侯丹杰，許 銳，馮 媛，安 樂

(1.西安市兒童醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710003；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

尿道下裂是多種原因?qū)е禄純呵澳虻腊l(fā)育不全，尿道口達(dá)不到正常位置的陰莖畸形[1]。近20年來發(fā)病率不斷增高，亞洲為5.2(2.8～110)/10000[2-3]，手術(shù)是唯一的根治方法[4]，但并發(fā)癥較多，會給患兒身心帶來不適[5]。舒適護(hù)理干預(yù)是在常規(guī)護(hù)理工作的基礎(chǔ)上融合了舒適理念，注重以病人為中心的護(hù)理理念[6]，為尿道下裂患兒制定個性化的護(hù)理干預(yù)措施，并考慮到病情、心理狀態(tài)、年齡、社會支持等多方面因素，旨在提升患兒的舒適度、配合度、愉悅度，減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)疾病快速康復(fù)[7-8]。目前已發(fā)表的關(guān)于舒適護(hù)理干預(yù)尿道下裂患兒的研究缺乏科學(xué)Meta分析證據(jù)，因此，本研究通過Meta分析尋找舒適護(hù)理對尿道下裂患兒干預(yù)效果的循證依據(jù)，為今后舒適護(hù)理的臨床應(yīng)用及推廣提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)等數(shù)據(jù)庫，以“尿道下裂”和“舒適護(hù)理”為檢索詞，進(jìn)行題名或關(guān)鍵詞的精確檢索。檢索時間為建庫到2020年6月，內(nèi)容為國內(nèi)發(fā)表的“舒適護(hù)理對尿道下裂患兒干預(yù)效果”相關(guān)的RCT。

1.2 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合尿道下裂診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診后住院治療并進(jìn)行手術(shù)的2～14歲患兒。文獻(xiàn)為隨機對照研究設(shè)計，對照組是常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組實施圍術(shù)期的舒適護(hù)理。結(jié)局指標(biāo)包括緊張恐懼程度，首次排便時間，術(shù)后尿瘺、尿道狹窄、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后WHO疼痛程度分級。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒存在合并癥、精神疾病、昏迷、不配合、中斷治療或轉(zhuǎn)院；研究數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表，結(jié)局指標(biāo)與結(jié)果不符或數(shù)據(jù)缺失等。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價與資料提取

兩人員各自檢索和篩選文獻(xiàn)并提取其中資料，若有異議咨詢第三個專業(yè)人員決定。依據(jù)Cochrane文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行質(zhì)量評價，完全符合其中的標(biāo)準(zhǔn)即發(fā)生各種偏倚的風(fēng)險較低為A級；部分滿足為B級。篩選文獻(xiàn)后提取納入文獻(xiàn)的作者、發(fā)表時間、研究持續(xù)時間、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，連續(xù)性資料用均數(shù)差MD和95%可信區(qū)間進(jìn)行分析，二分類資料計算相對危險度RR值和95%可信區(qū)間。各個研究之間的異質(zhì)性通過χ2檢驗確定，若P≥0.1，I2≤50%提示研究間無異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2>50%則存在異質(zhì)性，選擇隨機效應(yīng)模型分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

數(shù)據(jù)庫初步篩選出100篇文獻(xiàn)，去重30篇，閱讀文獻(xiàn)摘要后排除50篇，經(jīng)深度閱讀后剔除3篇，最終納入文獻(xiàn)17篇[10-26]，共1275例患者?；咎卣髟斠姳?。

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

納入的17篇文獻(xiàn)中，有9篇質(zhì)量等級評價結(jié)果為A級，8篇B級。其中有5篇文獻(xiàn)隨機方法不正確；2篇未描述隨機方法；全部文獻(xiàn)均無其他偏倚。質(zhì)量評價詳見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 主要Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)前緊張恐懼程度 5篇報告了舒適護(hù)理干預(yù)對尿道下裂術(shù)前患兒緊張恐懼程度的影響，各研究間具有高異質(zhì)性(P<0.00001，I2=83%)，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，舒適護(hù)理和常規(guī)護(hù)理整體差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.45]，但亞組分析后兩組患兒在輕度緊張恐懼[OR=5.28，95%CI(3.21～8.70)，P<0.00001]、中度緊張恐懼[OR=0.33，95%CI(0.20～0.55)，P<0.001]、重度緊張恐懼[OR=0.09，95%CI(0.02～0.32)，P=0.003]差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖1。

