王旭冉，姜春明

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院新生兒科，哈爾濱 150001)

新生兒期消化系統(tǒng)疾病與兒童時期不同，消化道畸形[肥厚性幽門狹窄(infantile hypertrophic pyloric stenosis，IHPS)、先天性腸旋轉不良、腸閉鎖、肛門閉鎖等]的發(fā)病率較高。隨著圍生醫(yī)學的進步，極低、超低出生體重兒比例增加，新生兒尤其是早產(chǎn)兒壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)也較為常見。新生兒消化道疾病需盡早診斷，及時治療，否則可導致不良結局，甚至新生兒死亡。輔助檢查在這類疾病的診療過程中不可缺少，常用的影像學方法包括腹部平片、消化道造影以及腹部超聲(abdominal ultrasound，AUS)。新生兒出現(xiàn)嘔吐、腹脹等臨床癥狀時首選腹部平片，但其診斷效能低。消化道造影放射線輻射量大，對危重新生兒應用較為局限。

隨著超聲檢查技術的進步和檢查者經(jīng)驗的積累，AUS診斷消化道疾病的準確性日益提高，應用越來越廣泛，可為疾病的診斷提供可靠依據(jù)。AUS可以發(fā)現(xiàn)腸壁積氣、門靜脈積氣等確診NEC的征象，彩色多普勒超聲血流成像技術在NEC早期即可監(jiān)測到腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)的血流異常及腸壁血流灌注的改變，對疾病的發(fā)生發(fā)展具有預測價值[1]。超聲作為無創(chuàng)、操作簡便、可在床旁進行且無放射損害的一種檢查手段，在新生兒消化系統(tǒng)疾病的診斷和治療中起重要作用?，F(xiàn)就AUS在新生兒常見消化道疾病診治中的應用予以綜述。

1 先天性消化道畸形

消化系統(tǒng)畸形是新生兒最常見的先天性畸形，發(fā)病率逐年升高，消化道/腹部畸形占早產(chǎn)兒出生缺陷的一半以上，是早產(chǎn)兒死亡構成比的重要部分[2]。出生后早期的診斷與手術治療可避免不良預后。新生兒常見的消化系統(tǒng)畸形包括IHPS、先天性十二指腸梗阻、先天性腸無神經(jīng)節(jié)細胞癥(Hirschsprung′s disease，HD)及肛門閉鎖等。

1.1新生兒IHPS IHPS患兒首先出現(xiàn)非膽汁性嘔吐，并進行性加重呈噴射性，嚴重時可出現(xiàn)脫水、營養(yǎng)不良等。超聲診斷靈敏度高，能直觀顯示IHPS患兒胃排空、蠕動，并可直接測量幽門管長度及肌層厚度，典型聲像圖表現(xiàn)為靶環(huán)征、宮頸征等[3]。超聲是診斷IHPS的金標準。目前超聲診斷IHPS的標準為：幽門肌層厚度>4 mm，幽門管長徑>16 mm、直徑>14 mm、內(nèi)徑≤2 mm[4]。除以上直觀表現(xiàn)外，目前多種超聲技術的出現(xiàn)使人們對IHPS有了更多了解，如聲諾維超聲造影可更清晰地顯示幽門肌層、黏膜層的細致結構，便于觀察和測量；彩色多普勒血流成像技術可顯示IHPS患兒幽門管黏膜各層組織的血流分布情況和血流分級，并可測量血流速度和阻力指數(shù)，評估梗阻嚴重程度[5]。幽門切開術是IHPS的主要治療方法，以上超聲技術可在術前明確患兒幽門的血流分布特征，便于術者在治療中避開較大血管，減少術中出血量。彩色多普勒超聲還可在IHPS患兒行胃鏡下幽門肌切開術前后監(jiān)測幽門管黏膜各層的血流指數(shù)變化情況，測量肌層動脈血流參數(shù)，評估病情的緩解程度及治療效果[6]。超聲不僅提供了IHPS的診斷和治療依據(jù)，還可監(jiān)測患兒的術后康復過程，利于患兒恢復。

