周業(yè)娜 王雪瑤 王婉寧 許鐘鎬

吉林大學(xué)第一醫(yī)院腎病科，長春 130021

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是一種以腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)大量免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致基底膜增厚為病理特征的腎小球病變，是成人特發(fā)性腎病綜合征中最常見的病理類型之一[1]。IMN患者中約有三分之一可自發(fā)緩解，有三分之一進(jìn)展為終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)，其余則發(fā)展為非進(jìn)行性慢性腎臟病[2]。由于30%左右患者病程中可出現(xiàn)自發(fā)緩解，有研究者認(rèn)為應(yīng)延緩免疫治療[3]。但對于另外30%患者，他們在10年內(nèi)進(jìn)展為ESRD，積極適當(dāng)?shù)拿庖咭种浦委熆筛纳祁A(yù)后，延緩腎衰竭進(jìn)展及并發(fā)癥的出現(xiàn)[4-5]。

目前已有諸多免疫抑制治療方案應(yīng)用于臨床，但因缺乏確鑿的高質(zhì)量隨機對照證據(jù)，哪種免疫抑制方案更優(yōu)存在爭議[6]。網(wǎng)狀Meta分析是一種新型臨床數(shù)據(jù)整合方法，可同時行直接及間接比較以評估多種治療的相對結(jié)果[7]。本研究應(yīng)用網(wǎng)狀Meta分析的方式，通過建立網(wǎng)絡(luò)模型，將多種免疫抑制治療方案進(jìn)行相對比較，以期為臨床治療決策提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、檢索策略與檢索關(guān)鍵詞

1.檢索策略 系統(tǒng)檢索英文數(shù)據(jù)庫Cochrane library、PubMed、Medline和Clinical Trial及中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)、萬方和維普期刊數(shù)據(jù)庫。檢索時間限定：各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年5月30日。檢索語言限定：英文及中文。

2.檢索關(guān)鍵詞 英文檢索詞包括“Glomerulonephritis，Membranous”、“Membranous nephropathy”、“Cyclophosphamide”、“Chlorambucil”、“Adrenocorticotropic Hormone”、“Tacrolimus”、“Mycophenolic Acid”、“Cyclosporine A”、“Rituximab”、“Leflunomide”、“Azathioprine”、“Mizoribine”、“Tripterygium”及其下位詞。中文檢索詞包括“特發(fā)性膜性腎病”、“成人”、“免疫治療”、“環(huán)磷酰胺”、“苯丁酸氮芥”、“促腎上腺皮質(zhì)激素”、“他克莫司”、“嗎替麥考酚酯”、“環(huán)孢素A”、“利妥昔單抗”、“來氟米特”、“硫唑嘌呤”、“咪唑立賓”、“雷公藤多苷”。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn) (1)隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)；(2)研究對象年齡≥18歲；(3)經(jīng)腎穿刺活檢，病理確診為IMN患者；(4)主要結(jié)局指標(biāo)報告規(guī)范：依據(jù)2012年KDIGO指南標(biāo)準(zhǔn)[8]，2012年以前發(fā)表的文獻(xiàn)亦遵循此標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解(complete remission，CR)；24 h尿蛋白定量(24-hour urine total protein，24 hUTP)為0.30 g或尿蛋白/肌酐比值(urinary protein creatinine ratio，uPCR)<300.00 mg/g或<30.00 mg/mmol，需經(jīng)兩次檢驗確認(rèn)，且兩次檢驗至少相隔1周，同時血清白蛋白濃度、血肌酐(serum creatinine，Scr)正常；部分緩解(partial remission，PR)；24 hUTP為3.50 g/d以下或uPCR<3500.00 mg/g或<350.00 mg/mmol，峰值降低50%或更多，需經(jīng)兩次檢驗確認(rèn)，且兩次檢驗至少相隔1周，并伴隨血清白蛋白濃度的改善或正?；约癝cr水平穩(wěn)定?？偩徑?total remission，TR)=CR+PR。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) (1)繼發(fā)性IMN(由感染、腫瘤、自身免疫疾病等因素引起)；(2)隨訪時間<6個月；(3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

