牛樹(shù)國(guó)，柴文曉，顏克松，謝 凡，趙玉琪

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

在諸多影像檢查設(shè)備中，CT 具有較高的空間分辨率和密度分辨率，對(duì)肺內(nèi)微小病變顯示清晰，因此，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢(percutaneous CTguided needle biopsy,PCNB) 在肺內(nèi)病灶的診斷中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，特別是肺門(mén)周?chē)翱v膈的病灶。CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)由Haaga 于1976 年首次報(bào)道[1]，近些年來(lái)，引導(dǎo)設(shè)備、器械和技術(shù)不斷地更新促進(jìn)了其應(yīng)用和發(fā)展。PCNB 并發(fā)癥少，可直接獲得病理診斷，目前已經(jīng)成為臨床重要的檢查方法之一[2]。本文主要根據(jù)近5 年文獻(xiàn)的報(bào)道，對(duì)PCNB的臨床應(yīng)用與進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)闡述。

1 適應(yīng)癥和禁忌癥

1.1 適應(yīng)癥

PCNB 的適應(yīng)癥包括：①需要獲得病理診斷的肺內(nèi)實(shí)變、結(jié)節(jié)、腫塊或磨玻璃密度影(ground-glass opacity,GGO)等；②需要獲取基因信息的肺癌；③肺癌治療前后的生物標(biāo)志物對(duì)比檢測(cè)[3]；④需要明確病原體的肺部感染；⑤縱隔內(nèi)和胸膜的病變也可通過(guò)細(xì)針穿刺活檢明確診斷。

1.2 禁忌癥

雖然PCNB 應(yīng)用廣泛，也有許多相對(duì)禁忌癥，包括嚴(yán)重的肺間質(zhì)性病變、慢性阻塞性肺疾病、肺大皰、對(duì)側(cè)肺切除術(shù)后、肺動(dòng)脈高壓、靠近膈肌的小病變(<1cm)、毗鄰大血管的病變等。應(yīng)該注意的是，嚴(yán)重的心肺功能不全和不能糾正的凝血功能異常被認(rèn)為是絕對(duì)禁忌癥，但是經(jīng)過(guò)多學(xué)科會(huì)診和臨床評(píng)估認(rèn)為獲益明顯時(shí)，可以在保障安全的情況下進(jìn)行穿刺。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 常規(guī)檢查

在操作前應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明穿刺的目的、必要性和可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。術(shù)前完善相關(guān)檢查：包括血常規(guī)（如血小板計(jì)數(shù)(PLT)）、血生化、凝血常規(guī)（如凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血酶時(shí)間(PTT)）、傳染病4 項(xiàng)、心電圖、肺功能測(cè)定等。長(zhǎng)期PT、PTT 延長(zhǎng)或PLT <50×109/L 的患者應(yīng)先接受適當(dāng)?shù)闹委?；服用抗凝或抗血小板聚集藥物的患者，需停藥至?d。持續(xù)咳嗽或高度緊張的患者，可給予適量止咳、鎮(zhèn)靜藥。術(shù)前禁食4～6h。

術(shù)前常規(guī)行CT 增強(qiáng)檢查，以顯示平掃時(shí)不能顯示的小血管，并可通過(guò)組織的強(qiáng)化程度判斷病灶的性質(zhì)，避免穿刺到壞死組織。多平面重建(multi planar reconstruction,MPR) 可以幫助觀察病灶周?chē)慕Y(jié)構(gòu)關(guān)系。術(shù)中患者低流量吸氧，并持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸和血氧飽和度等。

2.2 體位的選擇

患者采用仰臥或俯臥姿勢(shì)，易于保持穩(wěn)定，并可以減少活檢針穿過(guò)葉間胸膜的可能,從而降低發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。側(cè)臥位或斜臥位較不穩(wěn)定，可以通過(guò)囑患者屈髖屈膝或放置墊子等方式增加患者穩(wěn)定性。Drumm,O.等[4]研究認(rèn)為患側(cè)臥位穿刺后發(fā)生氣胸的可能性較仰臥或俯臥位的低。Leger,T.等[5]則認(rèn)為患側(cè)臥位并沒(méi)有減少氣胸的發(fā)生率，但是可以在發(fā)生咯血時(shí)保護(hù)對(duì)側(cè)肺，并有利于止血。

2.3 麻醉

在穿刺部位使用1%～2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉?？墒够颊咴谛g(shù)中既能耐受疼痛保持不動(dòng)，又能配合術(shù)者做出吸氣、屏氣等動(dòng)作。對(duì)于焦慮和老年患者，以及病灶在肺下葉胸膜或大血管附近的患者，常使用咪唑安定和芬太尼，以達(dá)到更好的鎮(zhèn)靜效果。

