王海燕

中國的過敏性疾病患病率已呈爆發(fā)式增長，患者或數(shù)以億計，但過敏性疾病患者們面臨的卻是一個臨床診斷和治療水平?jīng)]有上升甚至下降的醫(yī)療環(huán)境。

什么人該看過敏科

早在2007年，世界衛(wèi)生組織就確認(rèn)，過敏已成為發(fā)達(dá)國家兒童排名第一位的環(huán)境流行性疾病。隨著中國人生活水平的提高，國內(nèi)也有不同的醫(yī)學(xué)機構(gòu)調(diào)查后聲稱，中國的過敏性疾病患病率已經(jīng)或正在爆發(fā)式增長。

北京協(xié)和醫(yī)院是中國目前為數(shù)不多的可以進行過敏性疾病?？圃\療的醫(yī)院之一，其科室全稱為“變態(tài)（過敏）反應(yīng)科”。早年，這個科室接診過一些奇怪的病人，比如想做變性手術(shù)的，想看心理疾病的。這些年，這類毫不相干的病人少了，但患者對過敏的概念仍然有很大的誤區(qū)，比如很多人自稱酒精過敏，喝點酒就臉紅，但實際上那只是一種化學(xué)性刺激;也常有人提到冷空氣過敏，遇冷空氣就咳嗽、打噴嚏，但那是物理性刺激;還有人稱自己對羊肉過敏，吃完就長青春痘，但實際上那只是羊肉油脂含量高、熱量高，刺激皮脂腺分泌增多。

還有人試圖通過提高免疫力控制過敏癥狀，但那完全是南轅北轍。實際上，變態(tài)反應(yīng)是一種特殊的病理性免疫反應(yīng)，表現(xiàn)為當(dāng)機體通過吸入、食入、注入或接觸等各種途徑接受某種過敏原（Allergen）刺激后，出現(xiàn)某一組織或器官甚至全身性的強烈反應(yīng)，引起各種功能障礙和/或組織損傷。通俗來講，過敏就是人體的免疫系統(tǒng)反應(yīng)過度了，錯誤地對無害過敏原發(fā)起攻擊，導(dǎo)致患病。

但到底什么樣的患者應(yīng)該看變態(tài)（過敏）反應(yīng)科仍然讓人困惑。在大多數(shù)醫(yī)院，患者只能去耳鼻喉科、呼吸科、皮膚科或兒科就診，但過敏性疾病的癥狀卻常常是立體的、全身性的。

以最常見的塵螨過敏為例，在兒童身上，既可以表現(xiàn)為特異性皮炎，也可以表現(xiàn)為過敏性鼻炎，甚至哮喘，單純地對這些癥狀進行對癥治療，而患者并沒有采取隔離過敏原或脫敏治療，其外在癥狀只會反復(fù)發(fā)作甚至逐漸加重。一些嚴(yán)重的過敏反應(yīng)也會出現(xiàn)類似情況，國外就曾報道過一例蜂蜇過敏的案例，患者反復(fù)休克，但搶救效果不好，最后還是因為醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了馬蜂的毒刺還留在患者頭皮中，導(dǎo)致患者反復(fù)過敏，待拔掉毒刺，患者的癥狀就迅速緩解了。

因此，判斷過敏反應(yīng)癥狀并準(zhǔn)確就診，對患者來說是很重要的一步。協(xié)和醫(yī)院變態(tài)（過敏）反應(yīng)科常務(wù)副主任王良錄的患者大多數(shù)是因鼻炎、哮喘、皮炎、蕁麻疹等癥狀被別的醫(yī)院或科室推薦或轉(zhuǎn)診來的。在接診過程中，他發(fā)現(xiàn)很多患者來的時候已經(jīng)戴上“過敏”的帽子了。一些是患者自己戴上的，比如有的人稱自己對某種海鮮過敏，但仔細(xì)詢問，病人會說自己可以吃三四只，不能吃半盤;能吃新鮮的，不能吃冰凍的。

但真正的海鮮過敏病人通常一口都不能吃，甚至和海鮮同時烹飪的配菜都不能碰。還有一些則來自其他科室醫(yī)生的診斷，比如個別耳鼻喉科的醫(yī)生會將鼻黏膜蒼白或水腫充血的病人都診斷為過敏，但鼻黏膜的問題也可能是空氣污染或別的原因引起的，那和過敏是完全不同的致病機制。在王良錄看來，出現(xiàn)這些問題的原因是，患者常常不能正確地理解過敏的概念，而絕大多數(shù)臨床醫(yī)生，在本科階段也沒學(xué)習(xí)過變態(tài)反應(yīng)課程。

