侯 巖 李寶華 趙東紅

腦底異常血管網(wǎng)病，又稱為煙霧?。╩oyamoya disease，MMD），是一種病因不明、以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈起始部慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)形成的一種腦血管疾病[1]。其主要危害是腦缺血和顱內(nèi)出血，兒童和成年人均以腦缺血為主，而顱內(nèi)出血多見于成年人[2]。顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)能有效改善MMD病人遠(yuǎn)期預(yù)后[3，4]，但術(shù)后并發(fā)癥復(fù)雜多樣，如不能及時(shí)有效處置，嚴(yán)重影響病人預(yù)后[5～9]。本文總結(jié)MMD病人顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)后常見并發(fā)癥護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)像 選取標(biāo)準(zhǔn)：CTA 和DSA 確診為MMD；CT灌注成像有明顯顱內(nèi)缺血表現(xiàn)；有過腦缺血或腦出血臨床表現(xiàn)，或有陳舊性腦梗死、微小出血灶及腦萎縮等腦實(shí)質(zhì)損害影像學(xué)證據(jù)；1個(gè)月內(nèi)無新發(fā)腦梗死、腦出血及頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作；手術(shù)方式包括直接血運(yùn)重建術(shù)（顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈分流術(shù)）、間接血運(yùn)重建術(shù)（顳淺動(dòng)脈貼敷術(shù)、骨膜貼敷術(shù)、顱骨多點(diǎn)鉆孔術(shù)）、聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)?；仡櫺苑治?013～2019 年行顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)治療的的827 例MMD的臨床資料，其中男387 例，女440 例；平均年齡（34.2±14.8）歲；采取直接血運(yùn)重建術(shù)323例，間接血運(yùn)重建術(shù)376例，聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)128例。

1.2 主要并發(fā)癥 切口感染及愈合不良11例（1.3%），癲癇21 例（2.5%），高灌注綜合征34 例（4.1%），腦梗死61例（7.4%），顱內(nèi)出血13例（1.6%）。

2 術(shù)后常見并發(fā)癥的護(hù)理

2.1 術(shù)后切口感染及愈合不良 每天監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)換藥，敷料滲液嚴(yán)重時(shí)及時(shí)更換，嚴(yán)格保持傷口包扎完好、清潔、干燥；囑病人嚴(yán)禁觸碰傷口，自覺傷口痛癢可用鹽水或酒精棉球擦拭緩解；保持病房溫度于合理水平，囑病人適量運(yùn)動(dòng)，減少出汗。一旦發(fā)現(xiàn)病人傷口有感染跡象（體溫升高、傷口紅腫、膿性分泌物等），及時(shí)通知醫(yī)生并采取合理措施，包括加強(qiáng)換藥、合理使用抗生素，如不能緩解，可采取清創(chuàng)手術(shù)[10，11]。本文術(shù)后發(fā)生切口感染及愈合不良共11 例，經(jīng)過上述處理均獲得痊愈。

2.2 術(shù)后癲癇 術(shù)后常規(guī)給予丙戊酸鈉緩釋片等抗癲癇藥物，以減少癲癇發(fā)生率。營造一個(gè)安靜寬敞、舒適的室內(nèi)環(huán)境，減少聲光刺激。密切觀察癲癇發(fā)作前兆。一旦癲癇發(fā)作，立即協(xié)助病人保持平臥狀態(tài)，使其頭偏向一側(cè)，松解病人衣領(lǐng)、腰帶。將牙墊置于一側(cè)口腔牙間，防止病人咬傷舌部。及時(shí)清除病人口腔、鼻腔、氣道分泌物，保持呼吸道通暢并給予吸氧。及時(shí)使用苯巴比妥、地西泮等藥物。專人守護(hù)，防止病人墜床，減少聲、光刺激。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人用藥后反應(yīng)及病情變化，注意神志反應(yīng)，癲癇發(fā)作終止情況。發(fā)作終止后，督促病人按時(shí)服用抗癲癇藥物，記錄癲癇情況。出院時(shí)做好病人及家屬的健康宣教，告知抗癲癇藥物的正確服用劑量，不得擅自變更抗癲癇藥物的用量及規(guī)律，在醫(yī)師指導(dǎo)下長期規(guī)律服用[12，13]。本文術(shù)后癲癇共21 例，經(jīng)上述處理均獲得良好控制。

