張紅，馮英培

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

李偉莉，主任醫(yī)師，二級教授，安徽省名中醫(yī)，江淮名醫(yī)，享受國家政府津貼、安徽省政府津貼。40 年來一直致力于運用中醫(yī)思維、采用中醫(yī)藥方法治療婦科疾病，臨床經(jīng)驗豐富。女性在行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹痛、墜脹、腰酸或其他不適，程度較重影響生活和工作者稱為痛經(jīng)[1]。流行病學(xué)研究表明，痛經(jīng)的發(fā)病率為20%～90%[2]。我國女大學(xué)生痛經(jīng)比例顯著，約為55.2%，其中15.9%為癥狀嚴(yán)重者[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)是否有盆腔器質(zhì)性病變將痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)[4]。年輕未婚未育女性，多為原發(fā)性痛經(jīng)；中年女性多為繼發(fā)性痛經(jīng)，如繼發(fā)于子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病等。目前臨床治療常采用前列腺素合成酶抑制劑類藥物[5]，如布洛芬緩釋膠囊，其見效快、療效好，但其使用會造成肝腎功能損傷、胃腸道反應(yīng)和皮疹等不良反應(yīng)，且長期服用會產(chǎn)生耐藥性，無法達(dá)到滿意止痛效果。李偉莉教授在繼承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，提出以化瘀為主治療痛經(jīng)，尤其重視辨證論治，攻補(bǔ)兼施，并靈活將內(nèi)治法與外治法相結(jié)合，為治療該病提供了新的思路與方法。

審證求因

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，痛經(jīng)的記載最早見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者，土瓜根散主之”。其記錄了用土瓜根散治療因瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致的痛經(jīng)。《景岳全書》：“經(jīng)行腹痛，證有虛實。實者或因寒凝，或因血滯，或因氣滯；虛者有因血虛，有因氣虛?！薄吨T病源候論》：“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以致體虛，受風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈?！本C合古人觀點，李師認(rèn)為痛經(jīng)的病因病機(jī)有虛實兩端，虛證多因氣虛不足引起，實證多因感受寒凝血瘀、氣滯血瘀等[6]。李偉莉認(rèn)為，現(xiàn)代女性實證多，虛證少，臨證中由瘀致痛經(jīng)者居多，而肝郁氣滯、感受寒熱濕邪、脾腎氣虛等均可致瘀，究其病因多由：①現(xiàn)代女性工作生活壓力大，容易情志不暢，肝氣失于疏泄，肝郁氣滯，氣不能行血，日久成瘀，瘀阻胞宮沖任，不通則痛；②嗜食冰冷之品，甚至經(jīng)期也無節(jié)制；或經(jīng)期衣著過少感受寒邪，寒客沖任胞宮，血為寒凝，寒凝血瘀，瘀阻胞宮，不通則痛；③過食肥甘厚膩滋補(bǔ)之品，損傷脾胃，或房勞流產(chǎn)過度，損傷腎氣，氣虛無力行血，血行瘀滯，不通則痛。在臨證中，李偉莉尤其強(qiáng)調(diào)審證求因，認(rèn)為其為治病之基礎(chǔ)和根本。

辨證論治

臨證中痛經(jīng)的辨證當(dāng)首先依據(jù)疼痛的性質(zhì)、發(fā)生的時間（即經(jīng)前、經(jīng)期及經(jīng)后）、程度；結(jié)合月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)，局部或全身癥狀，以及舌苔脈象等綜合判斷。李偉莉通過臨床總結(jié)，將痛經(jīng)分為寒凝血瘀證、氣滯血瘀證、熱結(jié)血瘀型及氣虛血瘀證。

1 寒凝血瘀證

1.1 實寒證 癥見經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛，得熱痛減；月經(jīng)量少色黯，夾血塊，伴手足不溫、形寒肢冷；舌淡暗苔白，脈沉緊。《女科百問》云“或風(fēng)冷之氣，客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈，及手太陽手太陰之脈，故月水將下之際，血氣與風(fēng)冷相擊，所以經(jīng)欲行而腰痛”。故治以溫經(jīng)散寒，化瘀止痛。方用少腹逐瘀湯加減《醫(yī)林改錯》。藥物組成有：肉桂、小茴香、干姜、當(dāng)歸、川芎、白芍、五靈脂、蒲黃、烏藥、元胡。其中肉桂溫經(jīng)散寒，黨參甘溫，助肉桂通陽散寒；散寒止痛；當(dāng)歸、川芎、丹皮活血調(diào)經(jīng)；元胡索活血散瘀、行氣止痛；白芍、甘草緩急止痛。

