王一騰 劉 旭 楊 奕 李 慶

（1 大連市中心醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連 116033；2 泰安市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，山東 泰安 271000；3 大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116000）

肩關(guān)節(jié)脫位是臨床上多發(fā)的一種損傷，在全身關(guān)節(jié)脫位中該癥狀的發(fā)生率最高，其中以前脫位最為多發(fā)[1]。近些年來(lái)，在我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)加重、高能量損傷提升等因素的影響下，肩關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率一直呈現(xiàn)增加趨勢(shì)。肱骨大結(jié)節(jié)骨折是該癥狀患者常見的一種并發(fā)癥，降低了患者的健康水平，尤其是對(duì)于初次肩關(guān)節(jié)脫位患者來(lái)說(shuō)，痛苦感強(qiáng)烈。該合并癥主要的臨床治療方式為手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)治療給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷較大，不利于促進(jìn)患者恢復(fù)[2]。本次研究主要以初次肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者為對(duì)象，分析關(guān)節(jié)鏡治療的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年5月至2020年5月診治的140例患者開展本次試驗(yàn)研究，選取隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者均分為對(duì)照組和觀察組兩組，各70例。對(duì)照組有男40例，女30例，平均年齡為（45.35±5.67）歲，其中墜落傷20例，摔傷50例；右側(cè)肩部受傷15例，左側(cè)肩部受傷55例。觀察組有男41例，女29例，平均年齡為（45.69±5.25）歲，其中墜落傷18例，摔傷52例；右側(cè)肩部受傷18例，左側(cè)肩部受傷52例。兩組患者一般資料對(duì)比，P＞0.05，具有可比性。所有患者均經(jīng)X線檢查結(jié)果證實(shí)患者為肩關(guān)節(jié)脫位且同時(shí)存在有明顯的肱骨大結(jié)節(jié)移位，移位超過(guò)5 mm；患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)畸形、肩部疼痛以及活動(dòng)受限等。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者常規(guī)手術(shù)治療。指導(dǎo)患者采取半臥位，給予患者臂叢麻醉或者是全身麻醉，為患者選擇型號(hào)適宜的解剖鋼板，將其在患者的肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下約5 mm處進(jìn)行放置，在導(dǎo)向器引導(dǎo)下，選取2～3枚鎖定螺釘鉆入進(jìn)患者肱骨頭適宜位置處，對(duì)其遠(yuǎn)端進(jìn)行固定處理。采取可吸收縫合線對(duì)撕裂肩袖進(jìn)行縫合處理，對(duì)于肩關(guān)節(jié)脫位患者給予關(guān)節(jié)囊修復(fù)處理。

1.2.2 觀察組 該組患者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。麻醉方式選取吸入復(fù)合和靜脈全身麻醉，指導(dǎo)患者采取側(cè)臥位，將患者患肢前屈30°，外展60°，進(jìn)行持續(xù)牽引，牽引重量為4～5 kg。在手術(shù)展開之前對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)骨性標(biāo)識(shí)進(jìn)行標(biāo)記，采取肩關(guān)節(jié)常規(guī)后入路進(jìn)入到患者的肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)部，對(duì)患者的肩袖組織、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、關(guān)節(jié)囊、盂唇、盂肱關(guān)節(jié)面軟骨等進(jìn)行探查，建立起肩前上入路對(duì)患者的關(guān)節(jié)腔積血、軟骨損傷和充血滑膜進(jìn)行清理[3]。如果有患者同時(shí)合并有SLAP損傷或者是Bankar損傷，需要同時(shí)輔助前下入口、前外側(cè)入口和前方入口，對(duì)患者關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)進(jìn)行修整，同時(shí)做新鮮化處理，對(duì)患者關(guān)節(jié)囊和盂唇進(jìn)行松解，在導(dǎo)向器引導(dǎo)下進(jìn)行鉆孔，將帶線骨錨釘置入進(jìn)去，經(jīng)由前入路和前上路將縫合勾置入，穿盂唇組織和關(guān)節(jié)囊，過(guò)線采取前外入路，對(duì)盂唇進(jìn)行打結(jié)縫合。經(jīng)由后入路將關(guān)節(jié)鏡置入患者的肩峰下間隙，做好止血工作，根據(jù)患者實(shí)際情況確定是否為其展開肩峰成形術(shù)，以此來(lái)對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛和肩關(guān)節(jié)撞擊的風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行降低[4]。手術(shù)過(guò)程中對(duì)大結(jié)節(jié)處骨折實(shí)際情況進(jìn)行探查，全面分析患者的肩袖組織漂浮情況、松弛情況，全層或者是肩袖部分的撕裂情況，根據(jù)分析結(jié)果為患者選取適宜的固定方式。在骨折塊超過(guò)3 cm且較為完整情況下，可以給予患者空心螺釘固定。為患者建立肩峰外側(cè)入路，對(duì)患者骨折斷面和骨折塊周圍軟組織存在的積血進(jìn)行清理，進(jìn)行鏡下復(fù)位，在效果良好的情況下，選取1.5 mm直徑克氏針2枚為患者進(jìn)行臨時(shí)固定處理，采取C型臂X線機(jī)觀察患者骨折塊復(fù)位情況，在不滿意情況下需要對(duì)患者骨折復(fù)位進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整，直到滿意為止，導(dǎo)針采取克氏針展開鉆孔處理，應(yīng)用空心拉力螺釘進(jìn)行固定[5]。在骨折塊直徑小于3 cm或者是骨折塊不完整，或者同時(shí)合并有肩袖撕裂，難以用螺釘進(jìn)行固定情況下，為患者選取雙排縫線橋技術(shù)進(jìn)行固定，將2枚縫線錨釘分別置入患者肱骨近端骨軟骨交界處、肩袖足印區(qū)前后，經(jīng)由后入路置入縫合勾，穿上肌腱，由肩前外側(cè)入路過(guò)線，在肩峰下縫線并打結(jié)，對(duì)患者肩袖組織進(jìn)行固定和修補(bǔ)。在鏡下對(duì)患者骨折塊進(jìn)行復(fù)位，一個(gè)結(jié)取一個(gè)縫線，將2枚肌腱韌帶固定釘交叉穿入進(jìn)患者的肱骨頭內(nèi)，分別于大結(jié)節(jié)骨折塊后下置入和前下置入，將縫線收緊，將縫線尾端利用肌腱韌帶釘鎖緊，剪掉線。C臂透視下對(duì)骨塊復(fù)位情況進(jìn)行確定，滿意以后撤鏡，對(duì)患者切口進(jìn)行縫合處理。在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有SLAP損傷2例，Bankart損傷4例，均采取縫合錨釘進(jìn)行固定修復(fù)；有4例為肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷，程度比較輕，給予患者修復(fù)但未進(jìn)行切斷[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 評(píng)估兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)兩組患者的外展、前屈和外旋活動(dòng)度進(jìn)行觀察記錄，活動(dòng)度越高表示患者預(yù)后越好；應(yīng)用肩關(guān)節(jié)X線片對(duì)患者展開復(fù)查，采取Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分法評(píng)估兩組治療效果，評(píng)估內(nèi)容主要包括患者活動(dòng)情況（20分）、三角肌肌力（25分），疼痛感（15分）和活動(dòng)范圍（40分），當(dāng)患者得分為86～100分時(shí)證明為優(yōu)秀，得分為71～85分時(shí)證明為良好，得分為56～70分時(shí)為一般，得分為0～55分時(shí)為極差，治療優(yōu)良率=（優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%；觀察記錄兩組出現(xiàn)感染、出血和疼痛等不良事件的例數(shù)，不良事件發(fā)生率越低表示患者的近期療效越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行處理與分析，計(jì)量資料用（）表示，組間結(jié)果行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間結(jié)果行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 與對(duì)照組外展、前屈和外旋活動(dòng)度相比，觀察組均偏高，數(shù)據(jù)差異明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)（）

