熊 志，任 杰，郝曉杰，高宏飛

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，山西太原 030001)

膀胱過度活動(dòng)癥(overactive bladder，OAB)是一種泌尿外科常見疾病，國(guó)際尿控學(xué)會(huì)將其定義為一種以尿急為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿增多，伴或不伴有急迫性尿失禁[1]。OAB是一種臨床癥狀，診斷主要依據(jù)癥狀問卷表，但患者對(duì)于尿急、尿頻等癥狀的感受存在很大的個(gè)體差異性和主觀性，雖然尿動(dòng)力學(xué)檢查能夠評(píng)估部分患者逼尿肌過度活動(dòng)，但因有一定的創(chuàng)傷性且感染風(fēng)險(xiǎn)較大而被限制使用[2-3]。由于缺乏客觀的診斷依據(jù)，促使人們對(duì)其潛在的生物標(biāo)志物進(jìn)行研究，這些生物標(biāo)志物可能構(gòu)成有用的診斷工具，同時(shí)也可以評(píng)估臨床癥狀的強(qiáng)度和監(jiān)測(cè)藥物療效等。OAB與膀胱神經(jīng)興奮或炎癥有關(guān)，伴有尿液中基因相關(guān)肽(gene-related peptide，CGRP)、P物質(zhì)(substance P，SP)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor，NGF)和腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的增加[4-5]。

尿NGF是最有可能用于診斷OAB的生物標(biāo)志物[6-7]，但其準(zhǔn)確性尚不清楚，因此我們進(jìn)行了Meta分析，本研究收集整理了國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床研究，以評(píng)估使用尿NGF作為診斷OAB的生物標(biāo)志物的可能性，以期為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。考慮到尿神經(jīng)生長(zhǎng)因子濃度可受尿比重的影響，我們同時(shí)統(tǒng)計(jì)各研究尿神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor，NGF)與尿肌酐(creatinine，Cr)比率來消除這種影響。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(random controlled trial，RCT)或非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(non-randomized controlled trial，non-RCT)；②研究對(duì)象為OAB的患者，其性別、種族、國(guó)籍、病程不限；③檢測(cè)指標(biāo)為尿NGF或尿NGF與Cr比率(NGF/Cr)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①會(huì)議摘要、不能獲取全文或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②不能獲取所需數(shù)據(jù)且聯(lián)系作者無果；③泌尿系感染、尿道狹窄、前列腺癌、膀胱癌及神經(jīng)源性膀胱等其他疾病；④非中英文文獻(xiàn)；⑤既往有膀胱及前列腺手術(shù)史者。

1.2 檢索策略本Meta分析按PRISMA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)告，并在International Prospective of Systematic Reviews 注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)：CRD42020169160)。

計(jì)算機(jī)從PubMed、Embase、Web of Science、CNKI和Cochrane Library中檢索從建庫(kù)至2019年12月30日的文獻(xiàn)資料。英文數(shù)據(jù)庫(kù)使用OAB、overactive bladder、NGF、nerve growth factor等作為關(guān)鍵詞。中文數(shù)據(jù)庫(kù)使用膀胱過度活動(dòng)癥、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等作為檢索詞。對(duì)檢索文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)進(jìn)行人工篩選，以便找到可能納入研究的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)估由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)資料。如有分歧，通過討論或咨詢第三方協(xié)商解決。通過閱讀文題、摘要、全文，排除不相關(guān)文獻(xiàn)。如有必要，通過郵件、電話等聯(lián)系原始研究作者以獲取未確定但對(duì)本研究非常重要的信息。從符合條件的研究中提取相關(guān)數(shù)據(jù)，包括第一作者姓名、發(fā)表年份、研究類型、研究地點(diǎn)、研究對(duì)象的基本特征、樣本量、檢測(cè)指標(biāo)、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的要素。對(duì)于非隨機(jī)對(duì)照研究，使用文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)評(píng)估，NOS≥7分為高質(zhì)量的研究。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果初步檢索后得到612篇文獻(xiàn)，所檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)和各數(shù)據(jù)庫(kù)檢出文獻(xiàn)數(shù)具體如下：PubMed(n=159)、 Web of Science(n=355)、 Cochrane library(n=21)、CNKI(n=61)、Embase(n=16)。經(jīng)過閱讀題目、摘要初篩及閱讀全文復(fù)篩后，最終共納入25篇文獻(xiàn)，其中包括24篇病例對(duì)照研究[5，11-33]和1篇橫斷面研究[34]。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果納入研究的基本特征及的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1OAB組與對(duì)照組NGE水平及NGF/Cr的比較 兩組尿NGF差異的比較：納入的研究之間存在顯著的異質(zhì)性(I2=77%，P<0.000 01)，故使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。合并結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，OAB患者尿NGF水平明顯升高(SMD=0.98，95%CI：1.42～2.75，P<0.000 01)(圖1)。

