時(shí)昀宏 綜述 張少?zèng)_ 審校

中山大學(xué)中山眼科中心 眼科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510060

自1991年Kelly和Wendel首次使用玻璃體手術(shù)治愈黃斑裂孔以來(lái)，采用手術(shù)治療黃斑裂孔已成為業(yè)內(nèi)共識(shí)。黃斑裂孔的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式包括玻璃體切割、內(nèi)界膜和前膜剝除、玻璃體腔填充和術(shù)后俯臥位[1]。盡管目前已報(bào)道通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式可使黃斑裂孔解剖閉合率達(dá)90%，視力提高2行以上者達(dá)70.0%[2]，但其在大直徑(>400 μm)、長(zhǎng)病程(>1年)、外傷性、繼發(fā)性、高度近視性，初次手術(shù)后未閉合等難治性黃斑裂孔中的療效大大降低[3]。難治性黃斑裂孔發(fā)病機(jī)制尚未明確，缺乏規(guī)范化治療方案，患者往往需要多次手術(shù)且裂孔的愈合狀態(tài)、視力改善效果不佳。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外圍繞難治性黃斑裂孔的治療開(kāi)展了大量研究，本文對(duì)相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行分析和總結(jié)，以期進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對(duì)難治性黃斑裂孔的認(rèn)知水平并為優(yōu)化和規(guī)范其治療方案提供參考。

1 擴(kuò)大內(nèi)界膜剝除術(shù)

20世紀(jì)90年代Morris等[4]首先提出了剝除視網(wǎng)膜內(nèi)界膜有助于治療牽拉性視網(wǎng)膜病變，隨后國(guó)外學(xué)者開(kāi)展大量了內(nèi)界膜剝除術(shù)治療黃斑裂孔的臨床研究。手術(shù)原理是解除內(nèi)界膜對(duì)黃斑裂孔切線方向的牽引，同時(shí)刺激Müller細(xì)胞增生并分泌膠原以促進(jìn)裂孔愈合。目前黃斑裂孔的術(shù)中最佳內(nèi)界膜剝除范圍暫未明確。常規(guī)內(nèi)界膜剝除術(shù)為環(huán)形撕除以黃斑為中心1～3個(gè)視盤(pán)直徑(papillary diameter，PD)范圍的內(nèi)界膜[5]。2008年，Al Sabti等[6]將剝膜范圍擴(kuò)大到上下血管弓以外2個(gè)PD大小以治療更大直徑黃斑裂孔，同時(shí)報(bào)道該術(shù)式成功閉合兩例大直徑黃斑裂孔(裂孔直徑分別為1 147 μm和773 μm)。一項(xiàng)大直徑特發(fā)性黃斑裂孔的前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)大內(nèi)界膜剝除組和標(biāo)準(zhǔn)范圍剝除組的最佳矯正視力、裂孔閉合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但擴(kuò)大剝除范圍有利于減少視力變形，減輕中心凹組織的不對(duì)稱伸長(zhǎng)[5]。另一項(xiàng)研究證明，擴(kuò)大內(nèi)界膜剝除術(shù)可有效治療高度近視性黃斑裂孔，68.0%(17/25)患者獲得視力提高，初次術(shù)后84.0%(21/25)患者黃斑裂孔解剖閉合[7]。

然而近期研究指出，大量外層視網(wǎng)膜直接面對(duì)玻璃體會(huì)造成Müller細(xì)胞的凋亡，針對(duì)大直徑以及高度近視性黃斑裂孔，這種情況尤為明顯。此外，內(nèi)界膜剝除術(shù)可能導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)和亞臨床功能的改變，包括黃斑中心凹鼻側(cè)和顳側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層、內(nèi)叢狀層變薄，周邊視野缺損，視網(wǎng)膜敏感度及視覺(jué)電生理改變，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)纖維層弓形腫脹等[8]。

近年來(lái)，術(shù)中OCT的應(yīng)用為內(nèi)界膜剝除術(shù)提供了縱深指導(dǎo)，使術(shù)者能夠及時(shí)調(diào)整剝膜深度，實(shí)時(shí)觀察評(píng)估手術(shù)操作引起的玻璃體視網(wǎng)膜交界面的形態(tài)變化，從而減少顯微損傷[9]。尤其是高度近視性黃斑裂孔，因高度近視眼內(nèi)界膜菲薄難以辨認(rèn)，與特發(fā)性黃斑裂孔手術(shù)相比，手術(shù)過(guò)程中醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)更大，術(shù)中應(yīng)用OCT的意義更大。

2 黃斑裂孔充填術(shù)

2.1 內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)

