劉忠玉，張金利，劉培佳，舒衡生

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

脛骨平臺(tái)骨折是下肢常見骨折，約占全身骨折的1%［1］。脛骨平臺(tái)骨折作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常伴有關(guān)節(jié)面塌陷、半月板、交叉韌帶和側(cè)副韌帶等損傷，如果治療不當(dāng)，容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙、膝關(guān)節(jié)畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，其治療具有一定挑戰(zhàn)性［2］。脛骨平臺(tái)骨折多見于受到高能量損傷的年輕人。隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)，老齡人口不斷增加，老年人脛骨平臺(tái)骨折數(shù)量也隨之增多。老年人常合并骨質(zhì)疏松癥，伴隨關(guān)節(jié)退行性變，同時(shí)老年人自身可能并存多種內(nèi)科疾病，老年人脛骨平臺(tái)骨折后其治療更為棘手。本文對(duì)老年脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)病特點(diǎn)和治療方法進(jìn)行綜述。

1 老年脛骨平臺(tái)骨折發(fā)病特點(diǎn)

脛骨近端松質(zhì)骨的質(zhì)量和分布與年齡密切相關(guān)［3］。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，與人體其他部位類似，脛骨近端的骨密度和生物力學(xué)強(qiáng)度隨著年齡的增長而顯著降低：從60 歲開始，與59 歲或更小的供者相比，其骨密度和生物力學(xué)強(qiáng)度明顯降低［4］。由于骨質(zhì)量的改變會(huì)導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折發(fā)生率和骨折形態(tài)等不同，大多數(shù)研究均以60 歲以上為老年人脛骨平臺(tái)骨折的年齡分界線。另外，脛骨近端松質(zhì)骨的質(zhì)量和分布與性別也密切相關(guān)，60 歲后女性骨密度和骨強(qiáng)度明顯與同年齡段的男性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5］。

脛骨平臺(tái)骨折占老年患者所有骨折的8%［6］。多項(xiàng)研究也對(duì)脛骨平臺(tái)骨折發(fā)病的年齡分布進(jìn)行了研究。Liu 等［7］統(tǒng)計(jì)了274 例脛骨平臺(tái)骨折，年齡≥60歲老年人數(shù)為33 例，占12%。He 等［8］對(duì)連續(xù)327例脛骨平臺(tái)骨折研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥60 歲的患者占脛骨平臺(tái)患者的23.24%。大多數(shù)老年患者的年齡在60～70 歲之間。所有老年脛骨平臺(tái)骨折患者的平均年齡為66.4 歲，男性平均年齡65.5 歲，女性平均年齡67歲。在這些患者中，60.86%是女性，女性發(fā)病率更高，因此老年女性患者是脛骨平臺(tái)骨折的高危人群。327 例老年患者中，277 例為單次損傷，37 例（11.31%）合并有其他損傷，其中股骨干骨折10例，上肢骨折9 例。

2 損傷機(jī)制

大多數(shù)老年脛骨平臺(tái)具有骨脆性和軟組織不穩(wěn)定的特點(diǎn)，因此，老年脛骨平臺(tái)骨折通常是由低能量創(chuàng)傷所致［9，10］。然而，由于生活質(zhì)量的提高，近年來高能量創(chuàng)傷（交通事故、運(yùn)動(dòng)傷和工傷）的發(fā)生率越來越高［11］。不同地區(qū)和人群的損傷機(jī)制可能不同。在老年人脛骨平臺(tái)致傷原因中，交通事故傷害占比最高［12］。He 等［8］報(bào)道57.19%的脛骨平臺(tái)骨折是由交通事故引起的，交通傷害占老年人脛骨平臺(tái)骨折約40%（11/33）。其次是高處墜落和摔倒。其中電動(dòng)自行車事故發(fā)生率最高，電動(dòng)自行車是導(dǎo)致老年人脛骨平臺(tái)骨折重要的危害因素［13，14］。

