林承宇 谷金玉 賈海光 李凱明 謝瑞 張清△

北美脊柱學(xué)會(huì)(North American Spine Society，NASS)2020年發(fā)布了新版腰痛循證醫(yī)學(xué)指南(以下簡(jiǎn)稱2020版指南)，旨在為醫(yī)生提供最新且有效的治療方案，提高臨床療效。筆者在充分研讀新版NASS指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床的實(shí)際情況，并與2007年美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Physicians，ACP)指南[1](以下簡(jiǎn)稱2007版指南)及2009年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)(American Pain Society，APS)指南[2](以下簡(jiǎn)稱2009版指南)進(jìn)行比較，對(duì)LBP的治療及研究進(jìn)展進(jìn)行評(píng)述，為臨床醫(yī)生和研究者提供建議。

1 概述

腰痛(Low Back Pain，LBP)，又稱腰背疼痛、下背痛、下腰痛等。LBP按持續(xù)時(shí)間分為急性(<6周)，亞急性(6～12周)和慢性(>12周)。急性LBP的治療目標(biāo)是緩解癥狀，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者會(huì)在4周內(nèi)改善。通常建議采用熱療、按摩、針刺等非藥物治療，尚無數(shù)據(jù)表明何種治療方法更具優(yōu)勢(shì)[3]。對(duì)于非藥物治療效果不佳的患者，建議使用NSAIDs。同時(shí)，建議急性LBP患者根據(jù)耐受情況盡可能進(jìn)行活動(dòng)并逐漸增加活動(dòng)量，不建議臥床休息，因?yàn)榕P床的患者恢復(fù)更加緩慢[4]。對(duì)于亞急性和慢性非特異性LBP患者，其主要治療目標(biāo)是改善患者的軀體功能、恢復(fù)正?；顒?dòng)、預(yù)防殘疾及維持工作能力。通常建議先進(jìn)行非藥物治療，措施包括運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)及多學(xué)科康復(fù)等。同時(shí)，在癥狀發(fā)作期可通過熱療、針刺等手段進(jìn)行輔助治療。

2 患者教育對(duì)治療LBP的積極意義

新版指南指出患者教育可改善治療依從性和結(jié)果，包括疼痛持續(xù)時(shí)間，疼痛強(qiáng)度，功能預(yù)后，焦慮，抑郁和重返工作狀態(tài)?；颊呓逃龑?duì)改善慢性LBP年輕患者(18～30歲)的疼痛、殘疾和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量比單純腰椎鍛煉更有益處(Ⅱ級(jí)證據(jù))；在治療亞急性LBP方面，在12個(gè)月的隨訪中，鍛煉聯(lián)合患者教育比單獨(dú)鍛煉略好(Ⅱ級(jí)證據(jù))。教育的內(nèi)容應(yīng)包括：病因、預(yù)后情況、輔助檢查的選擇，活動(dòng)和工作方面的建議以及隨訪時(shí)間等方面。

3 心理治療

2020版指南推薦將理療與針對(duì)恐懼的心理治療相結(jié)合，以改善6個(gè)月內(nèi)LBP患者的疼痛和功能(推薦等級(jí)為A)。運(yùn)動(dòng)恐懼可能會(huì)對(duì)LBP治療的結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響(Ⅱ級(jí)證據(jù))，減少恐懼的教育可以改善重返工作狀態(tài)。減少恐懼和增加輕度活動(dòng)可能有助于減少LBP患者的長(zhǎng)期功能障礙(Ⅱ級(jí)證據(jù))。

認(rèn)知行為療法(CBT)是一種心理治療取向的談話治療，通過改變患者的錯(cuò)誤認(rèn)知、去除導(dǎo)致不良情緒和行為的認(rèn)知根源，結(jié)合行為訓(xùn)練和技能學(xué)習(xí)，達(dá)到緩解病情、提高患者生活質(zhì)量的目的[5]。新版指南建議將CBT與物理療法相結(jié)合，以改善LBP患者12個(gè)月內(nèi)的疼痛程度(推薦等級(jí)為A)。同時(shí)，將CBT與物理療法相結(jié)合可改善LBP患者的功能結(jié)局(殘疾)(推薦等級(jí)為B)。2007版指南認(rèn)為CBT及其他綜合心理療法(包括教育、問題解決訓(xùn)練、應(yīng)對(duì)技巧、想象、放松、認(rèn)知疼痛控制和練習(xí))與對(duì)照組相比，疼痛強(qiáng)度有中度改善。