2.3.2 疼痛分級 7篇研究報告了舒適護(hù)理干預(yù)對尿道下裂患兒術(shù)后疼痛的影響，異質(zhì)性檢驗后進(jìn)行亞組分析。常規(guī)護(hù)理和舒適護(hù)理整體差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但亞組分析后兩組在2級疼痛[OR=0.51，95%CI(0.33～0.79)，P=0.002]、3級疼痛[OR=0.12，95%CI(0.04～0.34)，P<0.0001]差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，1級疼痛差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖2。

2.4 次要Meta分析結(jié)果

次要Meta分析結(jié)果顯示：舒適護(hù)理和常規(guī)護(hù)理相比，可降低患兒術(shù)后尿瘺、尿道狹窄、切口感染、出血發(fā)生率，縮短術(shù)后首次排便時間(見表3)。

圖1 舒適護(hù)理對尿道下裂患兒術(shù)前緊張恐懼程度的干預(yù)效果

表3 次要結(jié)局指標(biāo)的Meta分析結(jié)果

圖2 舒適護(hù)理對尿道下裂患兒術(shù)后疼痛的干預(yù)效果

3 討論

患有尿道下裂疾病的患者年齡小，不能清晰、準(zhǔn)確的描述患病真實感受，對疾病和陌生醫(yī)院環(huán)境存在一定程度的恐懼心理，治療操作帶來的身體疼痛等多種因素，更加劇了患兒緊張恐懼程度。舒適護(hù)理根據(jù)病人的情況采取個性化的干預(yù)措施。首先，及時與患兒及家屬溝通交流，了解其產(chǎn)生緊張情緒的原因，理解患兒哭鬧和不配合是因為害怕疼痛[10]，鼓勵家人多陪伴，促進(jìn)患兒宣泄恐懼情緒。其次，醫(yī)護(hù)人員可通過漫畫書等患兒易接受的形式進(jìn)行健康教育，講解疾病及手術(shù)相關(guān)知識。第三，做治療時輔以糖、玩具等獎勵，提升配合度。護(hù)士還可以將各個病房患兒組織起來，互相交流住院期間的感受，加大同伴支持力度[17]，提升治療信心。

由于部分患兒易哭鬧、耐受性差[20]，導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增高，其中尿瘺是最常見并發(fā)癥，會使尿液污染患兒的傷口導(dǎo)致感染。患兒做尿道下裂手術(shù)之后本身就會疼痛，若還存在術(shù)后體位擺放不當(dāng)、留置引流管護(hù)理不當(dāng)[27]等問題，將會加重患兒術(shù)后并發(fā)癥及疼痛的發(fā)生，延緩康復(fù)速度。舒適護(hù)理干預(yù)包括置患兒于舒適體位；應(yīng)用保護(hù)引流管和傷口的支架[27]、必要時給予止痛藥；鼓勵術(shù)后盡早進(jìn)食，指導(dǎo)從流質(zhì)到普食的過渡飲食，縮短術(shù)后排便時間；表揚積極配合患兒等措施，促進(jìn)患兒快速康復(fù)。

舒適護(hù)理是尿道下裂的患兒圍術(shù)期有效的護(hù)理方法[16]，但是也存在一些問題。其中，舒適護(hù)理對減輕尿道下裂術(shù)后患兒的2級和3級疼痛效果較好，但對于1級或輕度疼痛而言，與常規(guī)護(hù)理無明顯差異。在今后的臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)注重病情觀察，加強醫(yī)護(hù)溝通，合作探究更好的護(hù)理方法；因有的患兒疼痛閾值低，易哭鬧不能理智表達(dá)自己的疼痛程度，有時醫(yī)生或護(hù)士分不清患兒是因為恐懼情緒還是疼痛程度造成的外在表現(xiàn)，往往會忽視輕度疼痛的患兒，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛加重到二級甚至三級時才真正采取干預(yù)措施。因此，醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)該重視患兒術(shù)后的輕度疼痛情況，及時采取轉(zhuǎn)移注意力等方法緩解其疼痛，必要時給予止痛劑，緩解患兒術(shù)后的不適。