2.4 穿刺路徑的選擇

為了提高穿刺的成功率，減少并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)觀察患者影像資料，了解病灶的部位、大小、血供及周邊解剖學(xué)關(guān)系，選擇合適穿刺路徑。垂直于胸膜的最短路徑比較常用，同時(shí)應(yīng)避開(kāi)血管、氣管、骨骼、肺大皰等結(jié)構(gòu)，并盡量避免穿過(guò)葉間胸膜。背側(cè)入路的優(yōu)勢(shì)是后肋骨較前肋骨隨呼吸移動(dòng)范圍較小、后肋間隙更寬，同時(shí)可以避免患者在操作過(guò)程中看到穿刺針而恐慌。心臟和大血管附近的病灶應(yīng)選擇切線位，防止針尖直接刺向心臟和大血管。

2.5 穿刺針的選擇

有研究表明，PCNB 和經(jīng)皮細(xì)針抽吸活檢(percutaneous fine-needle aspiration biopsy,PNAB)都可以作為肺內(nèi)病變的診斷方法，PCNB 和PNAB 在良性或惡性肺病變?cè)\斷準(zhǔn)確性上的差異并不明顯[6]。一般根據(jù)病灶的部位、大小、性質(zhì)和病理組織的需要量選擇16～18G 的穿刺針。同軸穿刺技術(shù)有利于多次活檢，縮短活檢時(shí)間，并可減少并發(fā)癥和種植風(fēng)險(xiǎn)[7]。

3 操作流程

行胸部CT 掃描，根據(jù)規(guī)劃路徑在體表標(biāo)記穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾，穿刺部位局部麻醉。在皮下胸膜外調(diào)整好穿刺針的角度和方向，然后在呼氣末平穩(wěn)而快速地穿過(guò)胸膜，再次行CT 局部掃描，調(diào)整角度和方向后進(jìn)針至病灶內(nèi)，一般取組織2～4 條，用4%甲醛溶液固定。拔出穿刺針，針孔壓迫止血后貼膠布封閉。結(jié)束后行全胸部CT 掃描，觀察是否出現(xiàn)并發(fā)癥。

術(shù)后囑患者靜臥2～4h，避免劇烈咳嗽，并監(jiān)測(cè)生命體征等，如有不適及時(shí)復(fù)查胸部CT 或胸片。

4 常見(jiàn)并發(fā)癥與處理

PCNB 作為一項(xiàng)微創(chuàng)診斷技術(shù)因在臨床容易開(kāi)展且并發(fā)癥少而廣泛應(yīng)用。其較常見(jiàn)的并發(fā)癥包括氣胸、出血或咯血以及胸膜反應(yīng)。系統(tǒng)性氣體栓塞、感染、針道轉(zhuǎn)移等較罕見(jiàn)。圍操作期規(guī)范化的護(hù)理可減少或預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高穿刺成功率[8]。

4.1 氣胸

PCNB 最常見(jiàn)的并發(fā)癥是氣胸，發(fā)生率約8.9%～25.7%，大量氣胸需置管引流的約2.0%～8.0%，與病灶大小、進(jìn)針次數(shù)、穿刺針粗細(xì)及肺部慢性疾病等有關(guān)[9-11]。張蕊等[12]的研究顯示：PCNB 后發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)因素包括年齡≥70 歲、伴有慢性阻塞性肺疾病、病灶最大徑＜3 cm。李茹恬等[13]首創(chuàng)用同軸針聯(lián)合液性撤退法可以明顯降低氣胸發(fā)生率。

PCNB 后發(fā)生少量氣胸一般無(wú)需處理；大量氣胸或氣體量持續(xù)增多時(shí)需行胸腔閉式引流。術(shù)后數(shù)天內(nèi)如患者出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，應(yīng)復(fù)查胸片或全胸部CT，以除外遲發(fā)性氣胸。

4.2 出血或咯血

文獻(xiàn)報(bào)道PCNB 術(shù)后咯血的發(fā)生率約4%～20.6%，主要與內(nèi)徑≥1mm 的支氣管血管結(jié)構(gòu)的穿透或切割損傷有關(guān)[14-15]。王東旭等認(rèn)為病灶的大小、部位、針道距離及取材數(shù)量是肺出血的影響因素。直徑＜2cm 的肺內(nèi)病變，特別是GGO，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[16]。

穿刺針內(nèi)注射明膠海綿顆?；蛏叨狙缚深A(yù)防和治療針道出血。少量咯血時(shí)取患側(cè)臥位，并主動(dòng)咯出血塊。大量咯血時(shí)可靜脈注射垂體后葉素，必要時(shí)行介入栓塞治療。胸腔積血量較大時(shí)應(yīng)置管引流。

4.3 胸膜反應(yīng)

胸膜反應(yīng)是指穿刺過(guò)程中因刺激胸膜而出現(xiàn)反射性迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，發(fā)生率約1.4%～1.9%，表現(xiàn)為口干、心慌、氣短、血壓下降，較重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙，與患者高度緊張、低血糖或反復(fù)刺激胸膜有關(guān)[17-19]。

