楊梅，劉剛，胡秀霞

藥物利用評價(DUE)可以對患者治療時給藥、發(fā)藥等過程進行評估，包括藥物選擇、劑量、給藥途徑等，并對患者療效、臨床指標等方面進行評估[1]。在1985年，默克公司生產(chǎn)了亞胺培南西司他丁，是第1代碳青霉烯藥物；自1992年起，我國也逐步引用，其具有強大的抑制細菌細胞壁合成的能力，對銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、脆弱擬桿菌等多種病原菌敏感性均較強?，F(xiàn)階段臨床保護性應用亞胺培南，延緩耐藥菌株合成與擴散，已經(jīng)成為臨床上的核心問題[2]。筆者對醫(yī)院2017年10月-2018年3月、2018年10月-2019年3月2個階段使用亞胺培南和美羅培南病例進行合理性的評價，修訂的標準，進一步規(guī)范臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)回顧性抽取2017年10月-2018年3月、2018年10月-2019年3月2個階段使用亞胺培南西司他丁和美羅培南病歷，共85例。其中2017年10月-2018年3月使用亞胺培南西司他丁32例，男20例，女12例；年齡29～87(69.6±16.0)歲；治療時間最短1～11 d。使用美羅培南13例，男8例，女5例；年齡59～92(79.4±11.1)歲；治療時間1～13 d。2018年10月-2019年3月使用亞胺培南西司他丁11例，男4例，女7例；年齡66～89(80.1±6.9)歲；治療時間1～8 d。美羅培南29例，男17例，女12例；年齡8～88(69.4±20.8)歲；治療時間1～22 d。2個階段使用亞胺培南43例，涉及疾病主要有肺部感染28例(65.1%)，膽道炎癥4例(9.3%)，心腦血管疾病7例(16.3%)，其他疾病4例(9.3%)。2個階段使用美羅培南42例，涉及的疾病主要有肺部感染24例(57.1%)，心腦血管疾病8例(19.0%)，膽道炎癥4例(9.5%)，其他疾病6例(14.3%)。

1.2 方法 早期亞胺培南DUE標準主要依據(jù)藥品說明書、《抗菌藥物臨床應用管理辦法2012版》、參考相關文獻等擬定。該評價體系主要包括評價指標、評價標準、評價依據(jù)和預期目標；分為4個一級指標和8個二級指標：4個一級指標包括：(1)管理指標標準；(2)用藥指針標準；(3)用法用量標準；(4)特殊人群標準；8個二級指標包括：會診醫(yī)師處方、細菌培養(yǎng)和藥敏結果、疾病診斷、病程記錄、給藥途徑及溶媒選擇、給藥劑量、滴注時間、腎功能不全；對照DUE標準的建立依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則2015》[3]和《國家抗微生物治療指南第二版》[4]及藥品說明書、參考相關文獻等擬定碳青霉烯類臨床應用評價體系。該評價體系主要包括評價指標、評價標準、評價依據(jù)和預期目標；分為7個一級指標和13個二級指標：7個一級指標包括：(1)管理指標標準；(2)用藥指針標準；(3)藥—藥聯(lián)用/相互作用標準；(4)病程標準；(5)用法標準；(6)用藥過程標準；(7)用藥結果標準；14個二級指標包括：會診醫(yī)師處方、細菌培養(yǎng)和藥敏結果、疾病診斷、聯(lián)合用藥指針、病程記錄、給藥途徑及溶媒選擇、給藥劑量、給藥間隔、特殊人群用藥、治療時間、藥物相互作用、配伍禁忌、藥品不良反應、臨床療效。

2 結 果

2.1 應用管理 亞胺培南與美羅培南均為碳青霉烯抗菌類藥物，在進行分級管理期間，屬于特殊使用級，具有高級專業(yè)技術資格的醫(yī)師可授予特殊使用級抗菌藥物處方權，在特殊情況下，醫(yī)師可越級使用24 h，并在24 h內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物手續(xù)。在85份病歷中，仍然有3例越級使用>24 h，符合率96.5%(預期100%)，說明個別醫(yī)師對相關的規(guī)章制度執(zhí)行力不夠，意識不強。

2.2 用藥指征 (1)微生物送檢率及藥敏：85例中，有82例進行了微生物送檢，送檢率達96.5%(預期80%)，符合規(guī)定，但是85例標本中，陽性結果有26例，陽性率為30.6%，遠低于文獻報道的53.1%和50.9%[5-6]，標本培養(yǎng)的陽性率較低，極有可能與臨床中采集標本的時間與其操作等相關。醫(yī)院應加強有關知識的教育與培訓，并促進微生物實驗室條件最大限度的改善，提升標本的陽性率，使得臨床科學地應用抗菌類藥物。(2)疾病診斷不適當：研究有2例患者為輕度感染使用亞胺培南，符合率97.6%(預期100%)，這也說明部分醫(yī)師還未掌握好亞胺培南的用藥指征，具有盲目性，極有可能引發(fā)不良事件[7]。

