衛(wèi)靜娟，馬靜，婁凡，明澄，張鐵松

(昆明市兒童醫(yī)院 云南省兒童醫(yī)學(xué)中心 耳鼻咽喉頭頸外科,云南 昆明 650228)

先天性后鼻孔閉鎖(congential choanal atresia,CCA)為兒童少見的鼻腔畸形，CCA最早在1775年由Roederer所描述，1829年Otto于尸檢中證實，1853年Emmert首次采用手術(shù)方法治療本病[1]。據(jù)調(diào)查，其發(fā)病率為1∶5 000～1∶7 000[2]。由于CCA發(fā)病人數(shù)少，目前相關(guān)研究不多，為了對該病有更深刻的認(rèn)識，本文就該病的歷史、現(xiàn)狀、最新進(jìn)展及發(fā)展趨勢等方面進(jìn)行闡述，以期對臨床工作能夠有所幫助。

1 CCA的病理與生理

胎兒第5周時，額鼻突部位的外胚層增生形成的鼻板中央凹陷成鼻窩，內(nèi)外側(cè)組織高隆，鼻窩后漸漸朝向下方形成鼻孔，若此胚胎時期中胚層受到局部因素則影響流動方向變化進(jìn)而影響正常后鼻孔形成。第6周末左右鼻窩向后擴(kuò)大融合為原始鼻腔，與口腔以一層薄的鼻頰膜相間隔，正常第7周時該膜破裂形成原始后鼻孔，而鼻頰膜未破裂也會形成閉鎖。第10周時隨著腭部的發(fā)育形成，鼻中隔亦向后生長，將鼻腔延長，最后腭突與鼻中隔相融合，原始鼻孔后遂與咽部相通，若此發(fā)育過程中咽頰膜上部未破裂，鼻中隔及腭突向內(nèi)生長與此膜相融合或是后鼻孔處梨骨、腭突或蝶骨體過度增長融合也可能會形成閉鎖。發(fā)育正常條件下此時原始口腔和鼻腔會被永久性分隔，原始后鼻孔后移才形成正常的永久性后鼻孔[3]。此外，神經(jīng)嵴細(xì)胞的錯誤遷移也會形成后鼻孔的閉鎖[4]。

CCA按閉鎖性質(zhì)可分為膜性閉鎖、骨性閉鎖和混合性閉鎖，其中混合性閉鎖者居多，約占70%[5]。正常時后鼻孔左右各一，被鼻中隔分隔，上由蝶骨體下部、外由蝶骨翼突內(nèi)側(cè)板、下由腭骨水平部后緣、內(nèi)由梨骨后緣構(gòu)成，上覆黏膜，而在后鼻孔閉鎖時就可觀察到梨骨、腭突或蝶骨體過度增長融合形成骨性閉鎖，而黏膜過度增生閉合則形成膜性閉鎖，二者都有增生則為混合性閉鎖。正常成人的后鼻孔呈橢圓形，高25 mm，寬12.5 mm，雙側(cè)后鼻孔經(jīng)鼻咽部交通[6]，而閉鎖者后鼻孔處與咽部相交處被明顯封閉。CCA有單側(cè)閉鎖和雙側(cè)閉鎖，Nemechek等[7]調(diào)查顯示CCA中以單側(cè)閉鎖著更常見，尤其是右側(cè)閉鎖較多，且認(rèn)為女性更多見。

2 病因假說

①Brenner等[8]通過一對雙胞胎均患有CCA，推測其病因可能與遺傳相關(guān)聯(lián)；②Kancherla等[9]通過流行病學(xué)調(diào)查提出，CCA可能與母體孕前攝取較多維生素B12、鋅、煙酸，而攝取較少蛋氨酸、維生素D，以及飲用較多的咖啡、接觸二手煙、孕早期服用甲狀腺藥物、接觸抗尿路感染的藥物有關(guān)；③Kwong[10]報道CCA可能與維生素A酸及硫代酰胺作用有關(guān)。以上病因相關(guān)假說都仍需大量臨床樣本驗證，是否存在其他相關(guān)因素，也有待進(jìn)一步研究。

3 臨床表現(xiàn)與診斷

3.1 臨床表現(xiàn)