1.2十二指腸梗阻 十二指腸梗阻是先天性腸梗阻的常見類型，多由消化道畸形引起，常見原因包括十二指腸閉鎖、環(huán)狀胰腺及先天性腸旋轉不良，“雙泡征”是特征性影像學表現(xiàn)。AUS可發(fā)現(xiàn)胃腔和(或)梗阻近端腸腔明顯擴張呈“雙泡征”或“單泡征”、幽門管持續(xù)開放、梗阻遠段腸管充盈差、腸內(nèi)容物少甚至空虛[7]。近年來，超聲逐漸成為十二指腸梗阻性疾病的首選檢查方法。祁丹等[8]的研究顯示，超聲診斷先天性十二指腸梗阻的準確度為97.41%(113/116)，較上消化道造影高，具有良好的應用前景。

十二指腸膜式狹窄或閉鎖好發(fā)于十二指腸降段與水平段交界處[9]。反復嘔吐出現(xiàn)的時間及嚴重程度取決于隔膜有無小孔及其大?。和耆蚤]鎖患兒于出生后即出現(xiàn)嘔吐，而膜式狹窄在新生兒期無明顯異常，年長兒可出現(xiàn)上消化道梗阻嘔吐。超聲檢查發(fā)現(xiàn)，十二指腸腔內(nèi)出現(xiàn)與腸壁相連的條帶狀回聲即為十二指腸隔膜；當隔膜近端腸腔內(nèi)容物增多，壓力升高時，隔膜可向遠端腸腔脫垂，形成“風袋征”。當顯像不清時，可經(jīng)胃管注入適量溫0.9%氯化鈉溶液，使患兒近端腸管適度充盈擴張，從而清晰顯示隔膜。十二指腸閉鎖易并發(fā)心血管畸形以及其他消化系統(tǒng)畸形[10]。而AUS可發(fā)現(xiàn)這部分伴發(fā)疾病，這是放射線檢查不能替代的。

環(huán)狀胰腺常壓迫十二指腸形成不完全腸梗阻，部分患兒表現(xiàn)為膽汁性嘔吐，其典型超聲表現(xiàn)為胰頭形態(tài)異常，可向外延伸至十二指腸降部，形成半包圍結構，表現(xiàn)為“鉗夾”狀高回聲帶[11]。但受腸內(nèi)氣體及檢查者水平影響，“包繞十二指腸的高回聲帶”這一典型征象檢出率并不高。而通過鹽水超聲造影發(fā)現(xiàn)“雙泡征”、十二指腸周圍環(huán)狀高回聲帶、十二指腸遠端狹窄前凹形輪廓、狹窄腸段前后銳角征(尤其是銳角角度為40.7°時)等征象同時存在時，診斷環(huán)狀胰腺的準確率更高[12]。十二指腸膜式狹窄與環(huán)狀胰腺均可表現(xiàn)為不完全性上消化道梗阻，高頻超聲可準確鑒別兩者[13]，在明確病因時有重要參考價值。

