曹 磊，吝 娜，吳慧釗，韓殊曼，張祖卓，吳文娟

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050051；2.河北省石家莊市心腦血管病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

兒童脛骨干骨折很常見，但同時(shí)伴有脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷少見，這是一種特殊類型的損傷，約占脛骨干骨折的4.3%[1]。這種特殊類型的損傷患兒就診時(shí)多以小腿扭傷和疼痛為主訴，接診醫(yī)生和影像醫(yī)生如缺乏對(duì)此類型損傷的認(rèn)識(shí)，極易漏診脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷，從而作出錯(cuò)誤的診斷并采取不恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，最終可能導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端骺板早閉、畸形愈合，甚至創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。目前兒童此種特殊類型的損傷國(guó)內(nèi)至今未見報(bào)道，國(guó)外偶有報(bào)道[1-5]，大部分為個(gè)案報(bào)道，其損傷有何特點(diǎn)、如何治療，值得臨床醫(yī)生關(guān)注，以避免漏診或延誤治療。本研究對(duì)22例脛骨干骨折合并脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)以提高對(duì)此損傷類型的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月—2019 年6月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院收治的兒童脛骨下1/3螺旋骨折伴脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤16歲且脛骨遠(yuǎn)端骨骺板未完全閉合；②脛骨螺旋骨折伴脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷；③脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷與脛骨干骨折線不延續(xù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脛骨干骨折線直接延伸至脛骨遠(yuǎn)端；②陳舊性骨折；③應(yīng)力性骨折；④病理性骨折；⑤既往有脛骨或踝部疾病、手術(shù)史。本研究共納入22例，均為閉合性骨折，男性20例，女性2例，年齡9～15歲，平均(12.9±1.4)歲，左側(cè)5例，右側(cè)17例。致傷原因：下樓梯時(shí)摔傷4例，騎車摔傷4例，踢足球扭傷3例，跳遠(yuǎn)時(shí)摔傷2例，平地扭傷9例。

1.2影像檢查及骨折評(píng)估 數(shù)字X線攝影(Digital Radiography，DR)檢查使用800 mA Siemens Axiom Aristos MX數(shù)字X光機(jī)。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography，CT)檢查使用Siemens 64排螺旋CT掃描儀，層間距、層厚均為5 mm，掃描架角度0 °，重建層厚0.75 mm，重建間隔0.75 mm，應(yīng)用多平面重建及容積再現(xiàn)后處理技術(shù)。所有患兒均行DR脛腓骨正側(cè)位檢查，其中18例行踝關(guān)節(jié)CT掃描。所有影像圖像均由2名影像高級(jí)職稱醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，觀察脛骨干骨折特點(diǎn)(骨折部位、骨折類型)、脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷分型及移位情況、X線平片漏診情況。

1.3治療 所有患兒脛骨干骨折均采用手術(shù)治療，其中1例初診時(shí)采用石膏固定治療，1周后拍片復(fù)查骨折移位較前明顯，遂改手術(shù)治療。手術(shù)均由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師完成，均行硬膜外麻醉，使用下肢止血帶，主要包括兩種手術(shù)方式：切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)和閉合復(fù)位髓內(nèi)釘術(shù)。脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷主要包括2種治療方法：長(zhǎng)腿管狀石膏固定4～8周和螺釘固定。所有患兒術(shù)后24 h給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后4周行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，拄拐不負(fù)重行走，8周后開始部分負(fù)重，術(shù)后12周行影像學(xué)檢查提示骨折愈合再完全負(fù)重下床，達(dá)到臨床骨性愈合取出內(nèi)固定。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)隨訪時(shí)影像學(xué)檢查評(píng)估骨折愈合情況。X線片示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線，評(píng)估為骨折愈合。末次隨訪時(shí)按美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。該評(píng)分包括疼痛(40分)、功能(50分)、對(duì)線(10分)三個(gè)方面，其中90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

2 結(jié) 果

22例均為脛骨下1/3螺旋骨折，骨折線走形由內(nèi)下向外上，合并腓骨近端骨折3例，腓骨遠(yuǎn)端骨折13例。22例中，脛骨遠(yuǎn)端Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷13例(圖1)，均為干骺端后方縱行裂紋骨折；脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折9例(圖2)，均為外側(cè)型，根據(jù)骨折塊數(shù)目，二部分型6例，三部分型3例，根據(jù)骨折線是否累及關(guān)節(jié)面，Ⅰ型(關(guān)節(jié)持重線內(nèi)型)7例，Ⅱ(關(guān)節(jié)持重線外型)2例。18例踝關(guān)節(jié)CT檢查均能清晰顯示骨折類型，其中脛骨遠(yuǎn)端骨折移位≥2 mm 5例，移位<2 mm 13例，移位0.8～3.1 mm，平均(1.8±0.2) mm，由于4例未行踝關(guān)節(jié)CT檢查，X線檢查測(cè)量難以準(zhǔn)確，故未進(jìn)行測(cè)量。22例中，X線原始報(bào)告16例漏診脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷(16/22)，仔細(xì)閱片示其中4例X線片顯示陰性，2例因未包括踝關(guān)節(jié)而漏診，2例因腓骨遠(yuǎn)端骨折重疊分辨不清，另外8例X線片均能發(fā)現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷。