雙側(cè)閉鎖者出生后即出現(xiàn)陣發(fā)性發(fā)紺，吮奶時呼吸困難，憋氣促使患兒張口啼哭，由于新生兒未完全學(xué)會經(jīng)口呼吸，故有窒息的危險?；純核蹦虝r不得不與張口呼吸交替進(jìn)行，同時鼻內(nèi)有涕不易擤出，常伴有鼻前庭炎。單側(cè)者癥狀相對較輕，患側(cè)鼻塞明顯，鼻腔內(nèi)常積有黏性分泌物，舒適感極差。由此可帶來一系列不良后果，由喂養(yǎng)困難造成的營養(yǎng)不良、長期鼻塞及經(jīng)口呼吸造成的頜面部畸形、睡眠紊亂、咽喉炎、影響生長發(fā)育和心肺功能等。有極少數(shù)單側(cè)閉鎖者因鼻塞、不能耐受一定量的體育活動時才發(fā)現(xiàn)。

一部分CCA患者還伴隨其他畸形，如腭弓高、面骨不對稱、懸雍垂裂、先天性虹膜缺損、雙耳垂、先天性耳前瘺管、多指畸形、扁平鼻、鼻翼軟骨裂及先天性心臟病等。

3.2 診斷方法

常用方法有前鼻鏡檢查、棉絮判斷鼻氣流，還可以經(jīng)鼻導(dǎo)管探測，亞甲藍(lán)滴鼻探測、碘油滴鼻造影X拍片，隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，鼻纖維內(nèi)鏡下就可直接觀察到閉鎖組織，螺旋CT還可以清楚顯示閉鎖組織的部位、性質(zhì)、厚度及毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，還可以鑒別排除其他鼻、鼻咽部并發(fā)畸形等。

4 治療原則與手術(shù)方法

4.1 治療原則

手術(shù)清除閉鎖組織，恢復(fù)鼻腔通氣是唯一的治療方法。

對于雙側(cè)CCA的新生兒，由于病情緊急，多數(shù)學(xué)者贊成宜早手術(shù)，也有學(xué)者認(rèn)為雙側(cè)CCA的新生兒應(yīng)先行簡易方法緊急處理，橡膠奶頭的頂端剪去放在患兒口內(nèi)后系帶固定于頭部，幫助患兒及早用口呼吸，待2歲后再行手術(shù)切除閉鎖組織。而單側(cè)CCA的患兒由于早期臨床癥狀不明顯，考慮其全身狀況、手術(shù)風(fēng)險及效果等因素，傾向于在可能的情況下將手術(shù)推遲到6個月大以后進(jìn)行[11]。

4.2 手術(shù)方法

4.2.1 手術(shù)路徑 傳統(tǒng)手術(shù)主要是經(jīng)鼻腔、經(jīng)硬腭、經(jīng)鼻中隔、經(jīng)上頜竇4種路徑。硬腭入路由于視野受限，不能充分暴露鼻咽部，手術(shù)出血多，損傷硬腭骨，影響面容發(fā)育，經(jīng)鼻中隔和經(jīng)上頜竇也因術(shù)中損傷較大，失血較多而較少使用，考慮到應(yīng)該盡量建立一個符合生理的經(jīng)鼻氣道，減少對鼻部結(jié)構(gòu)的生長發(fā)育造成遠(yuǎn)期的影響，再加上隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻腔入路完成后鼻孔手術(shù)已成為主流手術(shù)[12]。

4.2.2 鼻內(nèi)鏡下等離子射頻消融技術(shù)的應(yīng)用 鼻內(nèi)鏡下可以近距離、清晰地觀察手術(shù)區(qū)域，但也容易因出血、分泌物沾染使鏡頭模糊，反復(fù)擦拭也延長手術(shù)時間。而在術(shù)中使用電凝、激光等高溫止血技術(shù)常導(dǎo)致切緣的黏膜組織碳化、焦糊，影響術(shù)者對方向和位置的判斷，增加手術(shù)損傷。

隨著等離子射頻消融技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下利用低溫等離子刀結(jié)合骨鉆和切吸器進(jìn)行手術(shù)成為多數(shù)術(shù)者主要的選擇。低溫等離子射頻治療溫度低(40～70℃)，對周邊組織的熱損傷最小，在切割、消融的同時能有效止血，且刀頭前端具有吸引功能，還可間斷噴出氯化鈉注射液，在及時沖洗術(shù)野時，又能及時清除積血積液，從而獲得清潔、清晰的手術(shù)術(shù)野。