先天性腸旋轉不良在正常人群中的發(fā)病率為0.2%～1%，由胎兒期異常的腸道旋轉和系膜固定位置異常所致，是新生兒、兒童時期小腸扭轉及小腸梗阻的病因之一[14]。先天性腸旋轉不良可繼發(fā)中腸扭轉，約80%的患兒在新生兒期出現(xiàn)腸梗阻、腸扭轉表現(xiàn)，治療延遲出現(xiàn)腸壞死時可導致死亡率增加，即使患兒存活也會存在短腸綜合征等嚴重后遺癥。上消化道造影發(fā)現(xiàn)，十二指腸先擴張后縮小、小腸固定于中線附近及腸系膜旋渦征是腸扭轉的征象[15]。與造影不同，超聲是通過腸系膜血管之間的旋轉、旋渦征、十二指腸水平部位于腹膜內(nèi)3個表現(xiàn)診斷先天性腸旋轉不良[16-17]。SMA與腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)位置扭轉提示腸旋轉不良。正常SMV應走行于SMA左側，發(fā)生腸旋轉不良時，SMV以SMA為軸進行順時針旋轉，超聲不僅能發(fā)現(xiàn)這種位置關系的變化，還可以根據(jù)兩者旋轉的程度預測病情，當旋轉角度≥720°時，提示小腸壞死的可能性較大[18]。旋渦征是腸扭轉的預測性、特征性表現(xiàn)，是SMV、腸道及腸系膜繞SMA軸進行順時針旋轉，當發(fā)生絞窄時可導致小腸靜脈流出及動脈流入受阻[13]。十二指腸水平部正常情況下位于腹膜后位，如位于腹腔干與SMA之間可除外存在腸旋轉不良，若位于SMA前方及腹膜內(nèi)提示腸旋轉不良，雖然部分患兒存在旋渦征時超聲不易探查到十二指腸水平部，但通過注入水增強對比度，超聲檢查的假陰性率與假陽性率可降至0%[19]。因此，與上消化道造影相比，AUS診斷腸旋轉不良更準確，操作也簡便易行，可作為首選檢測方法。

1.3HD HD也稱先天性巨結腸，因患兒腸道神經(jīng)節(jié)細胞減少或缺如，無神經(jīng)節(jié)支配的腸段發(fā)生痙攣性收縮，喪失正常的蠕動功能，近端結腸積便、積氣，繼而發(fā)生腸腔擴張、腸壁增厚，逐漸形成巨結腸樣改變。在新生兒期，HD患兒首先表現(xiàn)為胎糞性便秘，之后出現(xiàn)嘔吐、腹脹等腸梗阻癥狀，嚴重者可壓迫膈肌出現(xiàn)呼吸困難等。下消化道造影是HD的主要輔助檢查方法，但造影無異常者并不能排除該病；若新生兒出現(xiàn)胎糞性便秘或下消化道梗阻癥狀，可利用超聲進行初步鑒別。對于HD，超聲可觀察到蠕動僵硬的狹窄痙攣段，測量該段的長度以分型。同時，超聲還可明確擴張段的范圍、擴張程度、腸壁厚度等，為手術方案的制訂提供重要依據(jù)。劉小芳等[20]發(fā)現(xiàn)，通過超聲診斷的HD患兒，新生兒占51.43%(18/35)，表明超聲檢查對早期診斷HD，尤其是新生兒HD具有重要意義。HD超聲聲像圖可表現(xiàn)為痙攣段腸管管徑<1 cm，而擴張段腸管管徑為0.3～2.0 cm，后壁衰減明顯等，隨著管徑逐漸縮小，腸道走行越來越僵硬，蠕動減弱甚至消失[20-21]。

常見型及長段型HD、全結腸型HD超聲表現(xiàn)典型，較易診斷；而短段型及超短型HD無神經(jīng)節(jié)細胞腸段僅位于直腸末端，經(jīng)腹部掃描時易受腸道內(nèi)氣體及盆腔骨組織影響，經(jīng)會陰部掃描可觀察到直腸HD腸管改變[22]。此外，HD患兒的內(nèi)臟血流頻譜也有變化，這種變化在手術治療后恢復正常，這為超聲診斷該病提供了新思路[23]。雖然目前應用超聲診斷HD仍較局限，但若患兒病情危重不適宜進行消化道造影等檢查，可利用超聲進行初步判斷，以明確診療方向。

1.4肛門閉鎖 肛門閉鎖是最常見的消化道畸形，臨床根據(jù)直腸盲端與肛提肌的位置關系，將其分為高位、中位及低位閉鎖；肛門閉鎖患兒臨床表現(xiàn)輕重不一，大部分表現(xiàn)為出生后無胎便排出，并逐漸出現(xiàn)腹脹，進一步進展可出現(xiàn)腸穿孔等。倒置側位X線片可作為新生兒首選輔助檢查，但有時間限制。近年來超聲越來越多地應用于肛門閉鎖的診治過程，其檢查無時間限制，可避免因倒立發(fā)生缺氧的風險。胡慧勇等[24]發(fā)現(xiàn)，超聲診斷肛門閉鎖的準確率較X線高，且可減少X線檢查因倒立時間不夠或檢查時間過早等而產(chǎn)生的誤差。