對于過敏性疾病的診斷，王良錄將其比喻為“破案”，只有找到過敏原，“案子”才算完結(jié)，患者才能被確診為“過敏”，“過敏性疾病的特點就是暴露于過敏原之后，起病快，病因去除后，癥狀消失得也快，反復(fù)接觸就反復(fù)發(fā)作，不接觸就不發(fā)作?！蓖趿间浾f。

過敏原檢測的難題

北京的道女士也是王良錄的病人，她是從5年前開始出現(xiàn)過敏的，日子可以精確到天，就是每年3月10日左右。她去協(xié)和醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)過敏最嚴(yán)重的是圓柏花粉。

道女士當(dāng)時特別驚訝，因為她家所在的小區(qū)到處都是圓柏樹，她還喜歡戶外運動，一有空就去頤和園、植物園健走，同樣到處都是圓柏，她從來不知道圓柏還開花。實際上，王良錄說，圓柏、法國梧桐、白蠟等喬木花粉都是北京春季的主要致敏花粉，這些喬木的花期集中在3月中旬到5月底，也是北京第一輪過敏性鼻炎高發(fā)期。和道女士一樣，絕大多數(shù)患者甚至不知道圓柏會開花，只有極少數(shù)細(xì)心的患者曾告訴王良錄，圓柏開花時，會一股股往外冒“黃煙”，要避開。

還有一些人以為楊絮和柳絮會引起過敏，但楊樹和柳樹都是雌雄異株植物，楊絮、柳絮都是雌株播散的，而真正會引起過敏的是雄株開花時飄散的花粉。北京的另一個花粉季是7月底8月初到9月底10月初，過敏原主要是本土植物蒿屬植物、葎草（拉拉秧）的花粉以及外來入侵植物豚草的花粉。

而在不同地區(qū)，因為生態(tài)環(huán)境不同，主要致敏花粉也不同，比如南京、上海、武漢等城市春季主要植物性致敏花粉來自法國梧桐。而在云南，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科變態(tài)（過敏）反應(yīng)科主任余詠梅表示，當(dāng)?shù)匾鸹ǚ圻^敏的主要是油菜花和櫻花。而很多觀賞性鮮花，如玫瑰、百合則不容易引起過敏，因為這類花大多是以昆蟲傳播花粉的蟲媒花，花粉粒黏且重，不容易與人體直接接觸，油菜花和櫻花兼有風(fēng)媒花和蟲媒花的特點，花粉可以飄散到空氣中，所以容易引起過敏。

結(jié)合病史，這類明顯帶有季節(jié)性和地域性的過敏原對醫(yī)生來說，是相對容易找到的“兇手”，但更多的過敏原確診要難得多。除了詳細(xì)詢問病史，還需要做過敏原檢查，手段分為皮膚試驗、查血清sIgE、食物激發(fā)試驗三種。其中皮膚測試又包括皮內(nèi)試驗、點刺試驗和斑貼試驗三種：皮內(nèi)試驗是將微量的過敏原注入患者真皮淺層;點刺試驗則是將過敏原滴在患者皮膚上，用點刺針穿過液滴，輕刺皮膚，使過敏原進入皮膚;斑貼試驗則是將可疑接觸性致敏物質(zhì)敷貼于患者皮膚上。三種試驗方法都是通過微量過敏原接觸患者皮膚，看是否引起皮膚出現(xiàn)反應(yīng)。查血清sIgE是抽取患者血液后進行檢測，IgE是一種誘發(fā)速發(fā)型過敏反應(yīng)的免疫球蛋白，血清sIgE水平可以提示人體可能對某種過敏原過敏。目前臨床上應(yīng)用的激發(fā)試驗主要是食物激發(fā)試驗，包括開放、單盲或雙盲安慰劑對照激發(fā)試驗，用于確診或排除食物過敏。

通常來說，普通人接觸到的過敏原有四大類：第一類是吸入性過敏原，如塵螨、花粉、霉菌及寵物皮屑等;第二類叫食入性過敏原，就是食物;第三類是藥物過敏原;第四類是接觸性過敏原，如染發(fā)劑、化妝品等。在協(xié)和醫(yī)院變態(tài)（過敏）反應(yīng)科，作為主要過敏原的吸入性和食入性過敏原分別可以通過皮內(nèi)試驗和點刺試驗進行檢測，這兩項通?？梢詸z測數(shù)十種過敏原，價格便宜，是醫(yī)生為大多數(shù)病人開具的初篩檢查。但部分患者由于皮膚狀態(tài)及其他如服藥等原因，不能進行皮膚試驗，這時候就可以做血清sIgE檢測。

尷尬的是，本來協(xié)和醫(yī)院的檢測系統(tǒng)在幾年前還能檢測將近300種過敏原，基本上能滿足臨床需要，卻因為藥監(jiān)局體外試劑管理政策的變化，大多數(shù)試劑因尚未取得國內(nèi)批號而無法臨床使用，目前協(xié)和醫(yī)院的檢測項目僅剩30余種，一些常見過敏原，如大多數(shù)霉菌、葎草、雞蛋黃等都無法檢測。實際上，血清sIgE檢測雖然價格偏高，但對高度過敏患者來說，比皮膚試驗更安全。