操作前安慰患者，對(duì)穿刺部位進(jìn)行充分麻醉和術(shù)中減少對(duì)胸膜的刺激，都可以有效防止胸膜反應(yīng)的發(fā)生。如患者出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)停止操作，癥狀輕微者，可不予處理；嚴(yán)重者給予補(bǔ)液、吸氧，皮下注射1∶1000 腎上腺素0.5 mL，并密切監(jiān)測(cè)生命體征。

4.4 系統(tǒng)性氣體栓塞

系統(tǒng)性空氣栓塞（systemic air embolism,SAE）是指穿刺過(guò)程中氣體經(jīng)肺靜脈進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，是一種罕見(jiàn)但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，最容易受累的器官是心臟和大腦?？諝膺M(jìn)入冠狀動(dòng)脈可能引起心肌缺血、心衰甚至心胎驟停；氣體栓塞腦動(dòng)脈會(huì)導(dǎo)致短暫或永久的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

肺穿刺后的SAE 發(fā)病率約0.001%～0.003%[20]，常為個(gè)案報(bào)道，而Marchak K.等[21]認(rèn)為臨床觀察到的SAE 發(fā)病率約0.061%,而臨床上無(wú)癥狀的SAE 可能高達(dá)3.8%。Monnin-Bares V.等[22]的研究也認(rèn)為大多數(shù)無(wú)癥狀的SAE 可能會(huì)因?yàn)榛顧z后只行穿刺局部CT 掃描而漏診，而穿刺后行全胸部CT 掃描發(fā)現(xiàn)的SAE 約5%，獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素包括通過(guò)肺組織的穿刺長(zhǎng)度、取樣次數(shù)、俯臥位或右側(cè)臥位。Liu,Shi he 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，在左心房水平上方的穿刺損傷和穿刺過(guò)程中的咳嗽可能是SAE 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，最常發(fā)現(xiàn)氣體的部位是左心室(89.5%)。

術(shù)后若出現(xiàn)SAE，應(yīng)立即使患者保持頭低足高位，觀察有無(wú)異常癥狀。病情穩(wěn)定后應(yīng)行全胸部和顱腦CT 檢查。目前，唯一有效的治療方法是高壓氧[24]。

4.5 其他罕見(jiàn)并發(fā)癥

另外報(bào)道的罕見(jiàn)并發(fā)癥包括心包填塞、針道轉(zhuǎn)移、感染等，雖然發(fā)生率極低，但是一旦發(fā)生可能會(huì)對(duì)預(yù)后造成極大影響，甚至危及患者生命。因此，應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，同時(shí)要做好應(yīng)對(duì)各種并發(fā)癥的準(zhǔn)備。

5 研究前沿

經(jīng)皮肺穿刺活檢(percutaneous transthoracic lung biopsies，PTLB)可以在X 線透視、超聲、CT 或磁共振成像(MRI)引導(dǎo)下進(jìn)行，目前，CT 引導(dǎo)是最常用的方法。但是，操作者的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度各異，成功率和并發(fā)癥發(fā)生率也不同。

目前對(duì)PTLB 新技術(shù)的探索大多都依賴(lài)于設(shè)備的進(jìn)步：智能導(dǎo)航設(shè)備輔助PCNB 可提高穿刺的精度、減少手術(shù)時(shí)間和輻射劑量[25]。彭巍煒等[26]報(bào)道的實(shí)時(shí)影像融合導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，將CT 的高分辨力和超聲的實(shí)時(shí)顯像的優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，具有較高的定位價(jià)值。C 臂CT 可以實(shí)時(shí)透視，從不同角度觀察病灶，并結(jié)合三維重建，確定最優(yōu)的穿刺徑路，對(duì)小病灶活檢的安全性和成功率較高[27]。深度學(xué)習(xí)算法是一種潛在的監(jiān)測(cè)工具，可以準(zhǔn)確及時(shí)的診斷術(shù)后有無(wú)氣胸發(fā)生[28]。新手操作者利用C 形臂錐體束CT 虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行PTNB 時(shí),在較短的學(xué)習(xí)周期中技能就得到了提高[29]。

根據(jù)目前的研究，低劑量掃描技術(shù)[30]、多種影像技術(shù)融合引導(dǎo)下的穿刺和穿刺機(jī)器人[31]的研發(fā)與應(yīng)用是未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)。在其他領(lǐng)域應(yīng)用廣泛的人工智能(artificial intelligence,AI)在穿刺活檢技術(shù)中的應(yīng)用也值得期待。

但是，新設(shè)備和新技術(shù)的應(yīng)用勢(shì)必會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，而且新技術(shù)臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)還不明確，系統(tǒng)化的對(duì)照研究也比較少?？傊琍CNB 技術(shù)的發(fā)展仍然是以提高安全性和成功率為基礎(chǔ)的。