宋永嘉 鮑嘉敏 周龍云 崔學軍

脊髓型頸椎病(Cervical Spondylotic Myelopathy，CSM)是骨科臨床常見的退變性疾患，亦是導致脊髓功能障礙的常見原因之一。脊髓受損后導致肢體感覺、運動功能障礙是本病主要的臨床表現[1-2]，但臨床上也常見到脊髓壓迫嚴重，而臨床表現較輕，甚或沒有的情況[3]；正常人隨年齡增長，頸椎退變、骨質增生、椎間盤膨出的數量、嚴重程度和節(jié)段數量均增加，其中5.3%出現脊髓壓迫，甚至核磁檢查時表現為高信號(2.3%)，但沒有表現出任何臨床癥狀和體征[4]?；诖伺R床困惑與問題，筆者引入“脊髓耐受性(Spinal Cord Tolerance，SCT)”這一近年來認識脊髓生理病理機制的新概念[5-6]，并以此展開論述，探討CSM的發(fā)病特點與治療現狀、及“脊髓耐受性”指導下的治療選擇，以期拓寬CSM的臨床診治思路。

1 脊髓型頸椎病的發(fā)病特點與治療現狀

1.1 發(fā)病特點

脊髓型頸椎病是由于突出的頸椎間盤、椎體骨贅等刺激和壓迫脊髓，造成局部缺血、缺氧、繼發(fā)性炎癥損傷等病理性損害，出現頸痛、手臂麻木、步態(tài)蹣跚，甚至二便失常等癥候群[7]。本病好發(fā)于中老年人，調查顯示，55歲以上人群CSM的發(fā)病率約為10%[8]。近年來，CSM發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病年齡呈現降低趨勢[9]，且CSM患者病程的長短對其預后有著重要的影響，在臨床診療中病程可作為評價預后效果的獨立指標。CSM發(fā)病過程中，突出髓核和椎體骨贅等對脊髓的壓迫，造成脊髓局部缺血、缺氧、繼發(fā)性炎癥損傷等病變是CSM的主要病理過程；且其發(fā)病機制復雜，涉及多個蛋白基因、多條信號通路的參與調控[2]。CSM造成的脊髓損傷(Spinal Cord Injury，SCI)是導致患者功能障礙，影響生活質量的主要原因，由于脊髓損傷導致的感覺運動、認知和精神的變化，使患者遭受巨大的身體和精神上的痛苦[10-11]，如何全面的認識、有效地保護急慢性損傷中脊髓、減輕和恢復受損脊髓的功能，是基礎與臨床研究面臨的重大科學問題。

1.2 治療現狀及爭議

CSM具有臨床癥狀重、致殘率和手術率高，預后不理想等特點；是傾向于惡化發(fā)展的漸進性疾病，多數患者發(fā)病后雖病情相對穩(wěn)定，但由于頸椎的活動、勞累等會對脊髓造成持續(xù)、動態(tài)的刺激[12]，所以此類患者隨著脊髓受損情況的加重，臨床癥狀也在不斷加重，根據患者病情所處的階段進行分階段治療，對疾病的預后具有積極的意義。目前關于CSM的治療方法甚多[13]，大體可分為保守治療、微創(chuàng)治療和開放手術治療。諸多的治療手段，既令臨床醫(yī)生深受鼓舞、也時常感到困惑，如何正確地應用以達到降低炎性刺激、緩解疼痛、增加脊髓血供、解除脊髓壓迫和改善脊髓傳導功能障礙、延緩病情進展的治療目標。CSM一經確診，在全面而系統地評估患者整體情況的基礎上，需要盡快選擇相應的治療方法，制定科學、合理、規(guī)范的治療方案，還需要正視如下幾個問題：

一是面對CSM癥狀、體征與影像學檢查不相符，不同個體間的臨床癥狀與分期、分型存在差異等問題，勢必給醫(yī)學決策、方法方案選擇帶來不同程度的困惑。

二是面對CSM是一種傾向于不斷惡化的疾病，僅少數長期處于良性穩(wěn)定狀態(tài)，大部分雖然在發(fā)病后短時間內神經功能障礙處于靜止狀態(tài)[14]，其發(fā)展結果將造成嚴重的脊髓損害。如何在病情分期的基礎上進行治療策略的選擇，是否一經確診，就選擇相應的手術治療？還是先行正規(guī)系統的保守治療？如何避免臨床抉擇的盲目性，做到能保守治療的切不可手術，能手術的切不可因保守治療而喪失最佳治療時機。