三、資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由兩名研究員獨立提取文獻(xiàn)中資料并進(jìn)行質(zhì)量評價，如有分歧進(jìn)行協(xié)商，仍有不一致意見則由第三方協(xié)助討論判定。參照Cochrane handbook 6.0評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價和偏倚評估，同時應(yīng)用Risk-of-bias tool 2評估和繪制偏倚圖表。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用STATA 13.1軟件對納入研究的TR、24 hUTP、Scr及不良反應(yīng)四項指標(biāo)進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。分別采用相對危險度(relative risk，RR)及95%CI、標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(Standardization mean difference，SMD)及95%CI作為二分類變量及連續(xù)性變量的效應(yīng)指標(biāo)。應(yīng)用節(jié)點劈裂法對每一節(jié)點進(jìn)行不一致性檢驗，若P>0.05提示網(wǎng)絡(luò)模型存在一致性，擬合一致性模型；若P<0.05則進(jìn)行不一致模型擬合；若I2<50.00%，P>0.05則進(jìn)行一致性模型擬合；若P<0.05，繼續(xù)擬合不一致性模型。通過概率累積排序面積(SUCRA)進(jìn)行治療等級匯總，繪制漏斗圖評估發(fā)表偏移。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

最初由期刊數(shù)據(jù)庫檢索到文獻(xiàn)3208篇，包括英文文獻(xiàn)1285篇，中文文獻(xiàn)1923篇，ClinicalTrial.gov.com檢索到文獻(xiàn)1篇。通過EndNote X9.1剔除重復(fù)文獻(xiàn)后嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)，精讀標(biāo)題、摘要、全文進(jìn)行篩選，最終納入51篇文獻(xiàn)，均為RCT，包含2955個研究對象。納入文獻(xiàn)流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

二、納入文獻(xiàn)基本信息及文獻(xiàn)質(zhì)量評價

在納入的51個RCT中，27篇為英文文獻(xiàn)，24篇為中文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)基本特征詳見表1，結(jié)局指標(biāo)相關(guān)網(wǎng)狀關(guān)系見圖2，納入研究的質(zhì)量評價見圖3。結(jié)合Jadad評分，文獻(xiàn)總體質(zhì)量較低，主要原因在于多數(shù)文獻(xiàn)在“分配隱藏”、“盲法”方面存在較高偏移風(fēng)險。

圖2 結(jié)局指標(biāo)網(wǎng)狀圖 A.TR;B.不良反應(yīng)發(fā)生率；C.24 hUTP;D.Scr。

圖3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價圖

三、網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

1.不一致性與一致性檢驗 經(jīng)節(jié)點劈裂法對TR、24 hUTP、Scr進(jìn)行不一致性檢驗，多數(shù)藥物直接與間接比較P>0.05，但進(jìn)行不一致性擬合后，TR的I2=46.05%，P=0.00，24 hUTP的I2=24.42%，P=0.00，Scr的I2=12.12%，P=0.03，故仍擬合不一致性模型。使用節(jié)點劈裂法對不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行不一致性檢驗提示P>0.05，擬合不一致性模型提示I2=15.16%，P=0.37，故擬合一致性模型。

2.不同免疫抑制治療方案的TR 納入的文獻(xiàn)中共51篇[9-59]對TR進(jìn)行報告，納入患者總數(shù)為2955，網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖見圖2A。網(wǎng)狀Meta分析顯示，各方案間交叉對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖4A。SUCRA圖提示在臨床緩解率方面，TW+MMF最優(yōu)(SUCRA 91.50%)，其次為TW(SUCRA 74.00%)，MZB(SUCRA 73.80%)，TW+TAC(SUCRA 71.00%)，RTX(SUCRA 65.70%)，見圖5A。漏斗圖分布較對稱，多集中分布于上部，提示不存在發(fā)表偏移，見圖6A。

注：若95%CI包含1則比較無統(tǒng)計學(xué)意義，不包含1有統(tǒng)計學(xué)意義圖4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 A.不同免疫抑制治療方案總緩解率和不良反應(yīng)發(fā)生率的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果；B.不同免疫抑制治療方案24 h尿蛋白定量和血清肌酐的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

圖5 不同免疫抑制治療方案SUCRA排序圖 A.TR；B.不良反應(yīng)發(fā)生率；C.24 hUTP；D.Scr

3.不同免疫抑制治療方案的不良反應(yīng)發(fā)生率 納入的文獻(xiàn)對不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行報告，納入患者總數(shù)為2712，網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖見圖2B。網(wǎng)狀Meta分析顯示，在各免疫抑制治療方案對比中，TW不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于CH，其余各方案間交叉對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖4A。SUCRA圖提示在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，TW(SUCRA 80.60%)最優(yōu)，其次為TAC(SUCRA 80.20%)，TW+LEF(SUCRA 70.00%)，LEF(SUCRA 67.50%)，TW+TAC(SUCRA 66.70%)，見圖5B。漏斗圖分布較對稱，多集中分布于上部，認(rèn)為發(fā)表偏移較小，但有小部分分布于底部和外部，不除外存在小樣本效應(yīng)，見圖6B。對不同免疫抑制方案進(jìn)行聚類排序，共分為5類，其中以右上方案的有效性及安全性最好，即TW+MMF方案，見圖7。