4 藥物治療

常用的治療藥物有：NSAIDs、對(duì)乙酰氨基酚、骨骼肌松弛藥、類固醇激素、曲馬多、阿片類藥物及抗抑郁藥等。指南認(rèn)為對(duì)藥物治療效果的評(píng)價(jià)，主要取決于其是否有效地減少疼痛的持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度，增加了治療的功能結(jié)果并提高了重返工作崗位率。三版指南均建議使用非選擇性NSAIDs治療LBP。研究表明[6-7]NSAIDs可緩解急性LBP患者的疼痛和功能障礙。新版指南對(duì)于藥物治療的建議有以下幾點(diǎn)變化。

1)不建議使用對(duì)乙酰氨基酚治療LBP

最新的RCT表明對(duì)乙酰氨基酚和安慰劑的療效無差異[8]，因此，2020版指南建議對(duì)乙酰氨基酚不作為急性LBP的首選藥物。2007版指南認(rèn)為對(duì)乙酰氨基酚對(duì)急性LBP有效，這是基于對(duì)乙酰氨基酚與其他鎮(zhèn)痛藥的試驗(yàn)得出的間接證據(jù)。

2)阿片類藥物的應(yīng)用應(yīng)更加謹(jǐn)慎

2020版指南指出雖然阿片類藥物可有效緩解中重度慢性LBP患者的疼痛，但是由于不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，建議謹(jǐn)慎用于治療LBP(推薦等級(jí)為B)，并限制在短時(shí)間內(nèi)使用。同時(shí)，在NSAIDs的基礎(chǔ)上加用阿片類藥物基本沒有益處。針對(duì)急性疼痛的短期阿片類治療極少導(dǎo)致成癮和濫用[9]，但慢性患者常出現(xiàn)這類問題，該人群中的阿片類藥物濫用率為30%～45%[10-11]。因此，僅在其他治療方法無效時(shí)推薦使用阿片類藥物。為降低藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)，建議短期使用(≤2周)，優(yōu)先選擇緩慢釋放的弱阿片類藥物，并采用規(guī)律給藥代替疼痛時(shí)給藥。2007版指南認(rèn)為相對(duì)于安慰劑，強(qiáng)阿片類藥物對(duì)慢性腰背痛患者的疼痛和功能障礙具有短期、小幅度的效果。

3)不建議使用抗抑郁藥治療LBP

新的研究表明，抗抑郁藥對(duì)LBP的療效與安慰劑相比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]，因此，2020版指南不建議將抗抑郁藥用于治療LBP(推薦等級(jí)為A)。2007版指南則認(rèn)為與安慰劑相比，度洛西汀對(duì)LBP患者的疼痛強(qiáng)度和功能有改善作用，建議將度洛西汀作為二線治療藥物。

4)不推薦使用全身性皮質(zhì)類固醇

2020版指南通過更強(qiáng)的治療證據(jù)明確口服或靜脈注射類固醇激素對(duì)LBP的治療無效(推薦等級(jí)為B)。2007版指南中僅有低質(zhì)量的證據(jù)表明與安慰劑相比，肌內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍對(duì)急性LBP患者的疼痛或功能沒有差異

5)推薦局部使用辣椒素

2020版指南認(rèn)為局部使用辣椒素是LBP短期(≤3個(gè)月)治療的有效方法(推薦等級(jí)為A)。同時(shí)，對(duì)LBP持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月的患者可能仍具有益處。

5 物理治療與康復(fù)

2020版指南在物理治療與康復(fù)方面的新進(jìn)展主要有以下幾點(diǎn)。

1)休息與活動(dòng)