超聲掃描時，肛周軟組織與胎糞回聲明顯不同，由此可清楚辨別盲端位置。經(jīng)會陰部進行掃描距離近，可隨時、多角度掃查，準確定位直腸盲端位置。當懷疑肛門閉鎖行超聲檢查時，可從測量直腸盲端-肛門隱窩間距、明確直腸盲端與肛提肌的位置關系以及探查有無瘺管三方面進行評估[25]。因盲端清晰可辨，故可準確測量直腸盲端-肛門隱窩間距，尤其是當此間距<5 mm或>15 mm時測量的準確率更高；對于肛門閉鎖患兒，明確肛提肌與直腸盲端的位置關系十分重要，是進行疾病分型及決定治療方案的基礎。Hosokawa等[26]認為，在尾骨下層面進行掃描可以清楚顯示肛提肌形態(tài)。

通過超聲評估直腸盲端與肛門隱窩的關系需在出生后早期進行，因為日齡較大的患兒皮下脂肪逐漸增厚，影響肛提肌的識別與成像。肛門閉鎖易合并泌尿生殖道瘺，而超聲易發(fā)現(xiàn)瘺管的存在并進行評估，瘺管的位置可以協(xié)助分型，并可提高分型的準確性。在評估瘺管時，在會陰部進行掃描可以獲得較好的聲像圖，有較高的診斷準確性[27]。Zhan等[28]研究表明，磁共振成像也可評估肛周局部解剖結構及瘺管情況，但費用昂貴，且不適宜危重新生兒。

2 NEC

2.1影像學表現(xiàn) NEC是新生兒，尤其是早產(chǎn)兒常見的消化道急癥之一。雖然近年來新生兒救治技術逐漸提高，但NEC的發(fā)病率和病死率并無明顯變化，其是早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒的常見并發(fā)癥。NEC臨床表現(xiàn)缺乏特異性，輕者僅表現(xiàn)為暫時性胃腸道功能紊亂，重者病情進展迅速，易導致死亡等不良結局。盡早診斷并及時治療可顯著減少不良預后。目前NEC的影像學診斷仍以X線平片為主，但有局限性：NEC早期腹部X線平片可見腸管擴張、積氣，腸壁僵直等非特異性腸梗阻表現(xiàn)。而AUS于早期即可觀察到腸壁增厚(>2.6 mm)或變薄、腸壁肌層回聲減少、腸壁血運變化、腸管擴張等，可實時監(jiān)測腸道蠕動的減弱及消失[29-30]，并可反復多次監(jiān)測及評估病情，指導醫(yī)師及時進行臨床干預，降低NEC的手術率并改善預后。

腸壁積氣可因腸腔擴張積氣，壓力持續(xù)升高使氣體滲入腸壁或產(chǎn)氣菌在腸壁間定植增加，產(chǎn)生大量微小氣泡所致，這些氣泡不會隨體位、呼吸、腸蠕動而變化，故超聲診斷這一征象的靈敏度高；若病情繼續(xù)惡化，氣體大量積聚并隨腸系膜靜脈移至門靜脈，可產(chǎn)生門靜脈積氣及肝內(nèi)積氣。需要注意的是，臍靜脈置管、換血操作、牛奶蛋白過敏時也會出現(xiàn)腸壁積氣或門靜脈積氣，故需結合臨床表現(xiàn)進行診斷。當新生兒出現(xiàn)腹脹、嘔吐、便血等癥狀，超聲發(fā)現(xiàn)腸壁積氣或門靜脈積氣時可診斷為NEC，尤其是在病情初期，超聲診斷的陽性率較X線高[31]。Chen等[32]發(fā)現(xiàn)腸壁增厚(>2.5 mm)，壁內(nèi)氣體，門靜脈氣體和蠕動減少是NEC發(fā)生的獨立危險因素，Logistic回歸分析提示多個因素綜合分析在診斷NEC方面明顯優(yōu)于單個超聲表現(xiàn)。