低溫等離子刀對于切除以膜性閉鎖為主的閉鎖板表現(xiàn)出很大優(yōu)勢，即采用等離子刀可切除膜性閉鎖或以膜性閉鎖為主的混合性閉鎖部分，而對于以骨性閉鎖為主或純骨性閉鎖的部分還可充分結(jié)合磨鉆和切吸器等切除閉鎖板來擴(kuò)大后鼻孔。張欣然等[13]在對2例混合性CCA患者嘗試使用低溫等離子手術(shù)治療后提出等離子射頻消融刀頭不僅集切割、消融、沖洗、止血、吸引等功能于一體，避免多種器械反復(fù)進(jìn)出鼻腔對鼻腔黏膜造成的損傷，降低術(shù)后鼻腔黏膜粘連的幾率，且無熱損傷，清晰的術(shù)野利于術(shù)者及時、正確的判斷位置及方向，術(shù)后創(chuàng)面迅速形成的白膜可明顯減少活動性出血，減輕患者痛苦。紀(jì)堯峰等[14]對4例雙側(cè)混合性CCA嬰幼兒患者成功實行低溫等離子微創(chuàng)治療后還提出在刀頭選擇方面，美國ArtroCare 7070#刀頭較8870#刀頭更細(xì)長，更適用于嬰幼兒的狹窄鼻腔，在治療嬰幼兒CCA方面表現(xiàn)出較好的功效。通過治療，嬰幼兒的喂養(yǎng)難度也變得較術(shù)前容易，各項生長發(fā)育指標(biāo)都有所改善。

4.2.3 可吸收藥物支架的使用 術(shù)后根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣或患者自身情況留置支架，以起到支撐、維持新后鼻孔大小的作用，傳統(tǒng)的支架類型有自制的氣管導(dǎo)管、硅膠管，也有學(xué)者嘗試柔軟的聚氯乙烯管[15]，但是不管何種類型都會產(chǎn)生狹窄、再閉鎖的情況，為此，學(xué)者們進(jìn)一步探究，嘗試應(yīng)用藥物支架，如糠酸莫米松藥物支架。這種藥物支架最早應(yīng)用于慢性鼻竇炎的手術(shù)中，主要用于防止功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(function endoscopic sinus surgery,FESS)術(shù)后粘連，保持鼻腔通暢，持續(xù)抑制炎癥。支架含652 μg糠酸莫米松，可以直接精準(zhǔn)地在病灶處釋放藥物，自膨式結(jié)構(gòu)在持續(xù)緩釋給藥30 d后完全降解，放入支架的前3～4 d每天可給藥50 μg，隨著患者的恢復(fù)，每天藥物的釋放量會維持在20 μg，極大降低了激素用量，把激素的副作用降到了最低。在國外學(xué)者的有關(guān)報道中藥物支架已應(yīng)用在少數(shù)病例中，病例包含骨性、膜性和混合性閉鎖的患兒，在經(jīng)過12個月的隨訪后發(fā)現(xiàn)該支架安全有效，無再狹窄[16]，但由于鼻用激素的用量對2歲以下嬰幼兒有限制，故其對于嬰幼兒的安全狀況及長期影響仍有待進(jìn)一步研究。

