丁萍萍，朱 麟，何宇辰，潘衛(wèi)東，劉 云

1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院康復科，上海 201203

2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院腦病科，上海 201203

腦梗死是由腦血管梗阻引起的一種常見的缺血性腦卒中，一般呈急性發(fā)病，有較高的死亡率及致殘率，占所有腦卒中的60%～80%[1]。腦梗死患者通常發(fā)生在具有基礎疾病的中老年人群中，隨著人們飲食習慣和生活方式的改變，其發(fā)病逐漸趨于低齡化，嚴重威脅人類的健康[2]。腦梗死患者常有不同程度的后遺癥，肢體活動功能障礙是其主要的后遺癥之一，發(fā)生率約為80%，可導致肌肉力量和協(xié)調(diào)能力以及獨立日?；顒幽芰Φ南陆?，不但影響生活質(zhì)量，也增加了社會和家庭的經(jīng)濟負擔[3]。

電刺激治療現(xiàn)已廣泛應用于腦卒中后康復治療，可在多個水平上刺激運動神經(jīng)元回路促使病變的大腦神經(jīng)重新分布，并改善其功能[4]。研究表明，電刺激可在一定程度上改善腦卒中后患者的肢體運動功能[5-7]，但是一些相關研究仍存在不足。為了系統(tǒng)評價電刺激結合中醫(yī)的經(jīng)穴位刺激對腦梗死患者急性期和恢復期肢體功能的康復作用，本課題組采用經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）對腦梗死急性期和恢復期患者肢體功能障礙的康復作用進行了隨機單盲的臨床研究，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準

（1）首次發(fā)病，入組時間在發(fā)病后1～14 d，且符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治制定的腦梗死診斷要點[8]，經(jīng)頭顱MRI 常規(guī)掃描證實為急性或亞急性腦梗死；（2）年齡為40～75 歲；（3）生命體征平穩(wěn)，意識清楚，能配合治療；（4）包含急性期發(fā)病并且經(jīng)重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑溶栓和介入治療；（5）四肢Brunnstrom 分期＜III 期；（6）患者或家屬簽署知情同意書，自愿參加本研究。

1.2 病例排除標準

（1）心、肝、腎及其他重要臟器功能障礙；（2）腦梗死伴腦干及蛛網(wǎng)膜下腔出血；（3）非首次發(fā)生腦卒中；（4）嚴重顱腦外傷及精神障礙；（5）已接受針灸或電針治療。

1.3 研究對象與隨機分組

87 例患者均來自2019 年6 月—2020 年10月上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院康復科和腦病科的住院患者，按隨機數(shù)字表法以1：1 的比例分為治療組與（44 例）對照組（43 例）。本研究為隨機單盲研究，即患者不了解自己被分入治療組還是對照組（假治療組）。

研究過程中，剔除治療過程中出現(xiàn)與TEAS相關的不良反應（如皮膚過敏）及不能耐受的患者，不能連續(xù)接受治療（治療時間短于2 周）以及隨訪的患者，發(fā)現(xiàn)自己接受安慰治療的患者，以及在治療隨訪過程中參加其他針灸或康復治療臨床研究的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎治療

2 組患者均按腦卒中指南以及臨床路徑[8]進行降低顱內(nèi)壓、保護腦血管和改善腦代謝等對癥支持治療。

1.4.2 治療組

在常規(guī)基礎治療上聯(lián)合TEAS 治療。采用HANS-100A 型穴位刺激儀（南京濟生醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)），雙通道輸出，每個通道的2 塊電極可以同時滿足患側上下肢4 個穴位的同步治療；采用雙向?qū)ΨQ波，頻率為4 Hz，波寬為500 μs；將4 對正方形（8 cm×8 cm）電極外套的吸水海綿分別放置于患側上肢合谷和手三里以及下肢陰陵泉和太沖穴4 個穴位，使用彈性繃帶固定，刺激強度以患者能夠耐受并且出現(xiàn)明顯的肌肉收縮動作為宜，每次30 min、1 次/d，治療6 d 后休息1 d，以7 d 為1 個療程，持續(xù)治療4 個療程。