兩組尿NGF/Cr差異的比較：納入的研究之間存在顯著的異質(zhì)性(I2=93%，P<0.000 01)，故使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。與對(duì)照組相比，OAB患者尿NGF/Cr水平明顯升高(SMD=1.13，95%CI：0.72～1.55，P<0.000 01)(圖2)。

表1 納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)估

圖1 OAB組尿NGF水平與對(duì)照組比較的Meta分析

圖2 OAB組尿NGF/Cr與對(duì)照組比較的Meta分析

2.3.2OAB伴尿失禁組(overactive bladder-wet，OAB-wet)與不伴尿失禁(overactive bladder-dry，OAB-dry)組的NGF水平及NGF/Cr比較 兩組尿NGF差異的比較：納入的研究之間存在較小的異質(zhì)性(I2=42%，P=0.16)，故使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。OAB-wet組較OAB-dry組尿NGF水平明顯升高(SMD=0.66，95%CI：0.47～0.85，P<0.000 01)(圖3)。

兩組尿NGF/Cr差異的比較：納入的研究之間存在較小的異質(zhì)性(I2=48%，P=0.07)，故使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。OAB-wet組較OAB-dry組尿NGF/Cr水平明顯升高(SMD=0.49，95%CI：0.34～0.63，P<0.000 01)(圖4)。

圖3 OAB-wet組尿NGF水平與OAB-dry組比較的Meta分析

2.3.3OAB組治療前后NGF水平及NGF/Cr的比較 OAB組治療前后尿NGF差異的比較：納入的研究之間存在明顯的異質(zhì)性(I2=85%，P=0.000 2)，故使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明，OAB患者經(jīng)過不同治療后尿NGF明顯降低(SMD=1.26，95%CI：0.61～1.90，P=0.000 1)(圖5)。

OAB組治療前后尿NGF/Cr差異的比較：納入的研究之間存在顯著的異質(zhì)性(I2=93%，P<0.000 01)，故使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明，OAB患者經(jīng)過不同治療后尿NGF/Cr水平明顯降低(SMD=1.18，95%CI：0.59～1.78，P=0.000 1)(圖6)。

圖4 OAB-wet組與OAB-dry組尿NGF/Cr比較的Meta分析

圖5 OAB組治療前與治療后尿NGF水平的Meta分析

圖6 OAB組治療前與治療后尿NGF/Cr的Meta分析

2.3.4OAB與間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征(interstitial cystitis/painful bladder syndrome，IC/PBS)組NGF/Cr差異的比較 納入的研究之間無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.73)，故使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。OAB組與IC/PBS組尿NGF/Cr無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(SMD=0.17，95%CI：-0.06～0.40，P=0.16)(圖7)。

圖7 OAB組與IC/PBS組尿NGF/Cr比較的Meta分析

2.3.5亞組分析 按地理位置進(jìn)行亞組分析結(jié)果顯示，亞洲地區(qū)的研究中OAB患者的尿NGF(SMD=1.03，95%CI：0.73～1.32，P<0.000 01)明顯高于正常對(duì)照組，但非亞洲地區(qū)的研究OAB患者尿NGF水平差異不顯著(SMD=0.71，95%CI：-0.81～2.23，P=0.36)。在亞洲或非亞洲地區(qū)的研究中，OAB患者尿NGF/Cr(SMD=1.12，95%CI：0.66～1.59，P<0.000 01或SMD=1.18，95%CI：0.09～2.28，P=0.03)明顯高于對(duì)照組。

2.4 敏感性分析依次刪除每一項(xiàng)研究后，之前結(jié)果的趨勢(shì)未發(fā)生明顯變化。當(dāng)比較OAB患者治療前后尿NGF水平變化時(shí)，發(fā)現(xiàn)KUO[21]是Meta分析中統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性的來源，當(dāng)這一離群點(diǎn)研究被移除時(shí)，在OAB治療前和治療后尿NGF水平的比較分析中沒有明顯的異質(zhì)性，且分析結(jié)果未發(fā)生明顯變化。

2.5 發(fā)表偏倚本研究的發(fā)表偏倚采用漏斗圖來評(píng)估，由于該漏斗圖對(duì)稱性稍差，可能存在一定的發(fā)表偏倚，發(fā)表偏倚的可能性說明了尿NGF與OAB之間的關(guān)系不排除負(fù)面研究(圖8)。