表1 兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)（）

2.2 治療效果 與對(duì)照組治療優(yōu)良率相比，觀察組偏高，數(shù)據(jù)差異明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療效果對(duì)比[n（%）]

2.3 不良事件發(fā)生情況 與對(duì)照組不良事件發(fā)生率相比，觀察組偏低，數(shù)據(jù)差異明顯（χ2=3.877，P=0.049）。其中，對(duì)照組70例患者中有2例術(shù)后出現(xiàn)感染，有3例出現(xiàn)出血，有3例出現(xiàn)疼痛，不良事件發(fā)生率為11.43%；觀察組70例患者中有1例術(shù)后出現(xiàn)出血，有1例出現(xiàn)疼痛，不良事件發(fā)生率為2.86%。

3 討 論

肩關(guān)節(jié)脫位是臨床上非常多發(fā)的一種脫位類型，肱骨大結(jié)節(jié)骨折是其常見的一種臨床并發(fā)癥，該合并癥發(fā)生率可高達(dá)10%，該病癥的發(fā)生給患者的健康水平帶來(lái)了十分嚴(yán)重的影響。手術(shù)治療是肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者主要的臨床治療方法，傳統(tǒng)手術(shù)治療容易致使患者術(shù)后出現(xiàn)出血、感染、疼痛等不良癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量和預(yù)后效果的提升形成了嚴(yán)重阻礙，因此采取現(xiàn)代化的先進(jìn)化的微創(chuàng)手術(shù)治療方式具有重要意義[8]。

肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展和進(jìn)步而逐漸成熟起來(lái)的一種微創(chuàng)手術(shù)治療方式，將其應(yīng)用于初次肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者的臨床治療中，能夠?qū)颊卟∏檫M(jìn)行更全方面更準(zhǔn)確的診斷，能夠在對(duì)患者展開臨床治療的同時(shí)對(duì)患者存在的其他關(guān)節(jié)損傷情況也能進(jìn)行修復(fù)，其優(yōu)勢(shì)重點(diǎn)體現(xiàn)在2個(gè)方面：其一，對(duì)于同時(shí)合并有肩袖撕裂癥狀患者來(lái)說(shuō)，可應(yīng)用內(nèi)排釘對(duì)患者的撕裂肩袖進(jìn)行修補(bǔ)，以此來(lái)對(duì)肩袖的穩(wěn)定性和張力進(jìn)行恢復(fù)[9]；其二，雙排錨釘縫線橋技術(shù)能夠?qū)颊叩淖阌^(qū)覆蓋面積進(jìn)行增加，進(jìn)而對(duì)單一錨釘應(yīng)力符合進(jìn)行降低，從而減少或者是避免內(nèi)固定松動(dòng)等現(xiàn)象的發(fā)生，初始穩(wěn)定性較強(qiáng)。關(guān)節(jié)鏡治療給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷比較小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，且可以為患者的臨床診斷工作提供重要依據(jù)，避免出現(xiàn)漏診現(xiàn)象，安全性更高[10]。本次研究結(jié)果表明，觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、治療優(yōu)良率、不良事件發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡治療的應(yīng)用有利于優(yōu)化初次肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者的臨床治療工作。

綜上所述，給予初次肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者關(guān)節(jié)鏡治療能夠有效促進(jìn)患者恢復(fù)健康，提升臨床療效，治療安全性高。