既往的觀點(diǎn)認(rèn)為休息是治療LBP的措施之一，是緩解疼痛的有效手段。2020版指南則明確了活動(dòng)對(duì)LBP患者的積極作用：對(duì)于急性LBP，在基線時(shí)活動(dòng)更多并且保持活動(dòng)促進(jìn)康復(fù)的患者，比不運(yùn)動(dòng)或使用臥床休息的患者具有更好的功能結(jié)果。因此，對(duì)于急性LBP患者，建議在疼痛范圍內(nèi)保持活動(dòng)，而不是臥床休息(推薦等級(jí)為B)。2007版指南認(rèn)為運(yùn)動(dòng)療法與常規(guī)護(hù)理對(duì)急性或亞急性患者的疼痛或功能沒有區(qū)別。

2)新指南強(qiáng)調(diào)鍛煉的積極作用

2020版指南認(rèn)為有氧運(yùn)動(dòng)可改善非特異性LBP患者短期的疼痛、殘疾和心理健康(推薦等級(jí)為A)。LBP患者可以考慮加強(qiáng)鍛煉以促進(jìn)重返工作(推薦等級(jí)為C)。對(duì)于通過運(yùn)動(dòng)促進(jìn)康復(fù)的急性LBP患者，隨著時(shí)間的推移預(yù)計(jì)會(huì)比不運(yùn)動(dòng)或臥床休息的患者取得更好的功能結(jié)局。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，運(yùn)動(dòng)改善了亞急性和慢性LBP患者的疼痛和功能[13-14]。同時(shí)，新版指南建議所有亞急性和慢性LBP患者接受運(yùn)動(dòng)治療。定期參加中等強(qiáng)度休閑活動(dòng)的慢性LBP患者比較少參與體力活動(dòng)者疼痛更少且功能更好。此外，運(yùn)動(dòng)還具有心理方面的益處，可減輕壓力、焦慮和抑郁[15-16]。有些患者因擔(dān)心再次損傷背部而害怕運(yùn)動(dòng)，即出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)恐懼癥，他們可通過運(yùn)動(dòng)學(xué)會(huì)面對(duì)及克服恐懼[17]。2007版指南認(rèn)為與不運(yùn)動(dòng)或常規(guī)治療相比，運(yùn)動(dòng)對(duì)疼痛緩解和功能有輕微改善。

3)針刺得到新版指南的推薦

2020版指南建議在常規(guī)治療中增加針刺以改善慢性LBP患者的短期疼痛和功能(推薦等級(jí)為A)。針灸可以減輕疼痛并在治療后立即改善背部特定功能[18]。新版指南同時(shí)指出：與其他醫(yī)學(xué)/介入治療相比，以針灸為基礎(chǔ)的治療具有成本效益(推薦等級(jí)為B)。在全科醫(yī)療環(huán)境中，針灸可以改善臨床療效，并且在2 a內(nèi)具有成本效益。2007版指南認(rèn)為針刺可使疼痛強(qiáng)度略有降低，但對(duì)功能沒有明顯影響，與NSAIDs相比，針灸略微增加了整體改善的可能性。

4)按摩的長(zhǎng)期療效尚缺乏足夠的證據(jù)支持

2020版指南指出：從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，與單獨(dú)的鍛煉計(jì)劃相比，在鍛煉計(jì)劃中添加按摩沒有任何益處(推薦等級(jí)為B)。與標(biāo)準(zhǔn)的多模式物理療法相比，沒有足夠的證據(jù)確定穴位按摩的功效(推薦等級(jí)為Ⅰ)。2007版指南認(rèn)為：按摩對(duì)于亞急性LBP的短期(1周)疼痛和功能有中等程度的改善。

5)激光沒有取得更好的短期或中期益處

2020版指南認(rèn)為：與單獨(dú)運(yùn)動(dòng)相比，激光治療(低水平或高水平)沒有短期益處(推薦等級(jí)為B)；對(duì)于慢性LBP患者，激光皮膚刺激沒有比假激光治療取得更好的短期或中期益處(推薦等級(jí)為A)。2007版指南則認(rèn)為：低劑量激光治療聯(lián)合NSAIDs與假激光治療加NSAIDs相比，極大地降低了急性和亞急性LBP患者的疼痛，并適度改善了功能。

