李妍，張潔，曾萍，蔡愛琴，馬會潔，游琨

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 a.醫(yī)院質(zhì)量與安全控制辦公室;b.感控管理部;c.普通外科，河南 新鄉(xiāng) 453100)

醫(yī)院感染嚴(yán)重威脅患者的生命，延長住院時間，增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，是影響醫(yī)療安全的主要因素，已成為社會關(guān)注的焦點[1-2]。控制醫(yī)院感染是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)[3-4]。外科收治的患者接受的侵入性操作多，治療多，極易發(fā)生醫(yī)院感染[5-7]。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院作為新型冠狀病毒肺炎的省級定點醫(yī)療救治機構(gòu)，在抗疫期間收治確診的患者，并采取積極有效的措施防止交叉感染，為做好醫(yī)院感染防控工作積累了一些經(jīng)驗。目前，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院已將疫情防控作為一種常態(tài)化模式，并將這種常態(tài)化防控措施積極應(yīng)用于醫(yī)院感染防控工作中，形成了疫情防控常態(tài)化的醫(yī)院感染防控局勢。本研究評價這種常態(tài)化防控的效果，旨在為做好醫(yī)院感染防控工作積累經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月18日至8月31日新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普通外科(5個病區(qū))收治9 339例患者為對照組，選取2020年1月18日至8月31日該科收治的6 386例患者為觀察組。對照組年齡(56.56±13.21)歲；男5 425例，女3 914例；肝占位1 449例，膽結(jié)石2 748例，胃腫瘤1 880例，胰十二指腸腫瘤895例，乳腺疾病1 684例，其他疾病684例；傳統(tǒng)手術(shù)3 321例，腹腔鏡手術(shù)6 018例。觀察組年齡(57.05±12.40)歲；男3 694例，女2 692例；肝占位955例，膽結(jié)石1 863例，胃腫瘤1 345例，胰十二指腸腫瘤643例，乳腺疾病1 135例，其他疾病444例；傳統(tǒng)手術(shù)2 183例，腹腔鏡手術(shù)4 203例。兩組患者基本情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。該科室為普通病區(qū)(不承擔(dān)新型冠狀病毒肺炎及疑似患者的留觀和救治工作)：醫(yī)生96名，平均年齡(39.67±14.99)歲；護士80名，平均年齡(36.33±13.26)歲；工勤人員10名，平均年齡(53.17±8.28)歲。以上人員均為該科在崗人員，外出學(xué)習(xí)者除外。

1.2 防控措施

1.2.1對照組 接受醫(yī)院常規(guī)感染防控措施。(1)管理培訓(xùn)：醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程及處置預(yù)案，及時上報感染病例；每月組織感染培訓(xùn)，每季度對培訓(xùn)內(nèi)容進行理論考試。(2)病區(qū)管理：患者入院時開展感染防控知識宣傳。(3)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：對環(huán)境進行清潔和消毒，自然通風(fēng)≥30 min，每日1次；空氣消毒機消毒≥30 min，每日1次；每季度進行1次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，各項監(jiān)測結(jié)果達(dá)標(biāo)率應(yīng)大于90%。(4)手衛(wèi)生：配置洗手流程圖、非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙、帶蓋的生活垃圾桶等設(shè)施；于治療車、換藥車、特殊感染患者床尾、病區(qū)走廊配備速干手消毒劑；規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生；每月自查手衛(wèi)生1次，每季度匯總分析。(5)個人防護：工作衣每周清洗更換1～2次；配備齊全個人防護用品，規(guī)范使用；保證職業(yè)暴露處理箱物品齊全。(6)重點環(huán)節(jié)管理：一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用；嚴(yán)格清潔消毒可復(fù)用診療用品、設(shè)施、設(shè)備；留置尿管時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；保證中心靜脈置管清潔、無回血，注明置管時間；清潔敷貼，使其無血漬、無松動，定期更換，注明敷貼更換時間；輸血制品或脂肪乳后輸液管及時更換；圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物；切口出現(xiàn)分泌物時及時培養(yǎng)微生物。(7)醫(yī)療廢物管理：知曉醫(yī)療廢物分類、處理流程、流失的應(yīng)急預(yù)案；分類放置生活垃圾和醫(yī)療廢物，每日回收1次。