4.不同免疫抑制治療方案的24 hUTP情況 納入的文獻(xiàn)對24 hUTP進(jìn)行報告，納入患者總數(shù)為1760，網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖見圖2C。網(wǎng)狀Meta分析顯示，各方案間交叉對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖4B。SUCRA圖提示在降低24 hUTP方面，TW+MMF(SUCRA 86.10%)最優(yōu)，其次為TW+TAC(SUCRA 79.70%)，ACTH(SUCRA 73.50%)，CsA+LEF(SUCRA 67.40%)，TW(SUCRA 65.70%)，見圖5C。漏斗圖分布較對稱，多集中分布于上部，認(rèn)為發(fā)表偏移較小，但有小部分分布于底部和外部，不除外存在小樣本效應(yīng)，見圖6C。

5.不同免疫抑制治療方案的Scr情況 納入的文獻(xiàn)對保持Scr進(jìn)行報告，納入患者總數(shù)為1401，網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖見圖2D。網(wǎng)狀Meta分析顯示，各方案間交叉對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖4B。SUCRA圖提示在降低Scr方面，TW+MMF(SUCRA 88.60%)最佳，其次為TW+LEF(SUCRA 86.80%)，CH(SUCRA 76.20%)，MMF(SUCRA 67.50%)，LEF(SUCRA 66.60%)，見圖5D。漏斗圖分布較對稱，多集中分布于上部，提示發(fā)表偏移較小，見圖6D。

6.亞組分析 選擇納入人群的種族進(jìn)行亞組分析探討異質(zhì)性來源，分為中國人組與非中國人組，結(jié)果顯示：中國人組(I2=2.96%，P=0.57)與非中國人組(I2=13.04%，P=0.05)均無異質(zhì)性，有效性方面，在中國人組中，與CON相比，TW+MMF(RR=4.25，95%CI：2.11～6.42)，TW+TAC(RR=4.30，95%CI：1.82～6.78)，TAC(RR=3.20，95%CI：1.11～5.29)具有統(tǒng)計學(xué)意義；在非中國人組中，與CON相比，CTX(RR=2.45，95%CI：1.18～4.72)，CsA(RR=2.35，95%CI：1.56～6.27)，MMF(RR=1.68，95%CI：1.23～3.13)具有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，本研究部分異質(zhì)性來源可能為不同的研究人群種族所致。

討 論

IMN是成人腎病綜合征中最常見的病理類型之一，也是引起ESRD的原因之一[60]。目前針對成人IMN，除對癥降低蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展的支持治療外，臨床常使用的免疫抑制劑為GC、烷化劑(包括CH和CTX)、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(calcineurin inhibitor，CNI，包括CsA和TAC)，也有越來越多的臨床證據(jù)表明霉酚酯類藥物(MMF)、ACTH、LEF、AZA、MZB、TW、B淋巴細(xì)胞抑制劑(RTX[61-62]、貝利木單抗[63]等)可緩解臨床癥狀、延緩ESRD進(jìn)程。2020年新版KDIGO臨床實踐指南仍推薦烷基化劑(CTX和CH)作為IMN的初始治療方法，同時因考慮烷化劑多種長期及短期不良反應(yīng)，且有證據(jù)表明CTX治療IMN可使癌癥風(fēng)險增加3倍[64]，所以推薦使用CNI和RTX作為成人IMN腎病綜合征初始治療的替代方案。