5 術(shù)后如何減少再閉鎖的探究

5.1 是否留置擴(kuò)張管的討論

目前在術(shù)后是否留置擴(kuò)張管及留置時間長短方面尚有爭議。國外有學(xué)者報道術(shù)后擴(kuò)張管的使用可造成局部感染、炎癥、壞死、甚至永久性的鼻中隔穿孔、畸形、潰瘍等[17]。然而，使用擴(kuò)張管也有其潛在優(yōu)勢，包括避免早期再狹窄、幫助黏膜瓣的愈合，以及預(yù)防術(shù)后水腫[18]。一些學(xué)者認(rèn)為術(shù)后放置擴(kuò)張管是減少后鼻孔再閉鎖的一個重要措施[10]，不少學(xué)者推薦術(shù)后放置擴(kuò)張管2周至2個月，以減少再閉鎖的發(fā)生率[19]，留置時間過長易誘發(fā)肉芽生長，導(dǎo)致再狹窄或閉鎖。近年來有文獻(xiàn)報道，未放置擴(kuò)張管療效也可[20]。在謝利生等[21]對46例患兒的研究中發(fā)現(xiàn)，放置擴(kuò)張管的肉芽增生率達(dá)到60%而遠(yuǎn)超過了未放置擴(kuò)張管的23.81%，其認(rèn)為可能是擴(kuò)張管刺激或壓迫周圍組織而發(fā)生了缺血性壞死。El-Anwar等[22]也在對25例患兒的研究中發(fā)現(xiàn)，不使用擴(kuò)張管再閉鎖率更低。Newman等[23]研究比較了42例兒童放置擴(kuò)張管與未放置后顯示療效在組間差異不顯著，故提出應(yīng)該根據(jù)疾病嚴(yán)重程度而決定是否使用支架。Eladl等[24]對112例嬰兒進(jìn)行回顧性分析研究后提出，不放置擴(kuò)張管成功率更高。Albdah等[25]在多項研究分析后建議，無并發(fā)癥的患兒可選擇擴(kuò)張管輔助治療，提出對于每個病例都應(yīng)該評估后選擇擴(kuò)張管的使用。

5.2 絲裂霉素是否可減少再閉鎖的討論

王晉超等(2016)報道使用低濃度局部涂抹絲裂霉素可減少肉芽增生，減少后鼻孔再閉鎖概率。絲裂霉素C具有抗腫瘤和抗增殖雙重作用，局部應(yīng)用絲裂霉素C在傷口愈合過程中能夠迅速顯著抑制成纖維細(xì)胞增殖，促進(jìn)成纖維細(xì)胞凋亡。但Newman等[23]通過15年的CCA患者的手術(shù)經(jīng)驗總結(jié)發(fā)現(xiàn)：后鼻孔再次閉鎖的幾率與是否使用絲裂霉素C關(guān)系不大，且絲裂霉素對兒童有心臟毒性、腎毒性、骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)等較多不良反應(yīng)。

5.3 閉鎖性質(zhì)是否影響再閉鎖的討論

在謝利生等[21]學(xué)者對46例(54側(cè))的CCA患者術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計中表明骨性閉鎖的患兒再閉鎖率(63.63%)遠(yuǎn)超過膜性閉鎖者，故其考慮再閉鎖率可能與閉鎖性質(zhì)有關(guān)，而患兒的年齡、性別等方面無明顯差別。是否與骨性閉鎖閉鎖板較厚及術(shù)后創(chuàng)面大等有關(guān)、是否還有其他影響因素仍有待進(jìn)一步探究。由于CCA仍屬于罕見病，患者數(shù)較少，故手術(shù)后的病例評估隨訪都缺乏嚴(yán)格的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，因而現(xiàn)有的推斷結(jié)論仍缺乏大樣本支持?，F(xiàn)對于增生的肉芽，一般采用低溫等離子消融法加以清除，通常是在發(fā)現(xiàn)肉芽后2～3個月待肉芽穩(wěn)定后再切除，這一處理措施對手術(shù)成功也至關(guān)重要。一般認(rèn)為，術(shù)后1年以內(nèi)是再發(fā)狹窄或閉鎖的高發(fā)時期，之后相對穩(wěn)定，因此術(shù)后隨訪不能少于1年[11,26]。

綜上所述，不管何種類型的CCA患兒應(yīng)根據(jù)全身狀況采用鼻內(nèi)鏡下結(jié)合等離子射頻消融術(shù)方式在適宜條件下盡早手術(shù)治療，如何能夠減少增生肉芽組織導(dǎo)致的再閉鎖仍是今后的一大研究熱點。藥物支架在減少肉芽組織增生方面初步表現(xiàn)出優(yōu)勢，但仍需大數(shù)據(jù)驗證其遠(yuǎn)期療效。此外，對于術(shù)后療效評定方面仍有所欠缺，現(xiàn)國內(nèi)外對于術(shù)后的效果評定為鼻咽纖維內(nèi)鏡可順利通過就認(rèn)為手術(shù)成功、效果滿意，仍缺乏對新后鼻孔孔徑大小的合理范圍內(nèi)的指標(biāo)，有望以后的研究能制定出相對固定統(tǒng)一、可量化的指標(biāo)來評定療效。