1.2.2觀察組 接受疫情防控常態(tài)化措施。在對照組基礎(chǔ)上增加以下內(nèi)容。(1)管理培訓(xùn)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺，做好線上、線下培訓(xùn)相結(jié)合，針對臨床醫(yī)護實行“點對點、人對人”個性化培訓(xùn)，常見感染性疾病每周培訓(xùn)1次，重大疫情及時培訓(xùn)，并進行理論考試，合格者可從事臨床工作。(2)病區(qū)管理：規(guī)范陪護制度，嚴(yán)控陪護人數(shù)，謝絕探視，患者及家屬憑住院證或陪護證進入病區(qū)，醫(yī)務(wù)人員憑工作證進入病區(qū)，出入病區(qū)設(shè)有專用通道及流程；利用院內(nèi)電視、宣傳標(biāo)語等開展感染防控知識宣傳，提高患者及家屬的防控意識，指導(dǎo)患者及家屬做好手衛(wèi)生和咳嗽禮儀；減少病房之間的人群流動，減少交叉感染；發(fā)現(xiàn)不明原因的發(fā)熱病例，立即于應(yīng)急隔離病室隔離并報告，組織多部門進行會診。(3)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：對環(huán)境和物體表面進行清潔和消毒，自然通風(fēng)≥30 min，每日2次，空氣消毒機消毒≥30 min，每日2次，物體表面和地面以0.5 g·L-1含氯消毒液消毒，每日2次，用體積分?jǐn)?shù)為75%的醫(yī)用酒精或消毒濕巾擦拭消毒儀器設(shè)備，每位患者出院后均使用床單位消毒機對床單位進行終末消毒；2020年1月18日至4月30日新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間每月對病區(qū)進行環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，5月1日至今為每季度1次，各項監(jiān)測結(jié)果達(dá)標(biāo)率應(yīng)大于95%，及時評價結(jié)果，對不合格的項目分析原因、整改后重新送檢。(4)手衛(wèi)生：落實三級質(zhì)控，定期檢查手衛(wèi)生，病區(qū)每周、感控管理部每月、醫(yī)院質(zhì)量與安全控制辦公室每季度暗訪手衛(wèi)生執(zhí)行情況，病區(qū)每月匯總分析，于一級質(zhì)控會議反饋；每季度匯總分析二三級質(zhì)控，于全院質(zhì)評會反饋。(5)個人防護：結(jié)合新型冠狀病毒肺炎疫情，針對不同崗位的醫(yī)務(wù)人員，實施分級防護，保障工作人員的防護安全；個人防護用品規(guī)范使用合格率達(dá)100%；保證職業(yè)暴露處理箱物品齊全，發(fā)生職業(yè)暴露后處理規(guī)范，上報及時。(6)重點環(huán)節(jié)管理：根據(jù)每位患者的病情實行個體化治療，評估有創(chuàng)操作的必要性和治療適應(yīng)證，根據(jù)操作風(fēng)險進行職業(yè)暴露評估，避免不必要的傷害，治療操作事宜與對照組相同。(7)醫(yī)療廢物管理：科室產(chǎn)生的垃圾按照分類處理，未被患者血液、體液污染的非隔離患者輸液瓶按照特殊生活垃圾處理，由有回收資質(zhì)并且和醫(yī)院簽署協(xié)議的專人回收；對醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類，實行專人管理，及時清理，采用鵝頸包扎，如醫(yī)療廢物泄露，加套1層醫(yī)療廢物袋后由回收人員回收暫存，當(dāng)面交接，確保操作流程規(guī)范，避免環(huán)境污染。與對照組相比，觀察組深入病區(qū)檢查醫(yī)院感染管理質(zhì)量的次數(shù)有所增加，也增加了不定期暗訪的方式，避免直接觀察法產(chǎn)生霍桑效應(yīng)，導(dǎo)致觀察結(jié)果的誤差化。

1.3 醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》[8]、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[9]、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[10]及《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》[11]等實施理論測試和實地查看。(1)理論測試。包括質(zhì)量管理6項(12分)，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測8項(16分)，手衛(wèi)生8項(16分)，個人防護6項(16分)，重點環(huán)節(jié)管理9項(18分)，醫(yī)療廢物管理5項(10分)，病區(qū)管理6項(12分)，滿分100分。醫(yī)生、護士及工勤人員參加理論測試。(2)實地查看。①病區(qū)管理(10分)：病區(qū)管理設(shè)施是否齊全，陪護制度是否規(guī)范，患者及家屬對醫(yī)院感染的知曉率及手衛(wèi)生和咳嗽禮儀防護操作。②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(15分)：治療準(zhǔn)備室、治療室、處置間、潔具間物品放置及分區(qū)，房間內(nèi)地面及各類儀器表面清潔和消毒，消毒液配制，空氣消毒機濾網(wǎng)清潔，醫(yī)務(wù)人員手表面監(jiān)測。③手衛(wèi)生(25分)：洗手流程圖、洗手液、干手紙等手衛(wèi)生設(shè)施配備，走廊、治療車、換藥車、病房等區(qū)域速干手消毒劑配備，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。④個人防護(20分)：防護用品配備，職業(yè)暴露處理箱物品配備，醫(yī)務(wù)人員個人防護用品規(guī)范使用，醫(yī)務(wù)人員知曉職業(yè)暴露處理及上報。⑤重點環(huán)節(jié)管理(30分)：一次性醫(yī)療用品使用，可復(fù)用診療用品及設(shè)施的清潔和消毒，留置尿管無菌操作，中心靜脈管維護，導(dǎo)管相關(guān)血流感染的血培養(yǎng)，圍手術(shù)期合理使用抗菌藥，術(shù)后切口換藥，出現(xiàn)分泌物時的微生物培養(yǎng)，醫(yī)療廢物管理。(3)醫(yī)院感染率調(diào)查。查閱醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)，床旁調(diào)查和查閱電子病歷，結(jié)合臨床醫(yī)生診斷，計算感染率。感染率為確定時間點住院患者的醫(yī)院感染例數(shù)除以同期住院患者例數(shù)乘以100%。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員理論知識掌握程度與對照組相比，觀察組醫(yī)務(wù)人員防控知識的理論測試得分均較高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組醫(yī)務(wù)人員防控知識的理論測試得分比較分)