22例患兒中，脛骨螺旋骨折行切開鋼板固定19例，閉合髓內(nèi)針固定3例。脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷行螺釘固定7例(圖1)，11例行長(zhǎng)腿管狀石膏固定，4例直到本研究才被發(fā)現(xiàn)，未給予特殊處理?；純弘S訪6～18個(gè)月，平均(10.7±0.9)個(gè)月，所有患兒均達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，無術(shù)后感染、骨骺早閉、畸形愈合、雙下肢不等長(zhǎng)等并發(fā)癥出現(xiàn)，至今無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分平均(91.7±2.7)分(88～100分)，其中優(yōu)17例，良5例。

圖1 男性,10歲,脛骨下1/3螺旋骨折伴脛骨遠(yuǎn)端Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷A.X線側(cè)位片顯示Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷;B.CT矢狀位圖像顯示Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷;C.術(shù)后7個(gè)月X線片顯示完全骨性愈合圖2 男性,13歲,脛骨下1/3螺旋骨折伴脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折A.X線正位片未見明顯骨骺損傷;B.X線側(cè)位片未見明顯骨骺損傷;C.CT矢狀位圖像顯示干骺端骨折;D.CT冠狀位圖像顯示骨骺骨折;E.術(shù)后16個(gè)月X線片顯示骨性愈合

3 討 論

3.1脛骨下1/3螺旋骨折伴脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的損傷機(jī)制 脛骨骨折常見的損傷機(jī)制為直接暴力或間接暴力，直接暴力多引起脛骨橫行、粉碎或斜行骨折，螺旋骨折多由間接暴力所致[6]。成人脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折近年研究很多[7-9]，已被廣為熟知，但是兒童脛骨下1/3螺旋骨折伴脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷報(bào)道較少，對(duì)損傷機(jī)制的研究更少，目前尚不明確，筆者認(rèn)為其損傷機(jī)制與成人類似，但又不完全相同，由于兒童特有的解剖結(jié)構(gòu)，不同年齡骨骺骨化程度、堅(jiān)實(shí)的韌帶及骺板復(fù)雜的閉合情況，外力作用往往會(huì)產(chǎn)生較成人更為復(fù)雜的骨折類型?？赡艿膿p傷機(jī)制是運(yùn)動(dòng)中足踝部固定，由于慣性身體繼續(xù)向前并旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)外力作用于脛骨干，脛骨下1/3薄弱部位(脛骨干由三邊形移行四邊形)發(fā)生螺旋骨折，骨折線方向?yàn)閮?nèi)下到外上。本組22例患兒中，下樓梯時(shí)摔傷4例，騎車摔傷4例，踢足球扭傷3例，跳遠(yuǎn)時(shí)摔傷2例，平地扭傷9例，多由間接暴力引起，特別是有一定高度的摔傷，根據(jù)受傷病史及影像學(xué)表現(xiàn)，認(rèn)為是足外傷時(shí)足旋后固定，身體重心下落，脛骨近端內(nèi)旋造成脛骨下1/3螺旋骨折的同時(shí)脛骨遠(yuǎn)折端外旋，小腿三頭肌收縮足跖屈，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面后方與距骨滑車接觸制動(dòng)，由于慣性腓骨仍外旋下脛腓前韌帶緊張，撕脫前外側(cè)尚未閉合的骨骺或下脛腓前韌帶損傷，于此同時(shí)距骨撞擊脛骨關(guān)節(jié)面后上方使脛骨遠(yuǎn)端后方干骺端骨折，形成最常見外側(cè)型三平面骨折[10]或Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷。但具體的損傷機(jī)制還需生物力學(xué)進(jìn)一步證實(shí)。弄清損傷機(jī)制對(duì)治療有指導(dǎo)意義，可指導(dǎo)臨床手法復(fù)位。