1.2 虛寒證 癥見經(jīng)期或經(jīng)后小腹冷痛，喜溫喜按，得熱痛減；月經(jīng)量少、色黯淡；伴腰膝酸軟、小便清長；舌淡胖苔白潤，脈沉細(xì)。治以溫經(jīng)扶陽、暖宮止痛。方用經(jīng)方溫經(jīng)湯《金匱要略》。藥物組成有：吳茱萸、桂枝、人參、當(dāng)歸、川芎、白芍、干姜、半夏、麥冬、丹皮、阿膠、甘草。方中吳茱萸、桂枝溫經(jīng)散寒，通利血脈；當(dāng)歸、川芎活血祛瘀，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；丹皮活血散瘀；阿膠養(yǎng)血止血，滋陰潤燥；白芍味酸苦，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛；麥冬味甘苦，能養(yǎng)陰清熱。人參、甘草有益氣健脾、陽生陰長和氣旺血充的功效；半夏、生姜能通降胃氣，輔助其他藥物祛瘀調(diào)經(jīng)；甘草在方劑中起調(diào)和作用，為使藥。

2 氣郁血瘀證

證見經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛為主；月經(jīng)量少，行經(jīng)不暢，經(jīng)色紫暗夾血塊，塊下痛減；伴經(jīng)前胸脅乳房脹痛；舌質(zhì)紫暗有瘀點脈弦。《萬氏婦人科》“凡經(jīng)水將行，腰脹腹痛者，此氣滯血瘀實也，桃仁四物湯主之”。故治以理氣行滯，化瘀止痛。方選痛經(jīng)散（徐志華經(jīng)驗方）加減。藥用：當(dāng)歸、白芍、川芎、丹皮、香附、郁金、烏藥、元胡、紅花、莪術(shù)、川楝子、蒲黃。此方由桃仁四物湯化裁而來，方中歸芎為對藥活血調(diào)經(jīng)；丹皮、紅花活血化瘀止痛；玄胡為血中氣藥、行氣止痛；血得溫則行，烏藥性溫，行氣止痛；香附、郁金行氣解郁止痛，現(xiàn)代研究認(rèn)為，香附具有抑制子宮肌收縮的功效；白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；莪術(shù)破氣行血為主；川楝子味苦性寒，舒肝，反佐烏藥之溫。

3 熱結(jié)血瘀證

癥見經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛；經(jīng)量多、經(jīng)期長、色紅、質(zhì)稠；或伴低熱，平素帶下量多、質(zhì)稠色黃，小便黃；舌紅苔黃，脈滑?！陡登嘀髋啤吩啤皨D人有經(jīng)前腹痛數(shù)日，而后經(jīng)水行者，其經(jīng)來多是紫黑塊，人以為寒極而然也，誰知是熱極而火不化乎！”故治以清熱理氣，化瘀止痛。方用丹梔逍遙散加減。藥用：柴胡、當(dāng)歸、白芍、丹皮、梔子、香附、郁金、白術(shù)、茯苓、甘草等。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣條達(dá)，氣行則血行；當(dāng)歸補(bǔ)血又能行血，補(bǔ)中有動，行中有補(bǔ)，是血中之氣藥，亦是血中之圣藥；白芍養(yǎng)血柔肝；二藥常為對藥，皆入肝經(jīng)，養(yǎng)血柔肝。梔子解郁熱，行結(jié)氣；牡丹皮清血中之浮火；白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，為補(bǔ)氣健脾之要藥，三藥合用使脾氣運化有權(quán)，化氣生血；香附、郁金行氣活血止痛。

4 氣虛血瘀證

證見經(jīng)前或經(jīng)期小腹空痛，喜按，經(jīng)量少，經(jīng)色淡黯，腰痛，神疲肢倦，氣短乏力，或經(jīng)行腹瀉，舌淡暗，苔白潤。王肯堂曰：“經(jīng)水者，行氣血，通陰陽，以榮于身者也?；蛲馓澬l(wèi)氣之充養(yǎng)，內(nèi)乏榮血之灌溉，血氣不足，經(jīng)候欲行，身體先痛也”。故治宜益氣養(yǎng)血，化瘀止痛。方選經(jīng)驗方調(diào)經(jīng)八珍湯化裁。藥用：黨參、白術(shù)、茯苓、熟地、當(dāng)歸、川芎、白芍、丹參、丹皮、香附、茺蔚子、巴戟天、元胡索，八珍湯為益氣養(yǎng)血經(jīng)典方，氣行則血行，香附、元胡索行氣止痛，丹皮活血，茺蔚子、巴戟天補(bǔ)腎益氣。