三是對于保守治療無效、病變呈漸進性加重的CSM患者，通過手術減輕脊髓壓迫、緩解肢體功能障礙的治療方法已達成共識，但是關于開放手術術式的選擇仍具有一定的爭議，是選擇前路手術入路，還是后路手術入路，現有的研究結論具有一定的局限性。另外，術后的脊髓神經功能的康復鍛煉，目前尚未達成統一共識。

四是目前中醫(yī)藥基于整體觀念和辨證論治理論體系，在CSM的防治及術后干預方面具有較多的治療手段，但也存在臨床樣本量少、缺乏有效評價體系等問題，如何通過大量的隨機對照試驗、有效的結局指標等有力數據去證實相關療法的有效性？

因此，從中西醫(yī)兩方面深入了解脊椎解剖結構的異常、脊髓的病理變化進程以及臨床分型，從基礎研究乃至實驗研究加以證實解析；對于科學掌控CSM的發(fā)生、發(fā)展的病理機制，做好精準診斷和選擇治療方案，以及預后判斷等都具有重要的指導意義。

2 “脊髓耐受性”概念的科學內涵

“耐受性”這一概念，并非無人提及，如脊髓嗎啡鎮(zhèn)痛耐受性[5]、脊髓缺血耐受性[6]等研究已獲得一定成果，但關于脊髓對受壓狀態(tài)下耐受性的研究涉及較少。近年來，SCI成為CSM研究的熱點，SCI可以分為繼發(fā)性SCI(組織缺血、炎癥反應、水腫、自由基損害、內皮素含量增高)和原發(fā)性SCI(脊髓的直接機械性損傷)[15]；缺血狀態(tài)與異常免疫反應是脊髓損傷的重要組成部分[16]。在骨傷科臨床CSM診療中常見現象及困惑是患者神經功能癥狀卻常常與脊髓受壓的程度并不相符，甚至脊髓受壓嚴重，但完全沒有臨床表現；脊髓受壓明顯但癥狀輕微甚或沒有。為探討其原因和發(fā)生機制，筆者提出“脊髓耐受性”為個體脊髓受壓狀態(tài)下是否出現脊髓功能紊亂的關鍵因素。

“脊髓耐受性”，即頸椎退變引起的椎間盤突出、椎體骨贅、韌帶鈣化等對脊髓產生靜態(tài)與動態(tài)的壓迫，導致局部缺血、缺氧，脊髓承受和適應這種受壓狀態(tài)及其所引發(fā)的一系列損害性因素、而不出現明顯功能障礙及臨床癥狀、體征的能力。即脊髓對壓迫的抵抗和適應能力對CSM的發(fā)生、進展以及預后轉歸有著重要影響。因此，針對CSM在臨床上出現頸脊髓損害的表現，應加強分析、形成良好的臨床思維：即在脊髓受壓過程中，若脊髓內部功能、代謝狀態(tài)良好，其抵抗、適應機械壓迫能力較強，則在一定壓迫范圍內，均能較好對脊髓功能進行代償調節(jié)；但若脊髓內在功能、代謝情況較差，其抵抗、適應能力較弱，則可承受的壓迫范圍較小，機械壓力的變化即可引起脊髓功能的紊亂，而出現神經功能缺失等一系列臨床癥狀與體征。

3 “脊髓耐受性”指導下的CSM的治療選擇

脊髓型頸椎病是最嚴重、最復雜、最危險的頸椎病分型，也是脊柱外科最為嚴重的疑難性疾病之一?！凹顾枘褪苄浴奔劝薈SM基本病程中微觀病理生理的變化，也包括了宏觀的患者臨床癥狀體征的改變，在很大程度上決定著CSM發(fā)病輕重的評估、治療方案的確定及預后轉歸的研判。因此，探索研究“脊髓耐受性”相關機制，進而闡明CSM的發(fā)生發(fā)展演變進程與防治規(guī)律，即是現代醫(yī)學防治CSM亟待解決的重大基礎研究課題與臨床研究命題。該概念亦帶有著鮮明的中醫(yī)學烙印，與“未病先防”、“已病早治”、“既病防變”、“瘥后防復”的理念相吻合，這對推動中西醫(yī)結合或融合發(fā)展意義深遠。