3.2脛骨下1/3螺旋骨折伴脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的特點(diǎn) 本研究患兒年齡集中在9～15歲，說明較大的兒童脛骨下1/3螺旋骨折易合并脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷，考慮可能跟以下因素有關(guān)：一是此年齡段孩子體重相對(duì)較大，外傷時(shí)身體重心下落慣性較大，所受旋轉(zhuǎn)力更大，易導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷；二是此年齡段骨骺已完全骨化，骨骺板相對(duì)薄弱。本文此損傷類型中脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷包括2種：Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷和三平面骨折，這與其他報(bào)道基本一致，但有不同，文獻(xiàn)報(bào)道還可伴有其他類型骨骺損傷，如內(nèi)踝骨折及Tillaux骨折[1]。成人此損傷類型中后踝骨折最常見，但兒童此損傷類型中三平面骨折和Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷常見，這與好發(fā)于較大青少年有關(guān)，此時(shí)期是一個(gè)過渡期，脛骨遠(yuǎn)端骨骺板正在逐步閉合，閉合順序依次為中間-后內(nèi)側(cè)-前外側(cè)，骨骺板閉合處骨骺與干骺端已融為一體，未閉合的骨骺板尚未與骨質(zhì)融合，較為薄弱，整個(gè)過程約需18個(gè)月[11]，此時(shí)期受到旋轉(zhuǎn)外力易發(fā)生三平面骨折。此特殊類型的損傷中脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷移位往往不明顯，尤其是非持重型三平面骨折，普通X線檢查不容易顯示，非常容易漏診，本研究放射科醫(yī)生漏診率72.7%(16/22)，臨床醫(yī)生漏診率18.2%(4/22)。在追溯漏診原因時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分臨床醫(yī)師和大部分放射科醫(yī)生缺乏對(duì)此類損傷的認(rèn)識(shí)，往往只注意移位明顯的脛骨螺旋骨折而忽視移位不明顯的脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷，尤其合并腓骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，因重疊又難以分辨。更為重要的是此損傷類型中脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷一部分為隱匿性損傷，進(jìn)一步增加了漏診率。確定有無脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷應(yīng)以CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)為標(biāo)準(zhǔn)，CT可以明確骨折類型，還可清晰顯示骨折的移位情況，協(xié)助臨床制定治療方案。MRI在組織分辨率方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，可以清晰顯示韌帶及生長(zhǎng)板損傷情況。為了避免漏診的發(fā)生，骨科及放射科醫(yī)師應(yīng)深入認(rèn)識(shí)此特殊類型損傷，對(duì)于較大兒童，任何由于間接暴力造成的脛骨下1/3螺旋骨折，以下幾點(diǎn)應(yīng)引起重視：①臨床醫(yī)師應(yīng)常規(guī)對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行體格檢查；②常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，應(yīng)仔細(xì)觀察有無三平面骨折和Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷的可能；③即使X線檢查陰性，臨床體征明顯時(shí)應(yīng)行CT或MRI檢查。

3.3治療及預(yù)后 脛骨螺旋骨折與脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷兩者存在某種固然聯(lián)系，在制定治療方案時(shí)，應(yīng)整體考慮所涉及骨折的處理，通過直接或間接復(fù)位糾正脛骨干旋轉(zhuǎn)畸形應(yīng)避免造成脛骨遠(yuǎn)端骨骺2次損傷，同時(shí)應(yīng)選擇合適的內(nèi)固定方法。脛骨螺旋骨折是一種不穩(wěn)定型損傷，手術(shù)治療作為首選方案已被大多數(shù)醫(yī)生所認(rèn)可，主要包括切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)及閉合復(fù)位髓內(nèi)釘術(shù)[12]，每種治療方法都有優(yōu)缺點(diǎn)，治療方法主要取決于骨折特點(diǎn)和醫(yī)生傾向。開放切開復(fù)位鋼板固定術(shù)視野開闊、操作便捷、容易達(dá)到解剖復(fù)位、不易導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端2次損傷，但損傷較大，骨折愈合率相對(duì)較低。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)創(chuàng)傷小，骨折愈合率高，但對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高，在術(shù)中復(fù)位、擴(kuò)髓、置釘?shù)牟僮髦锌赡軐?dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端2次損傷，尤其見于過度擴(kuò)髓、應(yīng)用過長(zhǎng)或過粗的髓內(nèi)釘時(shí)，所以采用髓內(nèi)釘固定時(shí)應(yīng)選擇合適的內(nèi)固定材料，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)脛骨遠(yuǎn)端，且應(yīng)常規(guī)透視踝關(guān)節(jié)。本組22例采用切開鋼板內(nèi)固定術(shù)19例，閉合髓內(nèi)釘術(shù)3例，隨訪均達(dá)到骨性愈合。對(duì)于此特殊損傷類型中脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的治療，目前報(bào)道較少，但是單純Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷和脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折的治療報(bào)道很多，因此可借鑒其治療原則以指導(dǎo)治療。目前脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折和Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷的治療主要包括非手術(shù)和手術(shù)[13-14]，一般觀點(diǎn)認(rèn)為主要取決于骨折移位程度[15]：移位≥2 mm時(shí)應(yīng)螺釘固定，移位<2 mm時(shí)可行非手術(shù)治療。本組22例中，7例脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷行螺釘固定，11例行非手術(shù)治療，另外4例因漏診未行特殊處理。所有患兒預(yù)后均較好，無骺板早閉、畸形愈合等并發(fā)癥出現(xiàn)，AOFAS評(píng)分優(yōu)良率100%。本文4例漏診患兒雖無并發(fā)癥出現(xiàn)，但仍應(yīng)避免漏診的發(fā)生，以免造成不良后果。

總之，較大兒童脛骨下1/3螺旋骨折易伴有脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷，應(yīng)常規(guī)檢查踝關(guān)節(jié)，單純X線檢查易漏診，高度可疑時(shí)應(yīng)行CT檢查。這種特殊類型損傷，治療方案應(yīng)整體考慮，術(shù)中注意保護(hù)踝關(guān)節(jié)，對(duì)于移位≥2 mm的脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷，應(yīng)行螺釘固定。