6)McKenzie療法

McKenzie療法(Mckenzie Diagnosis and Therapy，MDT)是2020版指南中推薦的治療方法，在2007版指南中并未提及。其核心是運(yùn)動(dòng)，包括用于評(píng)估負(fù)荷運(yùn)動(dòng)策略的維持姿勢(shì)和重復(fù)運(yùn)動(dòng)，還包括教育和姿勢(shì)訓(xùn)練[19]。新版指南認(rèn)為McKenzie療法是治療慢性LBP的一種選擇(推薦等級(jí)為C)。對(duì)于慢性LBP患者，McKenzie練習(xí)在減輕疼痛方面優(yōu)于安慰劑和其他康復(fù)干預(yù)措施[20]。

6 介入療法

2020版指南認(rèn)為：椎間盤內(nèi)電熱法纖維環(huán)成形術(shù)(Intradiscal Electrothermal Annuloplasty，IDETA)可在2 a內(nèi)改善LBP患者的疼痛和功能(推薦等級(jí)為B)。此外，新版指南推薦雙極射頻成形術(shù)(Biacuplasty)作為椎間盤源性LBP患者的一種選擇(推薦等級(jí)為C)，該療法在6個(gè)月時(shí)可產(chǎn)生臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的疼痛改善。指南還推薦使用熱射頻消融(Thermal Radiofrequency Ablation)治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變所引起的LBP，治療后疼痛緩解至少持續(xù)6個(gè)月(推薦等級(jí)為B)。2009版指南認(rèn)為IDETA與假IDETA療效的高質(zhì)量試驗(yàn)證據(jù)相互矛盾。

類固醇注射是臨床常用的治療手段之一，2009版及2020版指南均認(rèn)為沒有足夠的證據(jù)證明硬膜內(nèi)或硬膜外類固醇注射的有效性(推薦等級(jí)為Ⅰ)。但2020版指南指出椎間盤內(nèi)注射類固醇對(duì)有Modic改變的患者疼痛和功能有短期改善作用(推薦等級(jí)為B)，椎間盤內(nèi)注射類固醇可以緩解單級(jí)Modic改變和椎間盤造影陽性患者的疼痛(Ⅰ級(jí)證據(jù))。

7 手術(shù)治療

2020版指南指出：若患者有腰椎間盤突出伴神經(jīng)根病，但無嚴(yán)重或進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，目前沒有證據(jù)表明及早手術(shù)可改善結(jié)局。相比非手術(shù)治療，椎間盤切除術(shù)的短期隨訪結(jié)局更好，但二者在1～2 a后的結(jié)果相當(dāng)；進(jìn)行外科手術(shù)治療與僅采用醫(yī)學(xué)/介入治療相比，在減少疼痛、改善功能結(jié)果及提高返工率等方面的療效優(yōu)劣目前沒有定論。指南建議大部分存在非特異性腰痛所致慢性癥狀的患者不采用手術(shù)治療。2009版指南認(rèn)為：與非手術(shù)治療相比，標(biāo)準(zhǔn)開放性椎間盤切除術(shù)在3個(gè)月～4 a的療效有小到中度改善，接受初次手術(shù)的患者在疼痛和功能狀態(tài)方面均有中度改善。

8 總結(jié)

2020版指南系統(tǒng)地討論了多種療法對(duì)LBP干預(yù)效果的最新證據(jù)，并據(jù)此給出推薦意見?？傮w而言，新版指南優(yōu)先推薦非藥物干預(yù)策略，鼓勵(lì)患者在可耐受范圍內(nèi)保持活動(dòng)狀態(tài)；若必須使用藥物干預(yù)，則首選NSAIDs，不推薦對(duì)乙酰氨基酚。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，綜合考慮指南建議措施的可行性和適宜性，并基于自身專業(yè)判斷做出臨床決策，合理采納證據(jù)及相應(yīng)推薦意見。