2.3 聯(lián)合用藥 聯(lián)合應用抗菌類藥物1例，符合率98.8%(預期90%)，為亞胺培南聯(lián)合甲硝唑治療，亞胺培南具有十分良好的抗厭氧菌作用，聯(lián)合用藥是多次用藥。近幾年，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥性逐步升高[8]。劉萍等[9]研究指出，持續(xù)應用亞胺培南、聯(lián)合用藥等都是引發(fā)銅綠假單胞菌生成金屬β-內(nèi)酰胺酶、耐藥菌株蔓延的獨立危險因素。

2.4 用藥過程 (1)病程記錄：使用亞胺培南和美羅培南85例中，均能在病程中記錄，符合率100.0%(預期100%)。(2)用法用量：85例中，給藥途徑均為靜脈給藥，溶媒選擇符合要求，滴注時間均按要求完成，控制在30～60 min。給藥劑量有1例不符合要求，符合率98.8%(預期100%)。(3)特殊人群用藥：由于多數(shù)患者入院時無法準確稱量體質量，只能通過估算體重來計算患者的肌酐清除率，因此在調整劑量時可能存在一定差異。(4)用藥療程：有55例(64.7%)使用療程在5～14 d范圍內(nèi)，療程超過15 d者1例(1.2%)；剩余29例(34.1%)均為療程不足5 d，其中有14例(16.4%)是患者癥狀好轉后及時降階梯進行治療，剩余15例(17.6%)為患者死亡或者家屬放棄治療。龐曉軍等[10]研究指出，在危重感染的前提下，延長亞胺培南滴注的時間，能夠讓患者獲益更多，參照蒙特卡羅模型進行計算，亞胺培南輸注的時間30 min～2 h，能夠延長藥物濃度大于最小抑制濃度(MIC)的時間(T)，對于MIC是4.0 mg/L的高病原菌感染，可以借助2.0 g負荷劑量的亞胺培南，在2 h中靜脈泵入，以提升治療效果。(5)藥物相互作用與配伍禁忌：85例均未發(fā)生藥物相互作用和配伍禁忌。

2.5 用藥結果 (1)藥品不良反應：85例中，不良反應的發(fā)生率為0。(2)臨床療效：醫(yī)療記錄顯示癥狀明顯改善70例，實驗室指標恢復正?；蚋纳泼黠@，有效率為82.3%(預期85%)，無法評價的15例(其中3例是使用3 d后死亡，12例是患者放棄治療，自動出院)。剔除無法評價的病例外，其他病例在使用后都能起到很好的治療效果。

3 討 論

通過開展碳青霉烯類DUE標準可發(fā)現(xiàn)臨床使用藥物過程中的存在問題，并可完善改進措施，本課題研究制定的碳青霉烯類DUE標準并進行實踐，實踐證明該標準具有較好的實用性和可操作性。臨床藥師在合理用藥評價中通過該標準嚴格掌握碳青霉烯類藥物的使用指針，并要求醫(yī)師詳細記錄和在病程中詳細分析。碳青霉烯類DUE標準是將每次評價結果用在用藥模式的改進上，通過對碳青霉烯類DUE標準的不斷完善，對臨床合理使用具有一定的促進作用。從調查結果來看，臨床療效、療程和用藥指針的符合率未達到預期目標值，其他指標均能達到預期目標值，其中臨床療效和療程數(shù)據(jù)還存在一些差異，待繼續(xù)完善。用建立的評價標準去檢驗后期的碳青霉烯類使用情況，均能達到較好的符合率。說明在醫(yī)院進行碳青霉烯類藥物專檔管理后，在用藥指針、用藥過程及用藥結果方面都有很大的改善。

醫(yī)院及相關部門要增強對抗菌類藥物進行分級管理，并對用藥的整個過程進行監(jiān)控，對效果進行評價管理，參照信息途徑對處方授權、反饋、干預等整個流程進行監(jiān)管，保障抗菌類藥物的標準且科學應用，減少各類耐藥菌的出現(xiàn)。

綜上所述，碳青霉烯藥物的使用有部分項目與預期值存在差距。通過碳青霉烯類DUE標準的建立，可清楚了解使用碳青霉烯類藥物過程中的不足，并對存在的問題進行干預。