2010年，Michalewska等[10-11]首次報(bào)道了內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋技術(shù)(inverted internal limiting membrane flap technique)，目前已知的治療機(jī)制是內(nèi)界膜可以提供一些蛋白質(zhì)和Müller細(xì)胞碎片、產(chǎn)生神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和細(xì)胞生長(zhǎng)因子、誘導(dǎo)膠質(zhì)細(xì)胞增生，繼而為光感受器在中心凹附近的再生提供環(huán)境支持。此外內(nèi)界膜本身也作為組織增生的支架幫助恢復(fù)中心凹結(jié)構(gòu)。手術(shù)步驟為染色劑對(duì)內(nèi)界膜染色后，在黃斑裂孔周圍2個(gè)PD范圍圓形剝除內(nèi)界膜，剝除時(shí)留一小蒂與視網(wǎng)膜相連形成一個(gè)內(nèi)界膜瓣，并將其翻轉(zhuǎn)覆蓋于黃斑裂孔上，術(shù)中氣液交換，術(shù)后要求患者保持3～4 d面部朝下的體位。一項(xiàng)單臂實(shí)驗(yàn)的Meta分析檢索了截至2017年12月1日關(guān)于內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)治療大直徑黃斑裂孔(>400 μm)效果的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)后黃斑裂孔閉合率和視力改善率分別高達(dá)95%和75%[12]。

但內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)也有其自身限制，Michalewska等[10]描述了在氣液交換過(guò)程中，50只術(shù)眼中有7只眼發(fā)生了內(nèi)界膜瓣自發(fā)脫離。Imai等[13]觀察到術(shù)后患者視網(wǎng)膜色素上皮層萎縮擴(kuò)大，可能與此術(shù)式有關(guān)。如何改進(jìn)手術(shù)方式以固定翻轉(zhuǎn)的內(nèi)界膜瓣，達(dá)到確切填塞效果是未來(lái)研究的方向，而最大限度降低手術(shù)并發(fā)癥如視網(wǎng)膜色素上皮損傷的風(fēng)險(xiǎn)是該術(shù)式改進(jìn)的基礎(chǔ)。

2.2 內(nèi)界膜填塞術(shù)

2014年，Morizane等[14]提出了內(nèi)界膜填塞術(shù)(autologous internal limiting membrane transplantation)的概念，即游離一片完整的內(nèi)界膜并將其視網(wǎng)膜面向下填塞入孔中。內(nèi)界膜填塞術(shù)的治療機(jī)制類似于內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)，不同的是其解決了黃斑裂孔二次手術(shù)或曾接受過(guò)內(nèi)界膜剝除術(shù)的黃斑前膜、糖尿病性黃斑水腫、玻璃體黃斑牽拉綜合征等患者黃斑中心凹處缺失內(nèi)界膜的問(wèn)題。鮑寧等[15]對(duì)比了內(nèi)界膜填塞術(shù)及內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)治療32例難治性黃斑裂孔的術(shù)后效果，發(fā)現(xiàn)內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)組促進(jìn)外層視網(wǎng)膜恢復(fù)和黃斑結(jié)構(gòu)重塑的效果要優(yōu)于內(nèi)界膜填塞術(shù)組。然而，內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)組的手術(shù)用時(shí)更長(zhǎng)，也提示該術(shù)式的操作較復(fù)雜、手術(shù)難度更大。

目前內(nèi)界膜填塞術(shù)的臨床應(yīng)用存在一定限制，首先游離一片大小合適的植片較困難，植片在反復(fù)平鋪填塞時(shí)也可能對(duì)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞造成損傷，且植片難以固定，尤其術(shù)中行氣液交換時(shí)更易被擾動(dòng)。為解決游離植片不穩(wěn)定的問(wèn)題，一些術(shù)者在植片植入后，覆蓋少量低分子粘彈劑或自體血清于裂孔處[16]。

2.3 自體晶狀體囊膜填塞術(shù)

2016年，Chen和Yang[17]采用雙中心回顧性研究方法首次提出應(yīng)用自體晶狀體囊膜填塞術(shù)(autologous internal limiting membrane transplantation & lens capsular transplantation)，解決了初次平坦部玻璃體切除術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)后裂孔未閉患者無(wú)內(nèi)界膜植片可用的問(wèn)題。晶狀體囊膜的密度較內(nèi)界膜更高，使其更容易在視網(wǎng)膜表面固定。該技術(shù)的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是晶狀體囊膜組織獲取的可行性。因?yàn)樵诘诙问中g(shù)之前，大多數(shù)患者是人工晶狀體眼或患有白內(nèi)障。同樣的，該術(shù)式的應(yīng)用限制在于對(duì)人工晶體眼且已行后囊膜切開(kāi)術(shù)的患者，將無(wú)法獲得晶狀體囊膜。另外晶狀體囊片的缺點(diǎn)是其透明性，需被染色后才能被清楚地看到，而染色過(guò)程可能產(chǎn)生視網(wǎng)膜毒性。該手術(shù)未來(lái)的關(guān)注點(diǎn)是探索晶狀體上皮細(xì)胞增生的可能性及其對(duì)黃斑結(jié)構(gòu)的影響。