有學者認為，腸系膜血流減少及再灌注導致了消化道黏膜損傷及NEC的發(fā)生[33]。彩色多普勒超聲血流成像技術可通過SMA及門靜脈血流變化早期識別NEC，并根據(jù)相關指標變化判斷患兒預后，NEC患兒SMA的血流阻力指數(shù)和脈動指數(shù)均顯著升高，阻力指數(shù)明顯升高提示內(nèi)臟血管收縮，揭示NEC發(fā)病中存在缺血過程[34]。當阻力指數(shù)>0.75時，預測進展期NEC的靈敏度(96.3%)和特異度(90.9%)高；脈動指數(shù)值>1.85提示預后較好，其靈敏度和特異度分別為88.9%和78.8%[34]。新生兒出生后早期，SMA的收縮峰流速和舒張末流速是動態(tài)變化的，以舒張末流速增加為主，且早產(chǎn)兒在出生后12 h內(nèi)有較高SMA流速差者更易出現(xiàn)NEC，為預防和治療早產(chǎn)兒NEC提供參考[2]。確診NEC患兒的腸系膜動脈平均流速及峰流速明顯增加，最大收縮峰流速常>1 m/s，可能由腸道炎癥引起[34]。此外，還可通過觀察腹主動脈/SMA血流收縮峰速度比值變化監(jiān)測病情進展[35]。超聲能觀察NEC從早期非特異性的腸壁增厚至進展期腹腔內(nèi)出現(xiàn)游離氣體等一系列結構上的變化，監(jiān)測腹主動脈、SMA甚至腸壁的血流動力學改變，較腹部X線平片有較高的應用價值[30]。

2.2治療 部分NEC患兒經(jīng)內(nèi)科保守治療后好轉，另一部分患兒則需進行手術治療，在手術時機的選擇上，AUS具有獨特優(yōu)勢。與放射學檢查相比，AUS在發(fā)現(xiàn)游離腹腔氣體，門靜脈積氣、腸管擴張及伸長方面具有更高的特異性及敏感性[36]，而這些表現(xiàn)是進行手術治療的獨立預測因素。超聲可辨別腹水及其性質(zhì)，當出現(xiàn)腸穿孔時，腸內(nèi)容物進入腹腔，腹水內(nèi)部可見增強的點狀回聲，是NEC患兒需要手術治療的明確指征[37-38]。一項Meta分析表明，與外科手術最密切相關的AUS表現(xiàn)包括腹腔內(nèi)游離氣體、腸管蠕動消失、復雜性腹水和局部積液，而門靜脈積氣、腸灌注增加和單純腹水與手術無關[39]。在評估NEC新生兒時AUS有助于識別結局較差的高危兒，在出現(xiàn)穿孔和病情惡化之前通過探測腸壞死識別或排除NEC患兒是否需要手術。

3 小 結

消化道畸形及NEC是新生兒期常見的器質(zhì)性疾病，手術是最主要的治療方法。對于這部分患兒若不能及時診斷和治療可導致病情迅速惡化，故在疾病早期發(fā)現(xiàn)并做出準確的診斷尤為重要。AUS較放射學更安全，對病情的判斷較體格檢查更客觀直接。超聲檢查可動態(tài)觀察消化道結構、蠕動情況，可做到對患兒病情的實時監(jiān)測：對于消化道畸形的患兒，超聲可及時、直觀地發(fā)現(xiàn)畸形部位，還可評估畸形部位周圍的解剖關系，發(fā)現(xiàn)其他消化系統(tǒng)畸形；在NEC病情發(fā)展過程中，無論是早期發(fā)現(xiàn)還是監(jiān)測病情進展，超聲均起到不可替代的作用。由此可見，AUS較目前常用的腹部X線平片具有更高的應用價值。