李海濤，張桂蘭，萬旭東，李樹媛，李靜，杜君宏

20世紀(jì)80年代，WHO提出了藥學(xué)服務(wù)的概念，是指藥師運(yùn)用專業(yè)知識(shí)，給患者、家屬及其醫(yī)務(wù)工作者提供與藥物相關(guān)的服務(wù)，是以患者健康為中心展開的各項(xiàng)活動(dòng)和服務(wù)[1]，藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量直接影響醫(yī)療質(zhì)量[2]。藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容是結(jié)合患者的實(shí)際情況，選擇合適的藥品種類劑型，制定合理的用藥方案，保證用藥的合理性、安全性及有效性[3]，隨著我國(guó)醫(yī)療改革的不斷深入及人們對(duì)醫(yī)療需求的不斷提高，藥學(xué)服務(wù)正從“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變[4]。2017年7月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》[5]，文件指出藥學(xué)服務(wù)應(yīng)是醫(yī)院藥學(xué)的重要發(fā)展方向，藥學(xué)服務(wù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，對(duì)于保障患者用藥安全、提高藥物臨床效果具有重要意義。2018年11月國(guó)家中醫(yī)藥管理局和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》[6]，《意見》從5個(gè)方面提出14項(xiàng)要求，其中一項(xiàng)是“構(gòu)建上下貫通的藥學(xué)服務(wù)體系”，要求將藥學(xué)服務(wù)向基層下沉,延伸至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展[7]。

目前經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的大中型綜合醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作已經(jīng)廣泛開展，而偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于藥學(xué)資源配置不合理，專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量不足，缺醫(yī)少藥的狀況沒有完全改變，藥事管理現(xiàn)況與國(guó)家相關(guān)法規(guī)的要求尚有一定差距[8-9]，致使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)工作明顯滯后，多數(shù)仍以藥品調(diào)配發(fā)藥、采購供應(yīng)等為重點(diǎn)。筆者借助健康扶貧下基層的機(jī)會(huì)，調(diào)查走訪內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市喀喇沁旗的多家二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，就偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，探討開展藥學(xué)服務(wù)切實(shí)可行的道路和發(fā)展方向。

1 偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查

2020年8-9月，筆者就內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市喀喇沁旗的多家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行為期45 d的實(shí)地考察。共選取醫(yī)療機(jī)構(gòu)11家，其中二級(jí)醫(yī)院2家、一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7家，村衛(wèi)生室2家，隨機(jī)調(diào)查患者及家屬200例。統(tǒng)計(jì)情況顯示，藥房設(shè)置服務(wù)窗口4家(36.36%)，有專職在崗服務(wù)0家，有藥學(xué)服務(wù)咨詢記錄2家(18.18%)，有回訪答復(fù)咨詢內(nèi)容0家，有合理用藥軟件系統(tǒng)1家(9.09%)?；颊呒凹覍僦獣葬t(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥學(xué)服務(wù)工作46例(23.00%)，其中知曉藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容有“藥物咨詢”的排名占第1位(42例占21.00%),知曉“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)”的排名占第2位(34例占17.00%)，知曉“合理用藥處方點(diǎn)評(píng)”的排名占第3位(21例占10.50%)，知曉“藥師參與臨床治療”的排名最后(10例占5.00%)。結(jié)果提示，偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展藥學(xué)服務(wù)方面總體還存在不足，目前的現(xiàn)狀歸納主要有以下方面。

1.1 藥學(xué)服務(wù)形式單一 現(xiàn)階段我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的二三級(jí)醫(yī)院，藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容：(1)根據(jù)患者病情選擇藥品種類、劑型及個(gè)體化給藥方案；(2)使患者知曉可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，并進(jìn)行用藥安全教育；(3)對(duì)藥物的安全性、有效性進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)仍以調(diào)配發(fā)藥、采購供應(yīng)等為重點(diǎn)，極少數(shù)醫(yī)院開展簡(jiǎn)單的藥物咨詢，大多圍繞用法用量、注意事項(xiàng)等問題，未體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的真正內(nèi)涵。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師開展頻率最高的藥學(xué)服務(wù)是發(fā)藥、患者用藥咨詢、處方審核和藥品管理等，幾乎所有的藥師和醫(yī)師均認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要藥師提供藥學(xué)服務(wù),而且絕大多數(shù)醫(yī)師會(huì)對(duì)藥師的用藥建議予以不同程度的采納。

