田志強(qiáng)，丁 玲，張俊俊，常韻琪，王艷軍，王春芳，鄭建中*

1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西030001；2.山西省健康教育中心；3.山西醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗動物中心

高齡產(chǎn)婦是指35 歲及以上分娩的女性[1]，據(jù)第五次和第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，一孩平均生育年齡已由24 歲推遲到26 歲[2]。而隨著“二孩”政策的全面開放，我國高齡產(chǎn)婦不斷增多，由高齡妊娠分娩所造成的相關(guān)并發(fā)癥越來越引起產(chǎn)科醫(yī)護(hù)工作者的重視。研究表明，妊娠和分娩是盆底功能障礙獨(dú)立的高危因素[3-6]，盆底功能障礙為女性常見慢性疾病之一[7]。我國已婚已育女性中有40%～60%有不同程度的盆底功能障礙，如大小便失禁、盆腔臟器脫垂等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，30～40 歲女性發(fā)生產(chǎn)后尿失禁（SUI）的風(fēng)險是20～30 歲女性的1.6 倍[8]。高齡分娩是否會對盆底肌肉組織造成損傷、高齡產(chǎn)婦的盆底知識宣教和康復(fù)都是亟須解決的臨床問題。本研究對產(chǎn)后42 d 高齡產(chǎn)婦進(jìn)行盆底功能評估，探討可能影響高齡產(chǎn)婦早期盆底肌肌力的因素，以便對高危人群及早干預(yù)，預(yù)防和降低產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生，為臨床對策的制定提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 年10 月—2019 年3 月在山西某醫(yī)院產(chǎn)科分娩，并于產(chǎn)后42 d 門診復(fù)查且依從性良好的高齡產(chǎn)婦283 例，將經(jīng)檢查確診為盆底功能異常(盆底肌肉Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維肌力異常)的產(chǎn)婦設(shè)為病例組，同期盆底功能無異常的產(chǎn)婦設(shè)為對照組。本研究通過我院學(xué)術(shù)委員會及倫理委員會審核，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥35 歲；無陰道流血；單胎，分娩存活兒。排除盆腔外傷及脊柱手術(shù)史、尿失禁史、盆腔脫垂史及家族遺傳史產(chǎn)婦。

1.2 盆底肌肌力異常診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用法國PHENIX系列神經(jīng)肌肉刺激治療儀進(jìn)行盆底功能篩查，產(chǎn)婦排空膀胱后取屈膝仰臥位，將肌電探頭套上避孕套放入其陰道內(nèi)，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確進(jìn)行盆底肌肉的收縮和放松訓(xùn)練（避免同時收縮腹部和大腿肌肉），測定盆底深層?。òá耦惡廷蝾惣±w維）的肌力。盆底肌肌力分級采用改良牛津肌力評估法，Ⅰ類肌纖維肌力陰道肌肉收縮曲線達(dá)到生物反饋模塊的40%以上時，Ⅱ類肌纖維肌力陰道肌肉收縮曲線達(dá)到生物反饋模塊的60%及以上時，完成0 次、1 次、2 次、3 次、4 次、5 次分別計為0級、1 級、2 級、3 級、4 級、5 級[1]。其中任何一類肌纖維肌力≤3 級即為盆底肌肌力功能異常。

1.3 研究工具 查閱相關(guān)文獻(xiàn)、咨詢婦產(chǎn)科臨床專家與護(hù)理專家后自行編制問卷，問卷包括兩部分：①產(chǎn)婦一般資料，包括年齡、居住地、職業(yè)、文化程度、月收入等；②產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌肌力受損的影響因素，包括分娩次數(shù)、分娩方式、第二產(chǎn)程、胎兒是否足月、嬰兒出生體重、孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）、孕期體重增加程度、孕期是否從事體力勞動和是否行盆底功能鍛煉等。

1.4 資料收集方法 研究者向研究對象解釋研究目的及內(nèi)容，知情同意后簽署知情同意書。研究對象根據(jù)統(tǒng)一指導(dǎo)語自行填寫問卷，共發(fā)放問卷300 份，回收有效問卷283 份，有效回收率為94.33%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料用頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic 回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌肌力影響因素的單因素分析 盆底?、耦惣±w維肌力檢測中，病例組225 例，對照組58 例；盆底肌Ⅱ類肌纖維肌力檢測中，病例組224例，對照組59 例。兩組一般資料比較見表1。

表1 高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌肌力影響因素的單因素分析 單位：例

（續(xù)表）

2.2 高齡產(chǎn)婦盆底肌肌力影響因素的多因素分析以產(chǎn)婦盆底肌肌力是否受損為因變量，將單因素有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，按照α入=0.05，α出=0.10 進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，自變量賦值方式見表2。結(jié)果顯示孕期體重增加程度、第二產(chǎn)程、胎兒是否足月、分娩方式、分娩次數(shù)、是否進(jìn)行盆底功能鍛煉是產(chǎn)婦盆底?、耦惣±w維肌力的影響因素；孕期體重增加程度、第二產(chǎn)程、胎兒是否足月、分娩方式、分娩次數(shù)、是否進(jìn)行盆底功能鍛煉及孕期是否從事體力勞動是盆底?、蝾惣±w維肌力的影響因素（P＜0.05），詳見表3、表4。