2.2 病區(qū)管理與對照組相比，觀察組病區(qū)管理質(zhì)量考核得分均較高(P<0.05)。見表2。

2.3 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測與對照組相比，觀察組除“醫(yī)務(wù)人員手表面監(jiān)測”得分外，其余環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測得分均較高(P<0.05)。見表3。

2.4 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與對照組相比，觀察組除“接觸患者血液及體液后”得分外，其余醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生得分均較高(P<0.05)。見表4。

表2 兩組病區(qū)管理質(zhì)量考核得分比較分)

表3 兩組環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測得分比較分)

表4 兩組醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生得分比較分)

2.5 醫(yī)務(wù)個人防護與對照組相比，觀察組除“職業(yè)暴露處理物品配備”得分外，其余醫(yī)務(wù)人員個人防護得分均較高(P<0.05)。見表5。

2.6 重點環(huán)節(jié)管理與對照組相比，觀察組除“可復(fù)用用品消毒”和“中心靜脈管維護”得分外，其余重點環(huán)節(jié)管理得分均較高(P<0.05)。見表6。

2.7 醫(yī)院感染率對照組和觀察組醫(yī)院感染率分別為4.66%(435/9 339)和3.85%(246/6 386)，兩組醫(yī)院感染率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.942，P=0.015)。

表5 兩組醫(yī)務(wù)人員個人防護得分比較分)

表6 兩組重點環(huán)節(jié)管理得分比較分)

3 討論

醫(yī)院是細(xì)菌、病毒、微生物聚集的地方。普通外科收治的患者體質(zhì)差，極易發(fā)生醫(yī)院感染，應(yīng)采取有效的防控措施[12-13]。因此，本研究基于疫情防控常態(tài)化評價醫(yī)院感染防控的效果。

該病區(qū)結(jié)合2020年新型冠狀病毒肺炎疫情，制定科學(xué)合理的感染防控培訓(xùn)制度，增加培訓(xùn)次數(shù)，針對臨床醫(yī)護人群特點進行“點對點”培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進行理論考試，合格者才能從事臨床工作，提高了醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知度。因此，2020年1—8月醫(yī)務(wù)人員理論測試的得分較高。病區(qū)管理方面，2019年只在患者入院時開展常規(guī)性的感染防控知識宣傳，而2020年全面強化管理，嚴(yán)控陪護人數(shù)，患者及家屬憑住院證或陪護證進入病區(qū)，指導(dǎo)患者及家屬做好手衛(wèi)生和咳嗽禮儀，減少病房之間的人群流動，有效降低了交叉感染風(fēng)險[14]。本研究結(jié)果顯示，2020年1—8月病區(qū)管理質(zhì)量考核得分較高。

2020年該病區(qū)增添消毒儀器設(shè)備，全面提升消毒硬件設(shè)備，增加對空氣、物體表面和地面的消毒次數(shù)，每位患者出院后均對床單位進行終末消毒，及時評價結(jié)果，對不合格的項目分析原因、整改后重新送檢。因此，2020年1—8月環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測得分較高。個人防護方面，積極配置職業(yè)暴露處理箱等物品，針對不同崗位的工作人員，實施分級防護，發(fā)生職業(yè)暴露后及時處理并上報，也減少了醫(yī)院感染的發(fā)生[15]。加強重點環(huán)節(jié)管理，根據(jù)患者病情評估有創(chuàng)操作的必要性和治療的適應(yīng)證，抓好圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物以及切口微生物培養(yǎng)、醫(yī)療廢物管理等重點環(huán)節(jié)[16]。在疫情防控常態(tài)化下，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識不斷提升，與實施嚴(yán)格的防控管理措施有關(guān)。與2019年1—8月相比，2020年1—8月的感染率較低，表明感染防控措施落實越到位，醫(yī)院感染患病率越低。

本研究結(jié)果也顯示，2019年1—8月和2020年1—8月醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生“接觸患者血液及體液后”得分、重點環(huán)節(jié)管理“中心靜脈管維護”得分無顯著差異，是因為兩組得分均較高，接近滿分，即“天花板”效應(yīng)?！搬t(yī)務(wù)人員手表面監(jiān)測”“職業(yè)暴露處理物品配備”及“可復(fù)用用品消毒”得分無顯著差異，說明這些工作仍有一定的改進空間，是下步感染防控的重點，也與2020年2—4月新型冠狀病毒肺炎疫情影響交通運輸、醫(yī)療器械公司復(fù)工及消毒物資緊缺有關(guān)。

總之，實施疫情防控常態(tài)化措施可減少醫(yī)院感染的發(fā)生，為做好醫(yī)院感染防控工作積累經(jīng)驗。