1.2 藥學(xué)服務(wù)專業(yè)技術(shù)欠缺 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才資源缺乏，臨床醫(yī)師大多是本科、專科畢業(yè)，副高以上職稱寥寥無幾，大部分醫(yī)院也未針對(duì)醫(yī)師進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化系統(tǒng)培訓(xùn),而藥學(xué)人員更是普遍存在學(xué)歷低的現(xiàn)象,本科畢業(yè)的藥學(xué)專業(yè)人員微乎其微，大多是?？?、高職畢業(yè)，專業(yè)素質(zhì)薄弱，為藥事管理增加了難度?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)人員編制緊缺，無編制人員流動(dòng)性大，藥師主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性不高，同時(shí)外出學(xué)習(xí)交流機(jī)會(huì)少，對(duì)新知識(shí)、新技術(shù)的應(yīng)用落后，致使藥學(xué)服務(wù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展緩慢，與大醫(yī)院相比明顯滯后。

1.3 藥學(xué)服務(wù)硬件條件差 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房條件簡(jiǎn)陋，設(shè)施設(shè)備陳舊，有的缺少冰箱，藥品貯存條件難以保證,在鄉(xiāng)村衛(wèi)生院藥房更不會(huì)配備藥庫、陰涼庫等，藥品質(zhì)量受到影響。同時(shí)藥學(xué)信息獲取及藥物咨詢等藥學(xué)服務(wù)操作中，需要用到軟件程序計(jì)算機(jī)，這些配置價(jià)格較高，且不會(huì)產(chǎn)生太多的經(jīng)濟(jì)回報(bào)，有些大型醫(yī)院尚不能夠完全普及，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更難以實(shí)行，因此許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)并不希望將大的花銷投資在此處，硬件設(shè)備難以滿足藥學(xué)服務(wù)的基本要求。

1.4 藥學(xué)服務(wù)重視度不夠 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在重視醫(yī)療而忽視用藥的現(xiàn)象，很多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為藥師的職能為醫(yī)院采購藥品與調(diào)配發(fā)藥，嚴(yán)重忽視了藥學(xué)服務(wù)這項(xiàng)重要工作。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥學(xué)服務(wù)不能直接帶來經(jīng)濟(jì)回報(bào)和社會(huì)效益，因此不愿投入過多的人力和物力，導(dǎo)致藥學(xué)服務(wù)處于走形式、應(yīng)付檢查的狀況。

1.5 藥物濫用情況普遍 在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在比較嚴(yán)重的藥物濫用現(xiàn)象，這些現(xiàn)象會(huì)嚴(yán)重威脅患者的安全，增加治療費(fèi)用，浪費(fèi)醫(yī)療資源。尤其是對(duì)抗生素、激素、注射液的濫用問題，不僅患者的用藥意識(shí)存在誤區(qū)，認(rèn)為抗生素激素是萬能的，來醫(yī)院就診必須輸液才能治愈，而且醫(yī)師對(duì)藥物的使用也存在盲目、不謹(jǐn)慎現(xiàn)象，致使臨床用藥不合理情況普遍，也容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。另外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大部分患者對(duì)疾病和藥物的認(rèn)識(shí)有限，用藥安全意識(shí)不足，長(zhǎng)期服用多種治療慢性病的中西醫(yī)藥物，這些藥物之間會(huì)存在相互作用，也容易產(chǎn)生重復(fù)用藥的現(xiàn)象。

1.6 患者服藥依從性差 偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)的患者普遍文化素質(zhì)不高，用藥知識(shí)缺乏，安全用藥意識(shí)薄弱，不易分辨假藥、劣藥、保健品的區(qū)別，并且對(duì)藥物不良反應(yīng)不慎了解，認(rèn)為藥物安全，無不良反應(yīng)，并且易受電視、報(bào)紙等不良藥品廣告的影響，存在隨意在私人診所和藥店自行買藥的現(xiàn)象，甚至盲目效仿鄰里街坊的用藥方案，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。另外，由于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策規(guī)定只有住院患者才能報(bào)銷部分就醫(yī)費(fèi)用，因此很多患者出院后不再繼續(xù)服用相關(guān)治療藥物，導(dǎo)致服藥依從性很低。