1.4.3 對照組

在常規(guī)治療基礎上接受TEAS 安慰治療，即連接TEAS 治療儀，但無電流輸出。

1.4.4 單盲研究方法

2 組患者均被告知接受TEAS 治療。向所有患者說明TEAS 在腦卒中康復治療中可能的療效，避免給對照組患者講解TEAS 治療對軀體感覺的作用，同時確保治療組與對照組患者在不同房間內(nèi)接受治療，避免2 組患者之間互相交流。

1.5 評價指標

1.5.1 主要療效評價指標

以治療后神經(jīng)功能缺損評分改善有效率為主要的療效評價指標[9]。神經(jīng)功能缺損評分最高為45分，評分越高代表神經(jīng)功能缺損越嚴重：（1）基本痊愈，神經(jīng)功能缺損評分減少＞90%～100%，病殘程度為0 級；（2）顯著進步，神經(jīng)功能缺損評分減少＞45%～90%，病殘程度為1～3 級；（3）進步，神經(jīng)功能缺損評分減少＞18%～45%；（4）無變化，神經(jīng)功能缺損評分減少或增加≤18%；（5）惡化，神經(jīng)功能缺損評分增加＞18%。神經(jīng)功能缺損評分改善有效率=（治療前神經(jīng)功能缺損評分-治療后神經(jīng)功能缺損評分）/治療前神經(jīng)功能缺損評分×100%。

1.5.2 次要療效評價指標

以治療前后簡化Fugl-Meyer 運動功能評分（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）[10]與改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel Index，MBI）評分[11]的變化作為次要療效評價指標。

1.5.3 其他觀察指標

治療前后血常規(guī)和肝腎功能的變化，必要時復查頭顱CT 或MRI 以觀察TEAS 治療相關不良反應。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況

治療組有3 例失訪，1 例發(fā)生嚴重肺部感染（與TEAS 治療無關）而脫落，4 例自覺治療后不適而不能接受連續(xù)治療而脫落，治療結束時有36例完成最終的觀察。對照組有4 例失訪，2 例主動退出（無明確理由），1 例參加了另一項臨床研究，2 例在治療第1 周即發(fā)現(xiàn)自己被分入對照組而予以剔除，治療結束時有34 例完成最終的觀察。2 組患者基線資料比較的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 2 組患者基線特征的比較（）

表1 2 組患者基線特征的比較（）

特征 治療組（36 例） 對照組（34 例）平均年齡/歲 57.28±8.45 59.29±7.65性別n男20 18女16 16平均病程/d 5.46±3.63 5.58±4.91肢體障礙側別n右側 12 16左側 24 17

2.2 2 組患者神經(jīng)功能缺損評分改善有效率的比較

治療組神經(jīng)功能缺損評分改善有效率為88.89%，對照組為64.71%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 2 組患者神經(jīng)功能缺損評分改善有效率的比較

2.3 2 組患者治療前后簡化FMA 和改良MBI 評分的比較

治療前2 組患者的簡化FMA 和改良MBI評分均無顯著差異（P＞0.05），治療后2 組患者的簡化FMA 和改良MBI 評分均較治療前顯著增加（P＜0.05），其中治療組的改善更為明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組患者治療前后簡化FMA 評分和改良BMl 評分的比較（）

表3 2 組患者治療前后簡化FMA 評分和改良BMl 評分的比較（）

注：＊P ＜0.05，與同組治療前比較；△P ＜0.05，與對照組治療后比較。

組別 例數(shù) 簡化FMA 評分 改良BMl 評分治療組治療前 36 25.56±8.41 35.56±12.41治療后 36 61.18±12.26＊△ 77.18±9.26＊△對照組治療前 34 23.73±6.13 36.73±12.13治療后 34 47.04±10.16＊ 61.04±10.19＊