2.4 自體視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層移植術(shù)

2016年，Grewal等[18]首次報(bào)道了自體視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層移植術(shù)(autologous neurosensory retinal transplantation)，其手術(shù)原理可能是視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺(jué)游離瓣通過(guò)封閉裂孔，允許視網(wǎng)膜下液體被視網(wǎng)膜色素上皮泵逐漸去除，同時(shí)利用植片內(nèi)豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)加速其與周圍視網(wǎng)膜組織愈合。具體手術(shù)方法為選取周邊部視網(wǎng)膜，避開(kāi)視網(wǎng)膜血管，吲哚氰綠染色，勾勒出面積略大于裂孔0.5 PD的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層組織，垂直剪取該視網(wǎng)膜組織并移植到黃斑裂孔處，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮缺損處行激光光凝。2019年，美國(guó)眼科學(xué)會(huì)一項(xiàng)多中心回顧性研究分析了4個(gè)中心初次手術(shù)黃斑裂孔未閉的患者41例41眼，隨訪期>6個(gè)月(平均7.7個(gè)月)，研究自體視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層移植術(shù)對(duì)難治性巨大黃斑裂孔的結(jié)構(gòu)和功能效果；結(jié)果顯示87.8%(36/41)患眼裂孔完全閉合，末次隨訪時(shí)36.6%(15/41)眼出現(xiàn)視力提高≥0.3 logMAR[19]。

對(duì)于一些缺乏合適移植物的黃斑裂孔，移植自體視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層可實(shí)現(xiàn)裂孔切實(shí)填塞；尤其是高度近視性黃斑裂孔，因其常伴有后鞏膜葡萄腫、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮、內(nèi)界膜質(zhì)脆變薄和難以著色等問(wèn)題，增加了內(nèi)界膜移植或翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)應(yīng)用的難度，傳統(tǒng)手術(shù)方法將無(wú)從選擇，而自體視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層移植術(shù)的應(yīng)用提供了繼續(xù)治療的可能。但視錐、視桿和雙極細(xì)胞樹(shù)突之間能否重新連接以保證植片神經(jīng)組織的活性，仍需要進(jìn)行顯微細(xì)胞水平的生理分析[20]。

3 自體間充質(zhì)干細(xì)胞移植術(shù)

間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cells，MSCs)可以從多種人體組織(骨髓、牙髓、脂肪組織等)中分離出來(lái)，具有自我更新和無(wú)限分化的能力，理論上有分化為視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和光感受器細(xì)胞的可能[21]。體外研究表明MSCs具有神經(jīng)發(fā)生、細(xì)胞替代、減少凋亡以及調(diào)節(jié)炎癥和免疫反應(yīng)的作用，干細(xì)胞療法已成為治療視網(wǎng)膜退行性疾病的一種新的極有前景的候選方法，尤其對(duì)于難治性黃斑裂孔和預(yù)估術(shù)后視力較差患者的意義更大。間充質(zhì)干細(xì)胞外泌體(MSC-exosomes，MSC-Exos)是由MSCs分泌的40～100 nm的微囊，具有膽脂膜、大量蛋白質(zhì)和RNA，它們通過(guò)內(nèi)質(zhì)膜的內(nèi)芽形成多囊體，當(dāng)多囊體與質(zhì)膜融合時(shí)釋放。人們普遍認(rèn)為MSC-Exos是MSCs功能的重要介體，與MSCs移植相比，MSC-Exos移植可能是一種更可行的替代方案，因?yàn)槠浣档土嗽錾L(fēng)險(xiǎn)并且易于使用。

已有研究報(bào)道MSCs和MSC-Exos移植成功用于治療視網(wǎng)膜炎癥[22-24]、損傷[25]和變性[26]。2018年，Zhang等[27]對(duì)7例長(zhǎng)期或大直徑黃斑裂孔患者實(shí)施PPV+重硅油/氣體填充術(shù)+MSCs或MSC-Exos懸液玻璃體腔內(nèi)注射治療后，6例患者裂孔閉合，5例患者最佳矯正視力有提高。然而，其安全性及有效性仍有待長(zhǎng)期隨訪觀察和大樣本的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 玻璃體腔填充術(shù)

現(xiàn)有玻璃體腔內(nèi)填充物包括空氣(維持3～7 d)、SF6(維持2～4周)、C2F6(維持1個(gè)月)、C3F8(維持1個(gè)月)、硅油(維持3個(gè)月以上)和重硅油等。填充物通過(guò)與黃斑裂孔表面緊貼，“密封”裂孔，以阻止液體在愈合過(guò)程中再次進(jìn)入視網(wǎng)膜下。同時(shí)其接觸界面也為連接黃斑裂孔邊緣的膠質(zhì)細(xì)胞提供一個(gè)再生附著的模板[28]。