3 老年脛骨平臺(tái)骨折損傷特征

脛骨平臺(tái)骨折分類常用AO 和Schatzker 分類方法，由于Schatzker 分類方法簡單，在臨床上最常用。Schatzker I 型、II 型和III 型是簡單骨折。與年輕人脛骨平臺(tái)骨折相同，外側(cè)髁最常受累，老年人膝關(guān)節(jié)受到外翻或軸向暴力導(dǎo)致以劈裂壓縮骨折最為常見［15］。由于老年骨質(zhì)量下降，輕微的跌倒即可造成骨折。開放骨折少見但軟組織損傷可能很重。即便沒有外力，也可發(fā)生隱匿性骨折［16］，在臨床診療中要避免誤診及漏診。在女性老年患者的低能量損傷導(dǎo)致的Schatzker I 型、II 型和III 型骨折高于男性的老年患者，跟女性骨質(zhì)疏松更嚴(yán)重有一定關(guān)系［17］。

盡管大多數(shù)損傷是由低能量損傷所導(dǎo)致的，但Schatzker IV 型、V 型和VI 型骨折中伴有嚴(yán)重粉碎或骨筋膜室綜合征的比例很高。一項(xiàng)對(duì)33 例骨質(zhì)疏松性脛骨平臺(tái)骨折的回顧性研究顯示，Schaztker IV～VI型占39.4%，4 例（12.1%）患者發(fā)生了骨筋膜室綜合征［10］，這可能與骨質(zhì)疏松后髓腔增大、骨皮質(zhì)變薄有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)表明Schatzker 骨折分類不能預(yù)測(cè)老年患者的創(chuàng)傷能量或臨床結(jié)果。在年輕患者中，在高能量創(chuàng)傷的情況下，Schatzker 分級(jí)越高，骨折越嚴(yán)重，預(yù)后越差。由于老年人低能量損傷也常導(dǎo)致復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，老年脛骨平臺(tái)骨折的骨強(qiáng)度下降可能會(huì)降低Schatzker 分類的相關(guān)性［18］。

脛骨平臺(tái)合并韌帶或半月板損傷在老年患者中少見［19］。在老年脛骨平臺(tái)骨折中，骨質(zhì)疏松的骨組織吸收了創(chuàng)傷中大部分的機(jī)械能，導(dǎo)致韌帶或半月板損傷的程度要小得多［20］。另外，骨質(zhì)疏松性脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)前多合并骨關(guān)節(jié)炎，而且手術(shù)治療后，骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展迅速［21］。

4 治療方法

4.1 非手術(shù)治療

患有嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)病無法進(jìn)行外科治療的患者，以及受傷前活動(dòng)能力差或無活動(dòng)能力的患者，則不適合手術(shù)治療。此外，無明顯移位的脛骨平臺(tái)骨折也可以選擇非手術(shù)治療。Frattini［22］報(bào)道保守治療取得了良好的療效，但適應(yīng)證僅限于輕度移位骨折、中度脛骨平臺(tái)凹陷（<3 mm）和其他治療禁忌的患者，即無膝關(guān)節(jié)功能需求和受傷前有嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎。非手術(shù)治療方式包括使用鉸鏈?zhǔn)街Ь弑Ｗo(hù)，早期加強(qiáng)股四頭肌等長運(yùn)動(dòng)，然后從被動(dòng)到輔助主動(dòng)再到主動(dòng)功能練習(xí)。對(duì)于依從性差的患者，給予膝關(guān)節(jié)輕度屈曲位石膏固定。完全負(fù)重可在傷后8 至12 周開始。