1.7 藥學(xué)服務(wù)缺乏法律保障 從整個(gè)醫(yī)藥體系看，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士管理?xiàng)l例》均已出臺(tái)多年，我國(guó)開展藥學(xué)服務(wù)工作將近二十年的時(shí)間，目前仍無針對(duì)藥師的管理法規(guī)，缺乏法律的支持和保護(hù)，藥師始終不能得到應(yīng)有的重視。我國(guó)自1994年實(shí)行執(zhí)業(yè)藥師資格制度至今，雖多次將藥師法列入立法計(jì)劃，但依舊是“暫行規(guī)定”當(dāng)?shù)馈?/p>

目前我國(guó)的藥師現(xiàn)狀比較復(fù)雜，對(duì)藥師管理實(shí)行“雙軌制”，兩類藥師隊(duì)伍在管理主體、資格準(zhǔn)入、職責(zé)權(quán)限、人員配備、繼續(xù)教育等方面存在區(qū)別，兩套系統(tǒng)未理清，增加了立法難度，也反應(yīng)整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)“重醫(yī)輕藥”的觀念。藥師的主要職責(zé)與法律地位責(zé)權(quán)不清，藥師只能處于從屬地位，對(duì)提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)水平意義不大。

2 偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展方向和改進(jìn)措施

合理用藥在全世界是一個(gè)重大問題，據(jù)WHO估計(jì)，在所有開出的藥物中，有一半以上調(diào)配或銷售不當(dāng)，而且有半數(shù)患者未正確用藥，因此過度用藥、用藥不足和錯(cuò)誤用藥，導(dǎo)致稀缺醫(yī)療資源的浪費(fèi)和危害。因此醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該高度重視患者用藥安全管理，運(yùn)用信息化手段優(yōu)化流程，實(shí)施藥品采購、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用全程管理，加大對(duì)抗菌藥物、抗腫瘤藥物、抗凝藥物、高警示藥物、毒麻精放等管理力度，積極開展用藥咨詢、用藥教育、用藥干預(yù)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥物合理使用監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)工作。同時(shí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也應(yīng)充分認(rèn)識(shí)藥學(xué)服務(wù)工作的重要性，應(yīng)在人力、物力、財(cái)力方面給予大力支持，藥學(xué)工作者也應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況和自身特點(diǎn)，開展合理用藥宣教、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、慢病管理等多項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)，發(fā)揮藥物最佳治療作用，減少不良反應(yīng)，縮短治療周期，提高用藥的依從性，保證用藥安全，從而使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)工作順利開展。

2.1 開展藥物咨詢服務(wù) 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房是開展藥學(xué)服務(wù)最重要的場(chǎng)所，應(yīng)充分利用好?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)參考大中型綜合醫(yī)院的模式，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診設(shè)立藥物咨詢窗口，配備主管藥師以上和必要的藥學(xué)軟件、電腦、電話等，對(duì)患者問詢的問題包括當(dāng)面咨詢和電話咨詢，進(jìn)行解答并記錄在冊(cè)，如果當(dāng)時(shí)不能立即回答，需要查閱資料文獻(xiàn)等內(nèi)容，事后回訪患者及時(shí)進(jìn)行解答。對(duì)于交通不發(fā)達(dá)的偏遠(yuǎn)患者，可以利用藥學(xué)熱線或微信公眾號(hào)朋友圈等工具，方便與農(nóng)村患者溝通咨詢。通過藥學(xué)咨詢，可以讓患者知曉淺顯的用藥知識(shí)，避免藥害事件，增加用藥依從性，充分發(fā)揮藥物治療效果。