到底什么樣的患者應(yīng)該看變態(tài)（過敏）反應(yīng)科仍然讓人困惑。在大多數(shù)醫(yī)院，患者只能去耳鼻喉科、呼吸科、皮膚科或兒科就診，但過敏性疾病的癥狀卻常常是立體的、全身性的。

被誤診的患者

除了檢測手段受限外，因為中國的飲食成分復(fù)雜，和國外的過敏原又不相同，過敏原的尋找就變得更困難。余詠梅以前接診過一位患者，對方明確聲稱自己醬油過敏，因為每次吃醬油就會立馬出現(xiàn)明顯的皮膚癥狀，嘴唇破潰，但在嚴(yán)格禁食醬油后，這位患者仍然經(jīng)?；疾?，后來余詠梅和他一起多次分析發(fā)現(xiàn)，他其實是對制作醬油的大豆過敏，因此不光要禁食醬油，還要禁食所有大豆制品。

事實上，食物過敏是一個極其復(fù)雜的領(lǐng)域，四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻喉科過敏性疾病診治中心主任孟娟接診過一個孩子，留下了深刻的印象。小患者3歲時出現(xiàn)了鼻炎和哮喘，當(dāng)時在一家醫(yī)院做了過敏原檢測，查出孩子很多食物過敏，包括雞蛋、牛奶、西紅柿、豬肉、牛肉、魚肉，甚至小麥、大米都過敏，醫(yī)生建議避食這些食物，這位媽媽非常崩潰，去看了很多家醫(yī)院，但始終無法得到一個滿意的指導(dǎo)意見，只能按照最初結(jié)果嚴(yán)格禁食上述過敏食物。等到孩子6歲的時候，已經(jīng)出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良、貧血等一系列問題，而且鼻炎和哮喘也沒有好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)而去掛了孟娟的號。

孟娟一看她原來的檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)孩子當(dāng)時檢測的是血清食物特異性IgG，而非血清特異性IgE。但前者實際上跟食物過敏并沒有關(guān)系，是一項沒有什么臨床意義的檢查。在詳細(xì)詢問了患者的病史并分析了血清特異性IgE結(jié)果后，孟娟當(dāng)時就告訴那位媽媽，所有之前被宣判為過敏的東西都可以正常吃。那位媽媽當(dāng)場在診室里號啕大哭起來，因為他們?nèi)叶寂阒⒆咏沉?年所謂的“過敏原”，過得實在太痛苦了。根據(jù)后來的過敏檢查，孟娟發(fā)現(xiàn)小孩其實是塵螨過敏引起的鼻炎和哮喘。

和孟娟一樣，王良錄和余詠梅也在門診中遇到過不少被診斷為“食物過敏”的病人，診斷的化驗單五花八門，有些根本不知道用什么方法查出來的。甚至，即使是特異性IgE呈陽性結(jié)果，也并不一定意味著過敏。

王良錄還告訴我，中國人食物過敏，最常見的是嬰幼兒對雞蛋（絕大多數(shù)是蛋清）、牛奶過敏，而成人的常見食物過敏原包括谷物（如小麥、蕎麥）、堅果、蔬菜和水果等，真正的海鮮過敏并不多見。兒童的雞蛋、牛奶過敏大多會在3到5歲時緩解，但長大后出現(xiàn)鼻炎或哮喘的概率比一般人群高。另外，中國人喝牛奶誘發(fā)不良反應(yīng)大多數(shù)是耐受不良，和過敏是完全不同的機制，前者是因為體內(nèi)一些酶的缺乏導(dǎo)致的。中國人最常見的牛奶不耐受，是因為缺乏乳糖酶，因而牛奶耐受不良的人可以喝發(fā)酵酸奶，但牛奶過敏的人不能吃任何含奶食品，王良錄接診過一個小伙子，甚至無法給兒子沖奶粉、熱牛奶。

雖然中國目前還沒有關(guān)于過敏性疾病的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，但協(xié)和醫(yī)院變態(tài)（過敏）反應(yīng)科年門診量已經(jīng)從20年前的2萬～3萬人增加到如今的10萬人。王良錄認(rèn)為，門診量增多，有患者認(rèn)識提高的原因，但毫無疑問也是因為中國人生活水平提高后，過敏性疾病患者在增多。面對日益增多的患者，“實際上我們的臨床診斷、治療水平不僅沒有提高，反而在下降，我們感到非?？上?。”王良錄說。

◎ 來源|三聯(lián)生活周刊（有刪減）