圖8 納入研究的漏斗圖

3 討 論

神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素家族的NGF廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)及外周組織器官中，是促進(jìn)交感神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)生長(zhǎng)和存活所必需的營(yíng)養(yǎng)蛋白，作為神經(jīng)遞質(zhì)引起感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)活動(dòng)，這對(duì)維持正常的膀胱功能至關(guān)重要[35]。在泌尿系統(tǒng)中，尿NGF由尿路上皮、黏膜下組織、神經(jīng)纖維和平滑肌產(chǎn)生[36]。研究表明，OAB患者的尿中NGF增加，并且在OAB患者接受治療后，尿中NGF水平下降，而當(dāng)停止治療后，尿中NGF水平又可逆性升高[5，24，27]。NGF在膀胱中過度表達(dá)，作用于膀胱感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，引起C纖維傳入神經(jīng)興奮和反射性膀胱收縮活動(dòng)，最終引起逼尿肌過度活動(dòng)，導(dǎo)致尿頻、尿急，甚至伴有急迫性尿失禁[37]。

尿NGF作為OAB的生物標(biāo)志物具有以下優(yōu)勢(shì)：能夠以非侵入性的方式大量獲得，在尿液中含量穩(wěn)定，ELISA檢測(cè)法安全、簡(jiǎn)單。但是NGF水平在某些病理生理情況下也可能升高，例如圍絕經(jīng)期、心血管疾病、糖尿病、膀胱癌等。有研究表明，與對(duì)照組相比，OAB患者的尿NGF/Cr顯著增加，當(dāng)使用NGF/Cr作為生物標(biāo)志物時(shí)，雖然具有81%的敏感性，但其特異性僅為39%[30]。

本研究共納入25項(xiàng)獨(dú)立研究以評(píng)估尿NGF與OAB之間的關(guān)聯(lián)，分析發(fā)現(xiàn)OAB患者尿NGF水平或尿NGF/Cr明顯高于健康對(duì)照組，表明尿NGF水平或NGF/Cr可能是診斷OAB的潛在生物標(biāo)志物。同時(shí)，OAB患者經(jīng)有效治療后尿NGF與NGF/Cr水平降低，表明尿NGF水平與NGF/Cr可用于評(píng)估OAB治療的效果。此外，我們發(fā)現(xiàn)OAB-wet患者的NGF水平及NGF/Cr均明顯高于OAB-dry患者，這種差異的原因可能是OAB-wet存在不同程度的炎癥和更高頻率的逼尿肌活動(dòng)[38]。這表明尿NGF與NGF/Cr是區(qū)分OAB亞型的潛在生物標(biāo)志物。然而，我們發(fā)現(xiàn)OAB患者與IC/PBS患者在尿NGF/Cr水平上無顯著性差異。因此，僅僅依賴尿NGF/Cr水平還不足以鑒別IC/PBS和OAB，如何鑒別還有待進(jìn)一步研究。

本研究的局限性：①盡管每項(xiàng)研究的所有病例和對(duì)照都有相似的納入標(biāo)準(zhǔn)，但納入研究在某些方面有明顯的差異，比如注冊(cè)的人群、篩選策略、年齡、檢測(cè)尿NGF與Cr的方式、治療方案的差異等。這些差異可能解釋了個(gè)別研究的不同結(jié)果，同時(shí)也可能會(huì)影響我們的分析結(jié)果。②部分分析結(jié)果存在顯著的異質(zhì)性，異質(zhì)性可能是由OAB患者的選擇、暴露方法和人種不同等引起的。③雖然我們納入了25項(xiàng)獨(dú)立研究，但總體的樣本量仍然不大。④Meta分析無法解決原始研究中固有的混雜因素的問題。⑤由于本Meta分析發(fā)表偏倚的存在，可能存在負(fù)面研究，也可能是由于部分研究質(zhì)量評(píng)分較低、研究間異質(zhì)性及部分納入文獻(xiàn)樣本量較小引起，增加了系統(tǒng)分析結(jié)果可信度降低的風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們應(yīng)該謹(jǐn)慎地解釋結(jié)論。

綜上所述，尿NGF水平與NGF/Cr可能是診斷OAB的潛在生物標(biāo)志物，也可能是區(qū)分OAB亞型(伴或不伴急迫性尿失禁)的潛在生物標(biāo)志物，同時(shí)也是能夠用于評(píng)估OAB治療效果的潛在生物標(biāo)志物。是否能夠作為OAB和IC/PBS鑒別診斷的尿生物標(biāo)志物還有待進(jìn)一步的研究。由于缺乏特異性，且受納入研究樣本量和質(zhì)量的限制，尿NGF與NGF/Cr能否作為OAB的生物標(biāo)志物在臨床上應(yīng)用，還應(yīng)進(jìn)行更多嚴(yán)格控制混雜因素的高質(zhì)量研究。