2.2 開展形式多樣的合理用藥宣教 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以挑選業(yè)務(wù)水平高、科普知識(shí)豐富的藥學(xué)服務(wù)人員，定期走訪駐扎鄉(xiāng)村基層，采用通俗易懂的語言進(jìn)行不同形式的藥物講座，向偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)的鄉(xiāng)民宣傳醫(yī)學(xué)健康用藥知識(shí)，改變其對(duì)藥品廣告的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，合理選擇藥物，幫助患者看懂藥品說明書,幫助其辨別假劣藥物、清理過期藥等，使藥學(xué)服務(wù)滲透到每個(gè)環(huán)節(jié)。同時(shí)可以利用黨群工作室、村委會(huì)、鄉(xiāng)村衛(wèi)生室等人員密集場(chǎng)地，制作藥品宣傳櫥窗，為患者推薦療效確切、價(jià)格適中、不易發(fā)生不良反應(yīng)的常用非處方藥，也可定期開辟專病專欄介紹社區(qū)慢性病如高血壓、高血脂、糖尿病等病種，將疾病預(yù)防、推薦基本用藥種類等內(nèi)容廣泛宣傳。

大多數(shù)偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)的治療費(fèi)用和藥品價(jià)格已經(jīng)成為多數(shù)家庭的負(fù)擔(dān)，使許多患者的家庭背上沉重的心理壓力,而在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥學(xué)服務(wù)有利于合理配置醫(yī)療資源,藥師可以根據(jù)不同的藥品特性，選擇最具經(jīng)濟(jì)效益的用藥方案,從而在保證治療效果的同時(shí)達(dá)到降低價(jià)格的目的，從而更好地滿足貧困地區(qū)的看病需求。

2.3 開展處方點(diǎn)評(píng)審核 按照《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》，對(duì)醫(yī)師處方的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)處方不合理現(xiàn)象及時(shí)干預(yù)，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，確保患者用藥安全。尤其是針對(duì)突出的共性問題，抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、中成藥辨證、中藥注射劑、輔助用藥等，可以進(jìn)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)及審核。如多種抗生素聯(lián)用現(xiàn)象，中成藥存在腦血康、活血通脈等水蛭制劑重復(fù)使用現(xiàn)象，荊防顆粒、桑菊感冒等中醫(yī)辨證錯(cuò)誤甚至相反的情況。有條件的地區(qū)可以建立區(qū)域藥學(xué)信息平臺(tái)[10]，聯(lián)合大醫(yī)院進(jìn)行線上審方工作，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平，總結(jié)有共性的具體案例，提升基層藥師水平。

2.4 關(guān)注中藥不良反應(yīng) 藥品是把雙刃劍，療效與不良反應(yīng)并存，利弊相依，療效是人們追求的理想結(jié)果，而不良反應(yīng)是在與疾病搏斗過程中所要付出的代價(jià)。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)是藥學(xué)服務(wù)的重要工作，對(duì)出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告，用藥的安全性將有很大提高。但是目前很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床不重視藥物不良反應(yīng)，漏報(bào)率高，尤其是中藥不良反應(yīng)，應(yīng)該引起重視。

中醫(yī)的“七情”“十八反十九畏”“君、臣、佐、使”等配伍理論和中藥飲片炮制經(jīng)驗(yàn)均已經(jīng)減少了中藥不良反應(yīng)，偏遠(yuǎn)地區(qū)的基層大眾也逐漸認(rèn)識(shí)到“是藥三分毒”的思想，“純中藥五毒，沒有不良反應(yīng)”之類的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)開始被糾正，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道較多的引起肝損傷的常用中藥有何首烏、朱砂、蒼耳子、款冬花、千里光、石菖蒲、番瀉葉、苦參、虎杖、天花粉、防己、川楝子、土茯苓等，常用的中藥制劑有小柴胡片、千柏鼻炎片、牛黃解毒丸(片)、六神丸、雙黃連注射液、壯骨關(guān)節(jié)丸、克銀丸、魚腥草注射液、復(fù)方青黛丸、白蝕丸、穿琥寧注射液、葛根素注射液等，需要醫(yī)務(wù)工作者和患者引起重點(diǎn)關(guān)注，不濫用中藥，定期檢測(cè)肝腎功能、血常規(guī)，早發(fā)現(xiàn)、早治療。