4.2 手術(shù)治療

4.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

老年人往往合并內(nèi)科基礎(chǔ)病，患者入院后詳細(xì)檢查并控制內(nèi)科疾病，評(píng)估心、肺等器官功能。術(shù)前檢查患者軟組織條件，特別是明確是否合并開放傷口或骨筋膜室綜合征。申請(qǐng)X 線和CT 檢查，評(píng)估骨折損傷情況，核磁檢查評(píng)估膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷。老年人通常骨質(zhì)疏松，骨密度檢查可以確定骨質(zhì)疏松程度并對(duì)治療方式進(jìn)行預(yù)判。雙能X 線法檢查骨密度為臨床常用方法，主要檢查部位為腰椎、髖部及橈骨遠(yuǎn)端1/3。其具有放射劑量低、方便快捷且檢查部位為常見骨折部位等特點(diǎn)，但不能區(qū)分皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨骨密度，也不能區(qū)分繼發(fā)性骨結(jié)構(gòu)和骨密度的變化［23］。定量CT（QCT）可以分別對(duì)皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨進(jìn)行容量估算，在預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)和治療后隨訪中有重要意義，但放射劑量較大。

4.2.2 外固定系統(tǒng)

外固定器可用于脛骨平臺(tái)骨折的臨時(shí)性固定，維持患側(cè)肢體的長度和穩(wěn)定，有助于肢體減輕腫脹，促進(jìn)軟組織損傷的恢復(fù)，也有助于檢查和評(píng)估皮膚水皰、傷口和皮膚皺紋情況。在軟組織損傷嚴(yán)重不能很好愈合、大面積污染、嚴(yán)重骨缺損、合并血管損傷時(shí)，外固定作為最終治療手段可提供行之有效的治療［24］。微創(chuàng)外固定器治療脛骨平臺(tái)骨折能夠減少軟組織并發(fā)癥，可以同時(shí)使用傳統(tǒng)外固定器、環(huán)形外固定或者兩者組合使用［25］。外固定支架能夠提供骨折多平面矯正的能力，允許早期膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)伴有韌帶損傷時(shí)可以選擇跨膝關(guān)節(jié)固定。但是外固定系統(tǒng)對(duì)于復(fù)位后的關(guān)節(jié)面的固定強(qiáng)度較差，特別是老年人合并骨質(zhì)疏松，所以臨床上很少采用外固定器治療老年性脛骨平臺(tái)骨折。

4.2.3 內(nèi)固定治療

切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是治療脛骨平臺(tái)骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但是老年人脛骨平臺(tái)骨折鋼板固定術(shù)后復(fù)位丟失是常見的問題［26］。Ali 等［27］報(bào)道60 歲以上患者脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療內(nèi)固定失敗率高達(dá)79%。其原因是骨密度及骨質(zhì)量均下降，內(nèi)固定把持力差，對(duì)抗軸向負(fù)載強(qiáng)度不足，而且老年患者術(shù)后活動(dòng)時(shí)對(duì)肢體的保護(hù)能力較差。脛骨平臺(tái)部位本身就有大量松質(zhì)骨，當(dāng)合并骨質(zhì)疏松時(shí)，局部常形成壓縮塌陷或粉碎，骨質(zhì)缺損程度較高。但是研究報(bào)道臨床和放射學(xué)結(jié)果無明顯相關(guān)性，老年人能夠耐受部分移位的關(guān)節(jié)面［8，10］。所以，手術(shù)的主要目的是恢復(fù)下肢力線，而不僅僅是關(guān)節(jié)面復(fù)位。

大多數(shù)以前的報(bào)道均使用非鎖定鋼板或螺釘固定。而鎖定鋼板的出現(xiàn)為脛骨平臺(tái)骨折提供更好的固定，減少了復(fù)位失敗。Shimizu 等［10］使用鎖定鋼板固定老年骨質(zhì)疏松性脛骨平臺(tái)骨折，臨床和影像學(xué)優(yōu)良率分別為85.7%和81.0%。傳統(tǒng)鋼板對(duì)骨折的固定作用依靠鋼板與骨之間的摩擦力，而鎖定鋼板的螺釘擰入鋼板形成支架結(jié)構(gòu)，維持了骨折的復(fù)位；鋼板對(duì)骨不產(chǎn)生壓力，載荷通過螺釘和螺釘與鋼板的界面?zhèn)鲗?dǎo)，螺釘周圍骨結(jié)構(gòu)的預(yù)載荷非常?。?8］，這降低了鋼板固定時(shí)對(duì)骨質(zhì)量的要求，對(duì)骨質(zhì)疏松患者非常適用。

