■文／戴偉

習(xí)近平總書記在中共中央政治局第二十八次集體學(xué)習(xí)時強調(diào)，要完善社會保障管理體系和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在提高管理精細(xì)化程度和服務(wù)水平上下更大功夫，提升社會保障治理效能。醫(yī)療保障公共管理服務(wù)關(guān)系億萬群眾切身利益，需要通過優(yōu)化公共服務(wù)、提升服務(wù)能力，從方便、快捷、細(xì)致、周全的角度來提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

醫(yī)療保障行政管理機構(gòu)改革以來，各級醫(yī)保行政部門已經(jīng)成立，但醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)尚無法滿足群眾需求，存在的主要問題，一是機構(gòu)設(shè)置不規(guī)范。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的名稱、級別、性質(zhì)、隸屬關(guān)系、內(nèi)設(shè)機構(gòu)等不統(tǒng)一。二是機構(gòu)職責(zé)不明。表現(xiàn)為政事不分、職能交叉、層級不清。三是服務(wù)能力不足。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，全國經(jīng)辦機構(gòu)工作人員編制數(shù)與參保人數(shù)配置比在1 ∶13300 左右，無法滿足正常工作需要；經(jīng)辦人員中臨床、法律、計算機等專業(yè)技術(shù)人員缺乏，業(yè)務(wù)技能有待提升。四是信息化標(biāo)準(zhǔn)化不統(tǒng)一。目前，醫(yī)保信息系統(tǒng)尚依托原有基礎(chǔ)，標(biāo)準(zhǔn)不一、條塊分割，信息壁壘、信息孤島比比皆是；全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺尚在推進(jìn)過程中。國家醫(yī)保局已制定了疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)用耗材等15 項信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，但編碼的落地、聯(lián)動、延伸等工作機制尚不健全。

筆者認(rèn)為，完善醫(yī)保經(jīng)辦體系、提升醫(yī)保經(jīng)辦能力、創(chuàng)新醫(yī)保治理方式亟待從以下方面開展：

統(tǒng)一經(jīng)辦管理。規(guī)范經(jīng)辦機構(gòu)名稱、職能、權(quán)責(zé)，省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級全面覆蓋?？h級以上設(shè)經(jīng)辦機構(gòu)，實行參公管理，負(fù)責(zé)參保登記、費用支付、公共服務(wù)等。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）依托基層平臺，明確專人負(fù)責(zé)。按參保人數(shù)與經(jīng)辦人員6000∶1～10000∶1的比例加強人員配置。按不低于當(dāng)年基金總收入的2‰予以經(jīng)費保障。

健全公共服務(wù)機制。健全公共服務(wù)清單制度，規(guī)范經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項。推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境。推行“綜合柜員制”，構(gòu)建“前臺一窗受理，后臺分辦聯(lián)辦”的集成服務(wù)模式。推行“承諾制”和“容缺受理制”，積極推進(jìn)預(yù)約服務(wù)、延時服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)，暢通綠色通道。實行醫(yī)療保險和醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。業(yè)務(wù)入駐各級政府政務(wù)服務(wù)中心，實現(xiàn)醫(yī)療保障公共服務(wù)事項“同城通辦、協(xié)同聯(lián)辦”“異地通辦、跨省通辦”。

完善醫(yī)保支付方式。積極推進(jìn)按病種分組付費、按病種分值付費試點，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評機制，制定履約考核管理辦法，強化考核結(jié)果的應(yīng)用。

強化風(fēng)險管理。通過智能監(jiān)控系統(tǒng)強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的事前提醒、事中監(jiān)管。通過專家會審建立爭議解決機制。落實保費繳納、待遇享受等稽核檢查責(zé)任。通過信息披露，接受社會監(jiān)督。完善信用記錄、信用評價、積分管理，建立信用管理機制。

推進(jìn)信息化建設(shè)。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦方面的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和地方標(biāo)準(zhǔn)。建立統(tǒng)籌規(guī)劃、統(tǒng)一建設(shè)、分級應(yīng)用的國家、省兩級信息平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸。實現(xiàn)橫向、縱向信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，確保數(shù)據(jù)安全和有序共享。

創(chuàng)新醫(yī)保治理方式。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)法人治理，明確醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的職責(zé)。強化醫(yī)保經(jīng)辦與財政、人社、衛(wèi)健、稅務(wù)等部門的協(xié)同。引入商業(yè)機構(gòu)、社會服務(wù)機構(gòu)等第三方組織，通過購買服務(wù)，將績效管理常態(tài)化。

深化行風(fēng)建設(shè)。持續(xù)加強行風(fēng)建設(shè)，提升參保群眾的滿意度。開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動，發(fā)掘典型案例，打造醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)品牌。推行場景監(jiān)控、現(xiàn)場評價，暢通咨詢、投訴、舉報渠道。全面開展“好差評”工作，強化“好差評”等監(jiān)督評價結(jié)果運用?！?/p>