根據CSM的基礎研究所證實的患者發(fā)病階段、病程演變中與個體間存在“脊髓耐受性”這一生理病理特性，首先要借助不斷發(fā)展的核磁共振影像學技術初步掌握脊髓微結構及代謝情況[17]，再結合患者基線資料、癥狀、體征等臨床信息進行綜合評估。面對臨床表現與影像學檢查、臨床分期分型等不符的情況，要考慮不同個體之間“脊髓耐受性”的差異，這對臨床治療方案的選擇具有重要價值。

基于CSM在臨床診療中所呈現的多個問題與困惑，結合近年來階梯治療、精準治療等先進的治療理念[18]在臨床各科慢性疾患的防治中所彰顯的學術指導意義與臨床應用推廣價值，正以全新的視域為骨科臨床工作者拓寬臨床治療思路、指導臨床選擇治療方法、確定實施治療方案。對于影像學檢查明確，但無明顯癥狀、體征或臨床表現不突出的患者，說明脊髓耐受性較好、病情穩(wěn)定，要充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢與特色，整合各種療法，形成規(guī)范、完整的治療體系，在此基礎上密切觀察病情變化，不必過早介入手術治療；而對于臨床表現重，與影像學檢查不相符的患者，說明脊髓耐受性差，首選手術治療；如癥狀改善不明顯或病情呈漸進式發(fā)展，應針對不同患者進行個體化、科學化、系統化的全面分析[19]，盡早制定合理的手術方案進行有效減壓、恢復脊髓功能以及重建脊柱穩(wěn)定性。因此，在臨床中通過善于學習、勇于實踐，在CSM的診療中切實遵循由保守到手術不斷遞進的治療層次，倡導選擇遞進式、程序化、個性化、合理化、規(guī)范化的科學治療方案。根據賈連順等[20]提出的CSM臨床分型，在臨床工作中達成共識，遵循由低到高、逐級遞增的階梯治療模式[19]，具體選擇方案如下。

3.1 保守療法

保守療法主要適用于平穩(wěn)型、自限型、以及術后患者，包括中西醫(yī)藥物的內服與外用、針灸、推拿、牽引、針刀等多種理療的組合[21]。由于手術治療的最佳時機難以把握，且具有一定的風險，保守治療仍是目前最為常用的治療方式[22]，尤其中藥內服外用、牽引、手法、針灸、針刀等綜合治療手段在臨床癥狀的緩解、病情發(fā)展的延緩方面療效確切。近年來，隨著現代技術的革新，科研工作者對CSM的研究水平不斷提升，大量的證據表明中醫(yī)藥在CSM的治療中具有獨特的優(yōu)勢與特色[23]。也有學者研究發(fā)現，部分CSM患者經過保守治療后，癥狀有加重趨勢，還是得通過手術治療遏制病情進展[24]。

3.2 微創(chuàng)治療

微創(chuàng)手術是脊柱外科領域取得的重大突破，具有定位準、創(chuàng)傷小、痛苦少以及恢復快等優(yōu)勢，借助手術撐開系統及顯微鏡等輔助設備進行有效減壓，在CSM治療中應用日漸廣泛[25]。微創(chuàng)治療主要分為內鏡和顯微手術，包括射頻熱凝靶點治療、經皮激光椎間盤減壓術、顯微外科手術等[26-27]，但手術適應證較為嚴格，多用于頸椎間盤單間隙髓核中度突出的CSM患者，臨床應用具有一定的局限性。

3.3 開放手術

對于保守治療無效或微創(chuàng)治療無法進行有效減壓、恢復脊髓功能以及重建脊柱穩(wěn)定性，病情呈漸進性加重的CSM患者，多選擇開放手術治療，包括頸前路減壓手術、頸后路減壓手術、頸前后入路聯合減壓手術等[28]。不同的手術方法各有特點、且療效不一，各有其最佳適應證與針對性、也各有其獨特性、局限性與差異性，各有其技術技巧要領要求、也各有其醫(yī)者資質與患者依從性的客觀現實要求。

4 展望

目前對于CSM的認知仍具有挑戰(zhàn)性。從“脊髓耐受性”這一認識角度，深化認識CSM的病因病理、闡明發(fā)生發(fā)展機制及演變進程特點，重視對CSM的全面評估，為臨床診療拓寬思路，為患者制定科學合理的方法與方案，是尋求臨床最佳療效的前提和關鍵。全面把握階梯療法的科學內涵及臨床指導價值，積極弘揚推動階梯治療理念在CSM臨床中的應用，發(fā)揮中醫(yī)學整體觀念和辨證論治理論體系的特色優(yōu)勢，通過中西醫(yī)學互補互參，以期獲得更好療效。