用藥特色

1 注重補(bǔ)腎，補(bǔ)腎陽為主

腎為五臟之本，月經(jīng)周期的循環(huán)交替是腎中陰陽變化的體現(xiàn)，又腎虛為發(fā)病之根，故補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)為治療痛經(jīng)關(guān)鍵所在。臨證時，李偉莉在辨證化瘀的基礎(chǔ)上，亦將補(bǔ)腎貫穿治療始終，結(jié)合女性生理周期特點，經(jīng)前期為重陽轉(zhuǎn)陰的過渡期，若此時陽長難以至重，則胞宮溫煦失職、經(jīng)血下泄失暢，導(dǎo)致經(jīng)行腹痛的發(fā)生，故補(bǔ)腎中又以補(bǔ)腎陽為主。李偉莉通過靈活運用補(bǔ)腎法來促進(jìn)腎中陰陽氣血的順利轉(zhuǎn)化，為經(jīng)血暢泄提供基本條件。其常于主方中靈活加用山茱萸、淫羊藿、仙茅、鹿角霜、巴戟天、烏藥等溫腎助陽之品，一則補(bǔ)腎陽促進(jìn)重陽至陰的順利過渡，以治腎虛之本，再則取其溫通下利之用，促進(jìn)胞宮瘀滯經(jīng)血的暢通下行，以治瘀血之標(biāo)。

2 兼顧從心論治

心為君主之官，《女科經(jīng)綸》云：“婦人百病皆自心生”，《圣濟(jì)總錄》提出“室女月水來腹痛者，以天癸乍至，榮衛(wèi)未和，心神不寧”以致痛經(jīng)，《素問·評熱病論》云：“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中?！笨梢娡唇?jīng)出現(xiàn)與心的功能障礙有著密切的聯(lián)系。此外，心主神志，痛覺的產(chǎn)生是一種伴有強(qiáng)烈情緒反應(yīng)的復(fù)雜的心理變化，故心神在很大程度上影響其疼痛與否及程度輕重。若心神異常，則個體對疼痛的耐受程度和感知能力會隨之發(fā)生變化。鑒于此，李偉莉臨證施治時，在辨證的前提下，亦兼顧從心論治，臨證稍佐酸棗仁、柏子仁、合歡皮等養(yǎng)心安神之品以緩解疼痛。若出現(xiàn)心火盛，心煩、口渴、小變黃，則加淡竹葉、蓮子心、連翹之品以清心火；若出現(xiàn)失眠多夢等心火亢盛，心腎不交之象時，則加用遠(yuǎn)志、黃連、肉桂以交通水火；若疼痛劇烈伴有惡心、嘔吐，則稍加煅龍骨、煅牡蠣，取其收斂制酸之性，保護(hù)胃的受納，如此，收效甚佳。

3 服藥時機(jī)

李偉莉認(rèn)為，月經(jīng)前系經(jīng)血下注胞宮，胞宮之血海由虛而滿，加之素體瘀滯，胞宮氣血更加壅滯不暢，不通則痛。故痛經(jīng)的治療應(yīng)從經(jīng)前開始，用活血化瘀通經(jīng)之品，因勢利導(dǎo)，引血下行，使胞宮、胞脈氣血下行條暢，通即不痛，不用止痛之品而痛自止。故而于經(jīng)前3 天開始服藥，每個月經(jīng)周期服藥5-7 劑，連續(xù)治療3 個月以鞏固療效。

4 內(nèi)外合治

在臨床用藥時，李偉莉重視中醫(yī)外治法，臨證中，靈活運用穴位艾灸、耳穴貼壓、中藥外敷等方法，與湯藥并用，往往起到很好的效果。針對寒凝血瘀證患者，多采用穴位艾灸治療，取穴中極、子宮、三陰交、合谷穴。操作方法：患者仰臥位，充分暴露下腹部，用 75% 乙醇在取穴處常規(guī)消毒。常規(guī)針刺，將艾條燒旺，放入灸盒中，將灸盒置于下腹部針刺處，調(diào)節(jié)溫度高低，以溫?zé)崧誀C能耐受為宜，每次施灸 20 min，1 次/d，共5 次，于月經(jīng)來潮前3 天開始施灸。對其它證型的患者可選擇耳穴貼壓法，一般取內(nèi)分泌、子宮、內(nèi)生殖器、交感等穴，乙醇棉球消毒耳廓，王不留行籽貼于相應(yīng)穴位上，拇指和食指對耳穴按壓，力道由輕到重，患者產(chǎn)生酸脹感為度。每次貼于單側(cè)耳穴后按壓3 ～5 min，于月經(jīng)來潮前3 天開始耳穴貼壓治療，直至患者月經(jīng)結(jié)束后1 周停止。對繼發(fā)性痛經(jīng)中的子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎等疾病，還可將中醫(yī)藤包外敷下腹部，療效甚佳。

