楊麗豐 苗 偉 劉 宇

顱前窩底中線腦膜瘤與重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)密切聯(lián)系，手術(shù)切除具有較大的挑戰(zhàn)性[1]。雙額入路通常用于大型腦膜瘤切除，但是術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。2017 年3 月～2018 年12 月小型擴(kuò)展雙額入路手術(shù)治療顱前窩底中線腦膜瘤41例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料41 例中，男26 例，女15 例；平均年齡（54.46±11.06）歲。嗅溝腦膜瘤23例，鞍結(jié)區(qū)腦膜瘤17 例，蝶骨嵴腦膜瘤1 例。嗅覺(jué)缺失/嗅覺(jué)減退13例，精神障礙13例，視力減退22例，頭痛15例，癲癇4例，偶然發(fā)現(xiàn)8例。腫瘤直徑（33.84±10.99）mm，伴鈣化12例，伴瘤周水腫14例。

1.2 手術(shù)方法 取仰臥位，冠狀頭皮切口位于發(fā)際后1 cm處，雙側(cè)延伸至顴弓上方3 cm處。分離至兩側(cè)眶上緣約1 cm，保留眶上神經(jīng)維管束。在中線部位上矢狀竇上設(shè)置兩個(gè)鉆孔，在眶孔兩側(cè)置約1 cm 的額外小孔。銑開(kāi)骨瓣3 cm×2 cm。切除雞冠，進(jìn)入額竇，磨除鼻竇后壁和鼻竇間隔。在眼眶上方約1 cm處雙側(cè)彎曲瓣?duì)钋虚_(kāi)硬腦膜，并用針向下固定。結(jié)扎和分離上矢狀竇，大腦鐮在最低限度處被切開(kāi)。

1.2.1 切除嗅溝腦膜瘤 切開(kāi)硬腦膜后，緩慢釋放腦脊液。對(duì)中小型腦膜瘤，可以從側(cè)面識(shí)別嗅束，并盡可能保留嗅束。首先在包膜內(nèi)部分切除腫瘤，暴露顱底，阻斷血供，擴(kuò)大內(nèi)部減壓，切除硬腦膜附著體，用纖維蛋白膠將顱骨周組織移植到硬腦膜缺損區(qū)。

1.2.2 切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 釋放腦脊液后，用自動(dòng)牽引器從前顱窩輕輕牽引額極，仔細(xì)切開(kāi)蛛網(wǎng)膜，分離小血管。嗅球暴露后，在蛛網(wǎng)膜平面內(nèi)切開(kāi)包裹嗅束的蛛網(wǎng)膜至嗅三角，盡可能不對(duì)嗅束進(jìn)行牽引，用生理鹽水間歇性浸濕嗅覺(jué)神經(jīng)束?？v裂池從基底側(cè)切開(kāi)，阻斷血供。通過(guò)蛛網(wǎng)膜界面，仔細(xì)剝離視神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)，應(yīng)盡量保存視神經(jīng)和交叉的血供。不進(jìn)行視神經(jīng)管開(kāi)放術(shù)和鞍結(jié)節(jié)鉆孔術(shù)。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)MRI評(píng)估腫瘤切除情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況Simpson 分級(jí)Ⅰ級(jí)切除24 例，Ⅱ級(jí)切除17 例。術(shù)后病理均為腦膜瘤，WHO 分級(jí)Ⅰ級(jí)38例，Ⅱ級(jí)3例。

2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪21～31 個(gè)月，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后發(fā)生嗅覺(jué)缺失或減退5 例，暫時(shí)性尿崩癥2 例，腦膜炎2例，癲癇發(fā)作1例。

3 討論

3.1 小型擴(kuò)展雙額入路的技術(shù)改進(jìn) 對(duì)顱前窩底中線腦膜瘤，雙側(cè)額骨切開(kāi)向下延伸至鼻下縫，可提供足夠大的視野，但手術(shù)創(chuàng)傷大。Patel等[3]報(bào)道的雙側(cè)額基底入路，切除眼眶骨條以增加基底暴露，不需要操作眶上神經(jīng)或眶內(nèi)或眶周分離。Safaee 等[4]報(bào)道的雙側(cè)額骨開(kāi)顱，保持截骨切開(kāi)線在眼眶外側(cè)，可減少眼眶腫脹和術(shù)后早期眼球共軛運(yùn)動(dòng)的機(jī)械性中斷。然而，對(duì)非良性腦膜瘤（WHO分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)），術(shù)后需放療，分離的眶骨瓣可發(fā)生放射線損傷或感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)額竇顱下入路和經(jīng)眉間入路可用于局限性開(kāi)顱手術(shù)[5]。但是這些手術(shù)都使用擺鋸進(jìn)行前額竇切除。而小型擴(kuò)展雙額小切口不受額竇的限制，手術(shù)適應(yīng)證可擴(kuò)展至鞍結(jié)節(jié)病變。

3.2 小型擴(kuò)展雙額入路的優(yōu)勢(shì) 小型擴(kuò)展雙額入路保留擴(kuò)展雙額入路的優(yōu)點(diǎn)[6，7]：額外基底暴露，減少腦回縮；直接進(jìn)入腫瘤位置；易于解剖學(xué)定位；盡早和直接接觸腫瘤的血管供應(yīng)，并及時(shí)控制；多軸分離；視神經(jīng)進(jìn)入管道入口處的內(nèi)層神經(jīng)清晰可見(jiàn)。此外，小型雙額入路只需有限的雙側(cè)切口，沒(méi)有顳部脂肪墊和肌肉的操作，也沒(méi)有眶部分離，減少腦組織回縮，避免切除額葉，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 小型擴(kuò)展雙額入路的缺點(diǎn) 缺點(diǎn)是：開(kāi)放額竇；切斷上矢狀竇；存在嗅神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)；關(guān)鍵神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)暴露延遲。為了減少術(shù)后并發(fā)癥，我們采取以下措施：小心地清除額竇粘液、顱骨化、消毒、封閉，盡量少用骨蠟，強(qiáng)調(diào)無(wú)菌環(huán)境；在盲孔處分離上矢狀竇，在切口上方保留皮質(zhì)橋靜脈；切除腫瘤時(shí)，盡可能不開(kāi)放腰部引流管，并在嗅池內(nèi)留下足夠腦脊液，以便于耳廓分離，有助于維持嗅束的解剖完整性和血管供應(yīng)；開(kāi)放基底縱裂腦池暴露腫瘤，減少額葉后方向的牽拉，阻止嗅神經(jīng)被拉出，嗅束間歇用生理鹽水浸潤(rùn)。本文未出現(xiàn)與額竇開(kāi)放相關(guān)的腦脊液漏，也沒(méi)有與上矢狀竇操作相關(guān)的腦水腫或靜脈梗死。

總之，小型擴(kuò)展雙額入路保留了擴(kuò)展雙額入路的優(yōu)點(diǎn)，能提供充分的手術(shù)視野，同時(shí)減少了手術(shù)并發(fā)癥，是切除顱前窩底中線腦膜瘤的有效方法。