楊麗豐 苗 偉 劉 宇
顱前窩底中線腦膜瘤與重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)密切聯(lián)系,手術(shù)切除具有較大的挑戰(zhàn)性[1]。雙額入路通常用于大型腦膜瘤切除,但是術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。2017 年3 月~2018 年12 月小型擴(kuò)展雙額入路手術(shù)治療顱前窩底中線腦膜瘤41例,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料41 例中,男26 例,女15 例;平均年齡(54.46±11.06)歲。嗅溝腦膜瘤23例,鞍結(jié)區(qū)腦膜瘤17 例,蝶骨嵴腦膜瘤1 例。嗅覺(jué)缺失/嗅覺(jué)減退13例,精神障礙13例,視力減退22例,頭痛15例,癲癇4例,偶然發(fā)現(xiàn)8例。腫瘤直徑(33.84±10.99)mm,伴鈣化12例,伴瘤周水腫14例。
1.2 手術(shù)方法 取仰臥位,冠狀頭皮切口位于發(fā)際后1 cm處,雙側(cè)延伸至顴弓上方3 cm處。分離至兩側(cè)眶上緣約1 cm,保留眶上神經(jīng)維管束。在中線部位上矢狀竇上設(shè)置兩個(gè)鉆孔,在眶孔兩側(cè)置約1 cm 的額外小孔。銑開(kāi)骨瓣3 cm×2 cm。切除雞冠,進(jìn)入額竇,磨除鼻竇后壁和鼻竇間隔。在眼眶上方約1 cm處雙側(cè)彎曲瓣?duì)钋虚_(kāi)硬腦膜,并用針向下固定。結(jié)扎和分離上矢狀竇,大腦鐮在最低限度處被切開(kāi)。
1.2.1 切除嗅溝腦膜瘤 切開(kāi)硬腦膜后,緩慢釋放腦脊液。對(duì)中小型腦膜瘤,可以從側(cè)面識(shí)別嗅束,并盡可能保留嗅束。首先在包膜內(nèi)部分切除腫瘤,暴露顱底,阻斷血供,擴(kuò)大內(nèi)部減壓,切除硬腦膜附著體,用纖維蛋白膠將顱骨周組織移植到硬腦膜缺損區(qū)。
1.2.2 切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 釋放腦脊液后,用自動(dòng)牽引器從前顱窩輕輕牽引額極,仔細(xì)切開(kāi)蛛網(wǎng)膜,分離小血管。嗅球暴露后,在蛛網(wǎng)膜平面內(nèi)切開(kāi)包裹嗅束的蛛網(wǎng)膜至嗅三角,盡可能不對(duì)嗅束進(jìn)行牽引,用生理鹽水間歇性浸濕嗅覺(jué)神經(jīng)束??v裂池從基底側(cè)切開(kāi),阻斷血供。通過(guò)蛛網(wǎng)膜界面,仔細(xì)剝離視神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng),應(yīng)盡量保存視神經(jīng)和交叉的血供。不進(jìn)行視神經(jīng)管開(kāi)放術(shù)和鞍結(jié)節(jié)鉆孔術(shù)。
1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)MRI評(píng)估腫瘤切除情況。
2.1 手術(shù)情況Simpson 分級(jí)Ⅰ級(jí)切除24 例,Ⅱ級(jí)切除17 例。術(shù)后病理均為腦膜瘤,WHO 分級(jí)Ⅰ級(jí)38例,Ⅱ級(jí)3例。
2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪21~31 個(gè)月,無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后發(fā)生嗅覺(jué)缺失或減退5 例,暫時(shí)性尿崩癥2 例,腦膜炎2例,癲癇發(fā)作1例。
3.1 小型擴(kuò)展雙額入路的技術(shù)改進(jìn) 對(duì)顱前窩底中線腦膜瘤,雙側(cè)額骨切開(kāi)向下延伸至鼻下縫,可提供足夠大的視野,但手術(shù)創(chuàng)傷大。Patel等[3]報(bào)道的雙側(cè)額基底入路,切除眼眶骨條以增加基底暴露,不需要操作眶上神經(jīng)或眶內(nèi)或眶周分離。Safaee 等[4]報(bào)道的雙側(cè)額骨開(kāi)顱,保持截骨切開(kāi)線在眼眶外側(cè),可減少眼眶腫脹和術(shù)后早期眼球共軛運(yùn)動(dòng)的機(jī)械性中斷。然而,對(duì)非良性腦膜瘤(WHO分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)),術(shù)后需放療,分離的眶骨瓣可發(fā)生放射線損傷或感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外,文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)額竇顱下入路和經(jīng)眉間入路可用于局限性開(kāi)顱手術(shù)[5]。但是這些手術(shù)都使用擺鋸進(jìn)行前額竇切除。而小型擴(kuò)展雙額小切口不受額竇的限制,手術(shù)適應(yīng)證可擴(kuò)展至鞍結(jié)節(jié)病變。
3.2 小型擴(kuò)展雙額入路的優(yōu)勢(shì) 小型擴(kuò)展雙額入路保留擴(kuò)展雙額入路的優(yōu)點(diǎn)[6,7]:額外基底暴露,減少腦回縮;直接進(jìn)入腫瘤位置;易于解剖學(xué)定位;盡早和直接接觸腫瘤的血管供應(yīng),并及時(shí)控制;多軸分離;視神經(jīng)進(jìn)入管道入口處的內(nèi)層神經(jīng)清晰可見(jiàn)。此外,小型雙額入路只需有限的雙側(cè)切口,沒(méi)有顳部脂肪墊和肌肉的操作,也沒(méi)有眶部分離,減少腦組織回縮,避免切除額葉,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
3.3 小型擴(kuò)展雙額入路的缺點(diǎn) 缺點(diǎn)是:開(kāi)放額竇;切斷上矢狀竇;存在嗅神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn);關(guān)鍵神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)暴露延遲。為了減少術(shù)后并發(fā)癥,我們采取以下措施:小心地清除額竇粘液、顱骨化、消毒、封閉,盡量少用骨蠟,強(qiáng)調(diào)無(wú)菌環(huán)境;在盲孔處分離上矢狀竇,在切口上方保留皮質(zhì)橋靜脈;切除腫瘤時(shí),盡可能不開(kāi)放腰部引流管,并在嗅池內(nèi)留下足夠腦脊液,以便于耳廓分離,有助于維持嗅束的解剖完整性和血管供應(yīng);開(kāi)放基底縱裂腦池暴露腫瘤,減少額葉后方向的牽拉,阻止嗅神經(jīng)被拉出,嗅束間歇用生理鹽水浸潤(rùn)。本文未出現(xiàn)與額竇開(kāi)放相關(guān)的腦脊液漏,也沒(méi)有與上矢狀竇操作相關(guān)的腦水腫或靜脈梗死。
總之,小型擴(kuò)展雙額入路保留了擴(kuò)展雙額入路的優(yōu)點(diǎn),能提供充分的手術(shù)視野,同時(shí)減少了手術(shù)并發(fā)癥,是切除顱前窩底中線腦膜瘤的有效方法。