2.3 腦高灌注綜合征 嚴(yán)格控制病人血壓是預(yù)防和治療腦高灌注綜合征的關(guān)鍵，收縮壓控制在140 mmHg 以下，可減少其發(fā)生率。術(shù)后嚴(yán)密關(guān)注病人病情，及早識(shí)別腦高灌注綜合征，一旦病人出現(xiàn)相關(guān)表現(xiàn)及時(shí)通知給醫(yī)生并配合管理病人血壓、調(diào)整輸液量，合理應(yīng)用藥物預(yù)防腦血管痙攣、改善腦缺血。本文術(shù)后發(fā)生腦高灌注綜合征共34 例，其中4 例轉(zhuǎn)化為腦出血，5例轉(zhuǎn)化為腦梗死，其余病人經(jīng)良好控制血壓、應(yīng)用抗血管痙攣等處理措施后均得到緩解。

2.4 術(shù)后腦梗死 術(shù)后密切觀察病人有無神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn)，如意識(shí)障礙、黑蒙、一側(cè)肢體麻木、無力或癱瘓、感覺障礙、失語或偏盲等。一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，減輕腦組織缺氧。靜脈給予尼莫地平等擴(kuò)血管藥物緩解腦血管痙攣，給予甘露醇加地塞米松脫水，靜脈輸入膠體溶液擴(kuò)充血容量，增加腦血流，改善腦循環(huán)。及時(shí)完善CT 或MRI 檢查，評(píng)估梗死情況。此外，還應(yīng)針對(duì)腦梗死引起的神經(jīng)功能缺失做好康復(fù)訓(xùn)練。本文術(shù)后發(fā)生腦梗死共61例，經(jīng)評(píng)估3例行去骨瓣減壓術(shù)，其中1例死亡。

2.5 術(shù)后顱內(nèi)出血 術(shù)前應(yīng)用抗凝藥尤其雙抗，會(huì)極大增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)至少保證停藥7 d。術(shù)后24 h 內(nèi)重點(diǎn)關(guān)注病人神志、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)的變化。一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)躁動(dòng)、興奮、嗜睡、譫妄、惡心嘔吐、劇烈頭痛、血壓升高、呼吸減慢、雙側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍或消失時(shí)，應(yīng)警惕顱內(nèi)出血。此時(shí)立即通知醫(yī)師并對(duì)癥處理，頭顱CT評(píng)估顱內(nèi)出血情況，隨時(shí)做好清血腫手術(shù)準(zhǔn)備。本文術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血13 例，經(jīng)評(píng)估2 例行急診清血腫術(shù)，無死亡病例。

3 討論

MMD 病因至今不明，可引起認(rèn)知功能障礙、癲癇、腦梗死及腦出血，嚴(yán)重影響病人生命健康。血運(yùn)重建術(shù)是目前治療MMD唯一有效的方法[1～3]，但手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多，術(shù)后常見并發(fā)癥有高灌注綜合征、腦梗死、腦出血等，嚴(yán)重者可引起病人死亡。良好的護(hù)理對(duì)病人的治療及康復(fù)起到重要作用，是預(yù)防和治療并發(fā)癥最重要的一環(huán)[9]。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，尤其注重控制血壓，有利于預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)，需積極采取有效的護(hù)理和治療措施，以阻斷病情惡化、加快病人康復(fù)進(jìn)程[8，14]?？茖W(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)后護(hù)理是提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥的重要保證，對(duì)病人的康復(fù)及預(yù)后意義巨大。