2.5 關(guān)注中藥辨證使用 中藥及中成藥在臨床應(yīng)用時(shí)離不開中醫(yī)診療的基本原則——“整體觀念，辨證論治”，只有對(duì)患者疾病做出正確中醫(yī)辨證后，才能合理安全地使用該藥，并使其藥效得到完全發(fā)揮。有文獻(xiàn)報(bào)道，在臨床實(shí)踐中有超過70%的中成藥由西醫(yī)醫(yī)師開出，多數(shù)西醫(yī)醫(yī)師對(duì)中藥使用方法不清楚，西醫(yī)醫(yī)師診斷疾病，但忽視疾病證侯屬性，忽視了藥物的屬性，背離了辨證用藥原則。中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病強(qiáng)調(diào)診查機(jī)體的整體變化，即陰陽、氣血、臟腑的狀態(tài)，關(guān)注疾病的證候?qū)傩?，即寒、熱、虛、?shí)。通過辨證確定治則，根據(jù)寒者熱之，熱者寒之，虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之的原則選擇適宜藥物治療疾病，使人獲得整體好轉(zhuǎn)。對(duì)于沒有掌握中醫(yī)基本理論的西醫(yī)醫(yī)師而言，使用中藥應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，了解證候及證候的寒熱虛實(shí)概念，在此基礎(chǔ)上基本掌握中藥的寒、熱、溫、涼屬性，才能做到合理使用中成藥。

2.6 關(guān)注毒性中藥使用 《中華人民共和國(guó)藥典》2015年版中關(guān)于毒性中藥飲片共83種，其中有大毒中藥飲片10種，有毒中藥飲片42種，小毒中藥飲片31種，其中不乏臨床中經(jīng)常使用的品種，容易被忽視，例如全蝎、蜈蚣、水蛭、朱砂、川楝子、苦杏仁、蛇床子等，因此使用時(shí)需要按照中國(guó)藥典的規(guī)定嚴(yán)格遵循用量范圍，如有超量應(yīng)提醒醫(yī)師注意并簽字。同時(shí)與之相對(duì)應(yīng)的含有這些成分的中成藥在使用過程中，也應(yīng)不容忽視，例如常用的祛風(fēng)止痛膠囊、柏子養(yǎng)心丸、平肝舒絡(luò)丸、天王補(bǔ)心丸、牛黃解毒丸、牛黃清胃丸、通心絡(luò)膠囊、藿香正氣、麻仁潤(rùn)腸丸等，盡量避免同時(shí)使用。

2.7 減少多重用藥風(fēng)險(xiǎn) 針對(duì)基層某些服藥情況復(fù)雜的長(zhǎng)期慢性病患者，藥師可以建議醫(yī)師結(jié)合患者的治療目標(biāo)、身體狀況及個(gè)人醫(yī)院，減少或調(diào)整可能存在使用不當(dāng)?shù)闹委熕幬?，?yōu)化藥物治療方案，提高患者的生活質(zhì)量，減少多余的醫(yī)療開支，從而避免潛在的不適宜用藥。首先全面評(píng)估用藥史，獲取患者所有藥物的用藥清單，記錄每種藥物的適應(yīng)證，涵蓋所患疾病名稱、家族史、藥物療程等，識(shí)別可能存在的藥物不良反應(yīng)和依從性差的藥物；其次評(píng)估患者用藥潛在的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，評(píng)估患者的預(yù)期壽命和治療目標(biāo)；然后初步確定處方精簡(jiǎn)方案，評(píng)估藥物適當(dāng)?shù)耐Ｋ帟r(shí)間，與患者共同決定精簡(jiǎn)方案，一次停用一種藥物，逐級(jí)減藥，以避免撤藥引起反應(yīng)，確?；颊咧獣匀绾螒?yīng)對(duì)癥狀復(fù)查；最后監(jiān)測(cè)患者的各種反應(yīng)和疾病癥狀復(fù)發(fā)，時(shí)刻與患者保持有效溝通，并逐步準(zhǔn)備實(shí)施后續(xù)的無藥物治療方案。