2.4 不良反應

治療后，2 患者的心、肝和腎功能以及電解質(zhì)和凝血功能無明顯變化，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應。

3 討論

無論是出血性還是缺血性腦卒中，均可能導致幸存者長期殘疾，已被列為全球成年人運動障礙的主要原因[12]。在這些幸存者中，大部分人會發(fā)生四肢功能改變，其中上肢功能障礙使其無法管理簡單的個人護理，無法參與有價值的活動和履行重要的生活角色，而下肢功能障礙會導致步行能力下降和參與日常工作減少，這些功能性和社會性限制會破壞自我意識，降低自我價值感，甚至導致腦卒中后抑郁，因此針對腦卒中后的各種癥狀開展綜合康復治療顯得尤為重要[13-14]。腦卒中后肢體功能恢復情況關系到患者的日常生活能力和生活質(zhì)量，因此恢復肢體功能障礙一直是腦卒中臨床康復治療的重點和難點[15-16]。

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激在腦卒中后肢體功能障礙治療中的應用已近10 年，在改善腦卒中患者肢體功能方面發(fā)揮重要作用[7,17-18]。TEAS 是在物理醫(yī)學的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法基礎上，與中國傳統(tǒng)醫(yī)學的針灸穴位相結合，通過人體穴位刺激神經(jīng)支配障礙的肌肉，使其產(chǎn)生收縮，從而向神經(jīng)中樞輸入信息沖動，增強相應的腦功能區(qū)神經(jīng)元興奮性，促進中樞神經(jīng)再生，從而達到治療疾病和改善功能水平的目的[19]。研究發(fā)現(xiàn)，TEAS 可明顯改善急性腦卒中患者的上肢握力和指關節(jié)捏力，使患肢運動功能的恢復顯著而持久[20]。KIM 等[21]發(fā)現(xiàn)，低頻穴位電刺激對中樞運動傳導系統(tǒng)的激活作用強于高頻電刺激，故低頻電刺激可能比高頻電刺激更有利于缺血性腦卒中后運動功能的恢復。陳創(chuàng)等[22]的研究表明，腦卒中患者接受TEAS 治療后可明顯提高FMA-LE 和MBI 評分，從而進一步改善下肢運動功能，提高日常生活活動能力。還有研究發(fā)現(xiàn)，TEAS能夠有效改善腦癱兒童的運動功能和自我護理能力。由此可知，TEAS 在臨床上應用廣泛，并且取得了很好的療效。

本研究為中西醫(yī)結合經(jīng)穴位電刺激臨床研究。中國傳統(tǒng)醫(yī)學認為：“經(jīng)脈所過，主治所及；腧穴所在，主治所及”。本研究中，根據(jù)以上針灸選穴原則選取TEAS 的穴位，包括上肢合谷和手三里以及下肢陰陵泉和太沖等4 個穴位。其中，合谷和手三里穴屬于手陽明大腸經(jīng)，對應肩臂疼痛、手指腫痛、麻木、半身不遂和偏癱等病癥的治療；陽陵泉穴屬足少陽膽經(jīng)，太沖穴屬足厥陰肝經(jīng)，2 者均可對應下肢痿痹和足跗腫痛等的治療。研究結果顯示，TEAS 治療腦梗死后患者肢體功能障礙顯示出良好的療效，表明TEAS 在一定程度上能夠明顯改善腦梗死患者的肢體功能，提高其日常生活能力，改善生活質(zhì)量。

由于在TEAS 治療時，只有患者感覺到肌肉的收縮跳動，才能達到一定的治療效果，因此不能完全排除心理治療的作用，這是本研究的第一點不足；其次，本研究不是真正意義上的隨機雙盲臨床試驗；此外，本研究的樣本量較小，并且是單中心研究。這些均有待在今后的研究中進行完善和改進。