4.2.4 關(guān)節(jié)置換術(shù)

老年人常伴有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，已經(jīng)存在一定程度的膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等臨床癥狀，如果老年人脛骨平臺(tái)骨折后采取骨折切開復(fù)位鋼板固定，患者關(guān)節(jié)炎癥狀無法改善甚至?xí)又?。另外由于骨質(zhì)疏松內(nèi)固定失敗率高，而且患者內(nèi)固定后很長一段時(shí)間無法下地負(fù)重。一期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthro?plasty,TKA）可以避免這些挑戰(zhàn)，同時(shí)為患者提供術(shù)后早期完全負(fù)重的機(jī)會(huì)［29］。由于脛骨平臺(tái)骨折同時(shí)合并一定程度的軟組織損傷，采用TKA 手術(shù)時(shí)，確定手術(shù)時(shí)機(jī)尤其重要。目前對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，需要根據(jù)軟組織損傷情況和手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。

脛骨平臺(tái)骨折假體置換不同于一般的假體置換，術(shù)前準(zhǔn)備尤其重要，包括假體的選擇、截骨水平、骨缺損的處理、假體的固定以及必要的內(nèi)固定［30］。假體的選擇應(yīng)根據(jù)患者軟組織條件、膝關(guān)節(jié)周圍骨量及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性確定，可選擇后穩(wěn)定假體、高限制性假體及鉸鏈膝等假體，其中高限制性假體和鉸鏈假體居多，以提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。對(duì)于無法重建的脛骨近端，可考慮使用腫瘤假體。對(duì)于重度肥胖和（或）重度骨質(zhì)疏松的患者，為防止假體過早松動(dòng)，可增加延長桿以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及承重能力［31］。通常存在兩種類型的骨缺損，一種是大塊骨缺損，需要結(jié)構(gòu)性植骨；一種是凹陷性缺損，需要填充植骨。骨缺損的處理同TKA 翻修手術(shù)時(shí)的處理，依據(jù)手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣而定，可采用PMMA 骨水泥、多孔鉭金屬墊片及植骨方法解決［28］。對(duì)假體應(yīng)全骨水泥固定并采用Mor?gan-Jones 等［32］介紹的三區(qū)固定法，即骨骺、干骺端及骨干至少固定兩區(qū)。

TKA 治療骨質(zhì)疏松性脛骨平臺(tái)骨折效果還是令人滿意的。Vermeire 等［33］對(duì)12 例脛骨平臺(tái)骨折患者在傷后3 周內(nèi)接受初次TKA，最終膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為78 分，7 例患者獲得優(yōu)良結(jié)果。Malviya 等［34］報(bào)道了1 組脛骨平臺(tái)或股骨遠(yuǎn)端骨折而接受初次TKA的老年患者，81%患者恢復(fù)了術(shù)前功能狀態(tài)。Haufe等［35］將他們的研究局限于脛骨平臺(tái)骨折患者，發(fā)現(xiàn)接受手術(shù)的患者的平均膝關(guān)節(jié)評(píng)分明顯改善。由于TKA 治療老年性脛骨平臺(tái)骨折病例數(shù)量少，隨訪時(shí)間短，而且仍有多種技術(shù)挑戰(zhàn)，尚需進(jìn)一步的觀察和研究。

5 小 結(jié)

隨著我國逐步步入老齡化社會(huì)，老年人脛骨平臺(tái)骨折患者的數(shù)量大量增加，提高老年人脛骨平臺(tái)骨折的認(rèn)識(shí)，有助于科學(xué)宣教，預(yù)防骨折的發(fā)生，而且能夠選擇合理的治療方案，以提高老年人脛骨平臺(tái)骨折的治療療效。另外，老年人脛骨平臺(tái)骨折的治療方案仍需要進(jìn)一步探索。