消毒空氣是最早用于眼內(nèi)填充的氣體，由于其維持時(shí)間短，不可作為長(zhǎng)效填充劑，往往只在術(shù)中氣液交換時(shí)短暫使用。目前，黃斑前膜手術(shù)國(guó)際常規(guī)使用惰性氣體填充。1998年，作為長(zhǎng)效玻璃體替代物的硅油首次用于黃斑裂孔的治療[29]，隨后不同論著均證實(shí)了硅油填充術(shù)治療黃斑裂孔的安全性和有效性[30-32]以及其治療難治性黃斑裂孔的優(yōu)勢(shì)[33]。Bor'i等[34]對(duì)26例外傷性黃斑裂孔研究發(fā)現(xiàn)，硅油和C3F8填充后裂孔閉合率分別達(dá)到90%(9/10)和94%(15/16)，術(shù)后硅油組及C3F8組的平均最佳矯正視力分別達(dá)到0.30±0.25和0.20±0.13(p<0.05)。關(guān)于并發(fā)癥，目前報(bào)道的如大泡性角膜病變、青光眼、眼內(nèi)炎、黃斑囊腫、黃斑血管重塑等[35-36]。近年隨著石油凈化技術(shù)和手術(shù)技巧的改進(jìn)，并發(fā)癥發(fā)生概率已逐漸降低。2017年，一項(xiàng)囊括12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析指出，硅油與其他填充物并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[37]。此外重硅油應(yīng)用于難治性黃斑裂孔時(shí)，也被認(rèn)為是安全、有效的[38]。Cillino等[38]對(duì)21例持續(xù)未閉黃斑裂孔患者進(jìn)行2次玻璃體手術(shù)，隨機(jī)注入C2F6(10人)或重硅油(Densiron 68；11人)，觀察C2F6組和重硅油組分別獲得30%(3/10)和82%(9/11)的裂孔閉合率(P=0.030)。

現(xiàn)有的玻璃體填充物均有填充失敗和發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此，研發(fā)理想、安全的玻璃體長(zhǎng)期替代物成為眼科極具挑戰(zhàn)的領(lǐng)域。新的長(zhǎng)效填充物，如交聯(lián)透明質(zhì)酸水凝膠和可折疊囊袋玻璃體仍處于早期實(shí)驗(yàn)階段。水凝膠具有良好的生物相容性和透明度，其主要優(yōu)點(diǎn)是模擬了天然玻璃體的理化特性，但其是否存在長(zhǎng)期毒性作用仍需要更多的研究來(lái)探索。理想的眼內(nèi)填充物本質(zhì)是能夠永久穩(wěn)定地保持原位、無(wú)長(zhǎng)期不良反應(yīng)。水凝膠以其高度生物相容性、良好的粘彈減震性，較好模仿了天然玻璃體，從而成為玻璃體長(zhǎng)期替代物的最有希望的候選者。

與黃斑裂孔中填塞非視網(wǎng)膜組織不同，臨床醫(yī)生希望看到裂孔最終能達(dá)到原位愈合的狀態(tài)。這需要手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，如笛針負(fù)壓吸引輔助裂孔閉合技術(shù)[39]、干細(xì)胞移植術(shù)以及對(duì)玻璃體腔填充技術(shù)的進(jìn)一步研究。

5 小結(jié)

難治性黃斑裂孔是臨床較為棘手的疾病，其術(shù)后裂孔閉合率低，視功能改善較差，且不同類型難治性黃斑裂孔的治療時(shí)機(jī)和治療方法目前也缺乏共識(shí)。針對(duì)難治性黃斑裂孔的所有手術(shù)，目的均為刺激裂孔內(nèi)的膠質(zhì)增生，而自體視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層移植術(shù)、干細(xì)胞或外泌體移植術(shù)、新型長(zhǎng)效內(nèi)填充物的應(yīng)用等都可能是未來(lái)較有前景的治療手段。依照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行更具有針對(duì)性的個(gè)體化治療是難治性黃斑裂孔玻璃體手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。但是目前的臨床研究多是單個(gè)中心或研究組的回顧性分析，缺乏多中心、多團(tuán)隊(duì)、足夠大樣本量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)以及前瞻性臨床研究。未來(lái)應(yīng)以精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向，開(kāi)展多中心、具有針對(duì)性和系統(tǒng)性的難治性黃斑裂孔臨床和基礎(chǔ)研究，進(jìn)一步提高研究質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

志謝感謝張婷對(duì)本綜述的指導(dǎo)與幫助