驗案舉隅

患者，劉某，女，22 歲，未婚無性生活史。初診日期：2018 年10 月 17 日。經(jīng)行腹痛6 年?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，13 歲初潮，3-5/28-30 天，痛經(jīng)（-）。6 年前無明顯誘因下出現(xiàn)經(jīng)行小腹疼痛，喜溫，飲熱后腹痛緩解，月經(jīng)量少色淡，LMP：2018 年9 月20 日，現(xiàn)經(jīng)期第一天，小腹冷痛，面色蒼白，冷汗淋漓，惡心，舌淡胖苔白潤，脈沉細(xì)，辨證屬寒凝血瘀（虛寒）證。治以溫經(jīng)扶陽、暖宮止痛。方用溫經(jīng)湯《金匱要略》加減。藥物組成有：吳茱萸6g、桂枝6g、黨參10g、當(dāng)歸10g、白芍10g、川芎6g、干姜3g、烏藥10g、元胡索10g、半夏9g、麥冬10g、丹皮10g、巴戟天10g、甘草6g。共7 劑，每日1 劑，水煎200 mL，分早晚服，經(jīng)前3 天開始服用，同時經(jīng)前一天取穴中極、子宮、三陰交、內(nèi)關(guān)穴進(jìn)行艾灸，一日一次，共5 次，痛經(jīng)基本消失。囑其經(jīng)前一周復(fù)診，共治療三個周期，后痛經(jīng)未再發(fā)作。對溫經(jīng)湯的現(xiàn)代研究表明，改方中各藥共同發(fā)揮拮抗血小板團(tuán)聚和抗炎作用，進(jìn)而下調(diào) PAF 水平，緩解患者痛經(jīng)癥狀；還可以上調(diào)β-內(nèi)啡肽濃度、有效提升機(jī)體免疫功能[7]。

體 會

痛經(jīng)是婦科常見疾病之一，臨床發(fā)病率高。疼痛嚴(yán)重者導(dǎo)致曠工、曠課，對患者的生活質(zhì)量和身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[8]，痛經(jīng)導(dǎo)致的女工缺勤率在 34%～ 50%[9]。目前原發(fā)性痛經(jīng)的治療多采用非甾體類抗炎藥、避孕藥、鈣通道阻滯劑、維生素等。但約 20% ～ 25%的 PD 患者非甾體類抗炎藥抵抗，并易發(fā)生胃腸道、內(nèi)分泌代謝異常和水鈉潴留等不良反應(yīng)[10-11]。楊光等[12]調(diào)查 60 例非甾體類抗炎藥致不良反應(yīng)，主要為消化不良及腹脹占 41. 67%。中醫(yī)經(jīng)典方劑，如溫經(jīng)湯[13]、氣滯痛經(jīng)湯[14]、少腹逐瘀湯[15]、活血化瘀行氣湯[16]等方藥臨證加減治療各證型的原發(fā)性痛經(jīng)，臨床療效效果顯著。龔文婧[17]以活血化瘀為原則，用活血內(nèi)異方治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)，結(jié)果表明活血內(nèi)異方可有效改善子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)程度，降低炎性因子釋放，減輕患者疼痛。另外針灸療法如 “三伏天灸”、“隔藥灸”、“藥泥灸”、“隔藥溫和灸”亦取得較好療效[18-21]。李偉莉認(rèn)為痛經(jīng)以血瘀為主要病機(jī)，主張在辨證論證的基礎(chǔ)上主要從瘀論治痛經(jīng)，以活血祛瘀為主，兼以補(bǔ)腎寧心、散寒除濕、疏肝理氣、清熱利濕，健脾益氣等；同時用藥兼顧氣血，方中大多有益氣養(yǎng)血之品，體現(xiàn)女子以血為用的生理特點；再者，李偉莉鮮用攻伐之品，尤其經(jīng)前慎用破血逐瘀之品，以免耗氣動血；另外從治未病的角度出發(fā)，未病先防，痛經(jīng)患者平素注意攝生，少食生冷之品，經(jīng)期注意防寒保暖。