2.8 探索建立藥學(xué)服務(wù)聯(lián)合體 目前國(guó)內(nèi)部分地區(qū)正探索建立“藥學(xué)服務(wù)聯(lián)合體”分級(jí)藥學(xué)服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)分級(jí)藥學(xué)服務(wù)體系[11]，藥學(xué)服務(wù)聯(lián)合體是由若干個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療衛(wèi)生單位之間，根據(jù)各自藥學(xué)人員的具體情況、不同等級(jí)的技術(shù)水平、各自配備的檢驗(yàn)設(shè)備，按照互惠互助、自愿組合的原則組成的藥學(xué)協(xié)作組織[12]。聯(lián)合體可以定期組織系統(tǒng)性、連貫性、專業(yè)性的技能培訓(xùn)講座，搭建交流平臺(tái)，提升藥師理論水平和藥學(xué)服務(wù)水平，特別是區(qū)域內(nèi)三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門，可以提供技術(shù)輻射和帶動(dòng)作用[13]，探索建立聯(lián)合體內(nèi)的藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，構(gòu)建統(tǒng)一供應(yīng)藥品的知識(shí)庫、處方審核的規(guī)則庫，實(shí)現(xiàn)聯(lián)合體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)、藥品信息的標(biāo)準(zhǔn)化。例如2018年5月，湖南省貧困縣臨床藥學(xué)服務(wù)與指導(dǎo)聯(lián)合體成立，以湖南省腫瘤醫(yī)院、湖南省臨床用藥質(zhì)控中心為牽頭單位，輻射湖南省47家貧困縣的縣人民醫(yī)院藥劑科，針對(duì)藥學(xué)服務(wù)相關(guān)內(nèi)容開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)藥聯(lián)體內(nèi)部資源的互聯(lián)互通；以中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院為牽頭單位的藥學(xué)合作聯(lián)盟也于2018年5月成立，聯(lián)盟規(guī)模涵蓋廣東省40多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取定點(diǎn)幫扶的模式，幫助基層藥師提升藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐技能，開展遠(yuǎn)程審方、慢病管理、居家藥學(xué)服務(wù)等，促進(jìn)藥聯(lián)體內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、藥事質(zhì)量管理同質(zhì)化、?？平ㄔO(shè)和人才培養(yǎng)，推動(dòng)藥師服務(wù)轉(zhuǎn)型發(fā)展。

2.9 開展藥師專業(yè)培訓(xùn) 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)人員應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不僅需要掌握本專業(yè)的知識(shí)，更應(yīng)掌握醫(yī)學(xué)診斷、檢驗(yàn)、放射等相關(guān)專業(yè)知識(shí)，并在工作中不斷積累用藥經(jīng)驗(yàn)，才能為患者提供更新、更準(zhǔn)確的藥學(xué)服務(wù)，為臨床治療方案提出有建設(shè)性的意見，逐步改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)。

2.10 推進(jìn)藥師法立法 推動(dòng)藥師法等相關(guān)藥師管理制度的設(shè)立，確立藥師在藥學(xué)服務(wù)中的位置，提高藥師參與藥學(xué)服務(wù)的積極性，有效促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)工作的順利進(jìn)行。

3 偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥學(xué)服務(wù)的意義

偏遠(yuǎn)地區(qū)患者由于文化程度、自身習(xí)慣等諸多因素，對(duì)合理用藥、藥物配伍、不良反應(yīng)等藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容不甚了解，患者在藥物的選擇、配伍、使用等方面更需要藥學(xué)人員進(jìn)行指導(dǎo)，絕大部分患者不懂治療疾病需要用什么藥，往往處于被動(dòng)地位，無法判斷醫(yī)師用藥是否安全有效，因此藥學(xué)服務(wù)的開展，可以向患者提供用藥指導(dǎo)，使患者能夠正確認(rèn)識(shí)藥物，正確使用藥物，避免配伍禁忌，減少藥物不良反應(yīng)，減少醫(yī)療事故。

偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)模式已經(jīng)初步形成，隨著我國(guó)醫(yī)療改革的不斷深入下沉，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將成為更多居民尋醫(yī)問藥的重要場(chǎng)所，藥學(xué)服務(wù)將在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)發(fā)揮更大的作用，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥學(xué)服務(wù)已經(jīng)成為藥學(xué)工作的必然趨勢(shì)。