表2 自變量賦值情況

表3 高齡產(chǎn)婦盆底?、耦惣±w維肌力影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

表4 高齡產(chǎn)婦盆底肌Ⅱ類肌纖維肌力影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

現(xiàn)有研究表明,盆腔器官脫垂可能與盆底?、耦惣×ο陆涤嘘P(guān)，產(chǎn)后盆底肌肌力受損可能與盆底?、蝾惣×ο陆涤嘘P(guān)[8]，可見肌力異常是發(fā)生盆底功能障礙的高危因素，而盆底功能檢測對盆底功能障礙的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早預(yù)防具有重要的臨床意義[9]。

3.1 分娩方式是高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌肌力受損的影響因素 順產(chǎn)比剖宮產(chǎn)盆底肌肌力更差，因為順產(chǎn)會壓迫盆底組織，導(dǎo)致盆底肌過度拉伸而變薄、松弛，從而使盆底肌肌力受損，與Quiroz 等[10]研究結(jié)果一致。Metz 等[11-12]研究表明，順產(chǎn)產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生率為剖宮產(chǎn)的3 倍；而Li 等[13]研究發(fā)現(xiàn)分娩方式對盆底肌肌力沒有影響。Bossano 等[14]研究表明，雖然剖宮產(chǎn)因盆底功能障礙和盆腔臟器脫垂接受手術(shù)的遠(yuǎn)期風(fēng)險低于順產(chǎn)，但是剖宮產(chǎn)并未顯著降低盆底功能障礙的遠(yuǎn)期發(fā)生率，同時剖宮產(chǎn)手術(shù)會增加母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率，因此分娩方式的選擇應(yīng)綜合考慮各種因素。

3.2 分娩次數(shù)是高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌肌力受損的影響因素 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)次≥2 次的產(chǎn)婦較初產(chǎn)婦近期盆底肌肌力更差，與葉茜等[15-16]研究結(jié)果一致。但也有研究指出，盆底功能障礙的高危因素為陰道分娩，但是分娩次數(shù)對其沒有影響[17]。隨著產(chǎn)次≥2 次產(chǎn)婦的增多，如果在盆底功能損傷基礎(chǔ)上再次妊娠，將再次損傷盆腔支持結(jié)構(gòu)，因此，產(chǎn)婦盆底功能損害應(yīng)早診斷、早干預(yù)。

3.3 孕期體重增加程度、第二產(chǎn)程及胎兒是否足月是高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌肌力受損的影響因素 本研究發(fā)現(xiàn)孕期體重增加≥20 kg、第二產(chǎn)程≥2 h、胎兒足月會使高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌肌力受損的危險增加。鄭莉等[18]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕期增重是影響女性盆底功能的獨(dú)立因素，而產(chǎn)前BMI 不是女性盆底功能的危險因素。孕期體重增加會增加腹壓，導(dǎo)致盆底肌肉的損傷，已有研究證明，孕期產(chǎn)婦體重增加過多不僅會使剖宮產(chǎn)率提高，從而提高妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率[19]，同時也會加大產(chǎn)婦盆底肌壓力，使盆底功能障礙發(fā)生率提高。對于高齡產(chǎn)婦而言，由于盆底肌肉松弛，較容易出現(xiàn)宮縮乏力、產(chǎn)程延長等情況，這會增加盆底松弛綜合征的發(fā)生風(fēng)險[15]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致永久性損傷[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，盆底肌肌力與新生兒體重有明顯相關(guān)性[21]，新生兒體重≥3.5 kg 的產(chǎn)婦近期盆底肌肌力更差[15]。肥胖是女性盆底功能障礙和盆底功能障礙的主要危險因素之一[21-23]，當(dāng)孕婦孕前BMI＞30 kg/m2時產(chǎn)后發(fā)生盆底功能障礙的風(fēng)險顯著升高。

3.4 是否行盆底功能鍛煉及從事體力勞動是高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌肌力受損的影響因素 本研究結(jié)果顯示，盆底功能鍛煉、孕期從事體力勞動是高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌肌力受損的保護(hù)因素，盆底功能訓(xùn)練能夠有效增強(qiáng)盆底肌肌力。提示孕產(chǎn)婦在孕期可行盆底功能訓(xùn)練和一定的體力勞動，降低產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生率。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果提示高齡婦女孕期應(yīng)保持合理的體重增加，適當(dāng)做一些體力勞動及盆底功能訓(xùn)練，以減少對早期產(chǎn)后盆底肌造成的損傷。但因本研究只收集了1所醫(yī)院的臨床資料，可能無法代表不同地區(qū)產(chǎn)婦的臨床特點(diǎn)；本研究也有部分可能的影響因素未進(jìn)行分析，如再次分娩間隔時間、陰道分娩者會陰狀況、產(chǎn)婦心理狀況等，需要進(jìn)一步進(jìn)行多中心的大樣本研究以獲得高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌肌力受損的近期及遠(yuǎn)期影響因素。