基于當(dāng)前臨床證據(jù)，本研究比較了不同免疫抑制方案治療成人IMN有效性及安全性。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果表明，對比CON，CH、GC、LEF、MMF、MZB、RTX、TAC、TW、CsA+LEF、TAC+MMF、TW+LEF、TW+MMF、TW+TAC方案的TR更高，而ACTH、AZA、CTX、CsA未見明顯優(yōu)勢；TAC、TW方案的不良反應(yīng)較CON發(fā)生率低，其余方案未見明顯優(yōu)勢；ACTH、AZA、CsA、MMF、TAC、TW、CsA+LEF、TAC+MMF、TW+MMF、TW+TAC方案可顯著降低24 hUTP；AZA、CH、CTX、CsA、LEF、MMF、CsA+LEF、TAC+MMF、TW+LEF、TW+MMF、TW+TAC方案對于延緩腎功能進(jìn)展存在一定優(yōu)勢。多個指標(biāo)的SUCRA排序圖提示，無論是單獨TW方案或是TW聯(lián)合其他免疫抑制劑方案均具有較高的緩解率和較低的不良反應(yīng)發(fā)生率。KDIGO指南目前公認(rèn)治療IMN有效的方案是CTX、CNI、RTX，在國際應(yīng)用較廣泛，相關(guān)RCT研究眾多，本研究亦認(rèn)為以上方案存在一定優(yōu)勢，但在引入TW相關(guān)文獻(xiàn)后，以TW為主的治療方案有效性和安全性優(yōu)于其他方案。TW作為雷公藤的主要活性提取物，具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用，應(yīng)用于IMN、糖尿病腎病等多種腎臟疾病的治療，但因缺少大型國際多中心RCT研究而未被指南提及。而本研究中所納入的TW相關(guān)文獻(xiàn)研究對象均為中國人，可能對研究的同質(zhì)性造成影響，故選擇不同人群種族進(jìn)行亞組分析，結(jié)果表明亞組內(nèi)部不存在異質(zhì)性。有效性方面，以中國人為研究對象的亞組中，TW+MMF、TW+TAC、TAC相對于CON差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究的主要結(jié)論一致，以非中國人為研究對象的亞組中，CTX、CsA、MMF相對于CON差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，故本研究異質(zhì)性可能很大程度上來源于人群種族，并可能與TW使用的范圍局限相關(guān)。

此前，已有兩篇不同免疫抑制劑治療IMN的網(wǎng)狀Meta分析，Ren等[65]發(fā)表的文章納入36篇外文文獻(xiàn)，包含11種治療方案，未納入中文文獻(xiàn)，該研究認(rèn)為CTX和CH在降低ESRD風(fēng)險中為最佳。Zheng等[66]發(fā)表的文章納入了48篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)8篇，包含13種治療方案，該研究認(rèn)為TW+TAC、TAC、CTX在TR和降低24 hUTP方面為最佳。本研究雖納入較多研究數(shù)據(jù)，進(jìn)行嚴(yán)格的統(tǒng)計學(xué)分析，但仍存在以下局限性：(1)納入研究對象標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一，部分研究對象為難治性MN(GC抵抗)，部分為初治患者；(2)給藥方式不一致，CTX分為口服給藥及靜脈給藥，各藥物給藥劑量無完全統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；(3)由于成人IMN存在自發(fā)緩解，可能干擾有效率判斷；(4)納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量不高，所有中文文獻(xiàn)均未提及分配方式及盲法情況，產(chǎn)生偏移的可能性較大；(5)不同組間比較文獻(xiàn)數(shù)量不平衡可造成較大偏差。此外，成人IMN的治療因受倫理學(xué)、患者個人意愿、經(jīng)濟等多方面復(fù)雜因素影響，近年來能夠嚴(yán)格遵循隨機分組、分配隱藏、盲法等的高質(zhì)量RCT極少，因而在排除低質(zhì)量文獻(xiàn)后也可能因循證證據(jù)不足而存在一定程度的偏倚，故應(yīng)謹(jǐn)慎協(xié)調(diào)文獻(xiàn)質(zhì)量與數(shù)量間的關(guān)系。本研究對于TW的研究主要來源于中文文獻(xiàn)，存在證據(jù)質(zhì)量方面不足，應(yīng)注意偏倚風(fēng)險，但從循證醫(yī)學(xué)角度而言，可能TW對于中國人種的成人IMN具有一定的有效性，而因其未在世界范圍廣泛應(yīng)用，目前尚無法判斷對于其他人種有效性及安全性，因此也是本研究的異質(zhì)性來源之一。

綜上，對于未能出現(xiàn)自發(fā)緩解，有ESRD傾向的患者，除對癥支持治療外，應(yīng)盡早開始合理的免疫抑制治療。兩種免疫抑制劑組合的方案，尤其TW+MMF相對優(yōu)于單藥治療，在TR、降低24 hUTP、保持Scr方面最佳，但其不良反應(yīng)發(fā)生率相對較高，故TW+MMF是否可作為優(yōu)選方案仍需臨床決策時具體分析。因本研究TW方案的所有RCT對象均為中國人，尚缺乏世界范圍證據(jù)證明此類方案療效，故未來仍需進(jìn)一步行相關(guān)免疫抑制組合治療的臨床試驗，以提供更多循證證據(jù)穩(wěn)定網(wǎng)絡(luò)模型，為臨床工作提供更優(yōu)質(zhì)參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突