陳洪云

（大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連 116033）

冠心病是心功能不全最常見的病因之一。β受體阻滯劑有助于控制心率，減輕心肌耗氧量，是冠心病二級預防及心功能不全的患者的重要治療藥物之一。心功能不全且合并冠心病患者心率宜控制在70次/分以下，然而部分患者由于心臟功能及用藥禁忌證等因素限制了β受體阻滯劑的大劑量應用[1]。鹽酸伊伐布雷定通過抑制IF電流促進竇房結自主神經細胞節(jié)律減慢，最終減慢竇房結心率，對竇房結有選擇性的作用，在不影響血壓及心臟功能的情況下可降低患者的靜息和運動心率，從而顯著降低心力衰竭患者心血管不良事件發(fā)生率，改善心力衰竭及冠心病患者的遠期預后[2]。然而，其對高齡老年冠心病合并心功能不全患者心率及心功能的影響研究較少。本研究旨在分析鹽酸伊伐布雷定對高齡老年冠心病合并心功能不全患者心率及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1月至2020年12月住院治療的年齡＞80歲的冠心病合并心功能不全且遵醫(yī)囑定期門診隨診的50例患者，受心臟功能、血壓等限制不能大劑量應用β受體阻滯劑控制心率的竇性心律，且基礎心率＞70次/分。將其中應用伊伐布雷定治療的25例患者作為觀察組，采用傾向性評分匹配法通過R包“Match”（method=nearest，caliper=0.1）按照1∶1進行匹配得到未應用伊伐布雷定的25例患者作為對照組。兩組患者的年齡、性別、心功能分級、腎功能等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組患者接受常規(guī)藥物治療，給予利尿劑、抗心力衰竭藥物、螺內酯及β受體阻滯劑、阿司匹林及他汀類藥物治療。觀察組患者在接受常規(guī)藥物治療的基礎上聯(lián)合鹽酸伊伐布雷定（法國施維雅藥廠，批準文號H20150217）口服治療，每日2次，單次劑量為2.5～5.0 mg，若檢測患者的心率＞60次/分，應將單次劑量調整為7.5 mg。

1.3 觀察指標 比較兩組心功能改善2級時間、住院時間、住院總費用。比較治療前后兩組患者的心率、血漿腦鈉肽水平、左心室射血分數、左室收縮末期內徑、左室舒張末期內徑。統(tǒng)計兩組患者的不良反應發(fā)生情況，包括低血鉀癥、低血鈉等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗或Fisher確切概率法；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組心功能改善2級時間、住院時間、住院總費用比較 觀察組心功能改善2級時間、住院時間短于對照組，住院總費用少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心功能改善2級時間、住院時間、住院總費用比較（）

表1 兩組心功能改善2級時間、住院時間、住院總費用比較（）

2.2 兩組治療前后心率、血漿腦鈉肽水平、左心室射血分數、左室舒張末期內徑比較 治療前，兩組患者心率、血漿腦鈉肽水平、左心室射血分數、左室舒張末期內徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組心率、血漿腦鈉肽水平、左心室射血分數、左室舒張末期內徑均較治療前改善，且觀察組患者心率、血漿腦鈉肽水平、左室舒張末期內徑均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后心率、血漿腦鈉肽水平、左心室射血分數、左室舒張末期內徑比較（）

表2 兩組治療前后心率、血漿腦鈉肽水平、左心室射血分數、左室舒張末期內徑比較（）

注：a為治療后較治療前P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義；b為對照組較觀察組P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況比較 兩組均無嚴重不良反應發(fā)生。兩組均有1例出現低血鉀癥、1例低血鈉癥狀，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

冠心病是一種非常常見的心臟病，多數患者會合并心功能不全。目前，臨床應用頻率較高的心率控制藥物為β受體阻滯劑，但該類藥物有其自身的不良反應和禁忌證，臨床療效也往往有限[2]。2012年歐洲心臟協(xié)會建議對心功能不全患者采用鹽酸伊伐布雷定治療，這受到了心血管領域的廣泛關注。鹽酸伊伐布雷定是一種新型的心率控制藥物，可選擇性的抑制特定的IF電流，進而影響竇房結的脈搏頻率，從而提高心率。心功能不全患者在靜息狀態(tài)下竇房結起搏細胞舒張期去極化，通常由4個離子通道組成，其中IF電流是竇房結的主要起搏電流?？诜}酸伊伐布雷定可顯著抑制IF電流，控制其持續(xù)動作電位間期，從而減慢心率。同時，鹽酸伊伐布雷定雖然對竇房結的形成有影響，但不影響心室復極和心肌收縮性，也不影響心室、房室和心室傳導時間，從而保護了心臟的正常功能。此外，該藥還能顯著改善竇房結舒張期充盈時間，增加冠狀動脈灌注和心室每搏量，改善心臟舒張功能，提高左心室射血分數，有助于改善慢性心功能不全患者的心功能和血運重建。由此可見，鹽酸伊伐布雷定可減少心功能不全的危險因素，降低心血管疾病患者的住院率及病死率。

心肌梗死、炎癥、心肌病等因素引起的心肌損傷可能會導致慢性心功能不全，導致患者的心肌功能和結構發(fā)生改變，使患者出現心室泵功能和充盈功能障礙?；颊叩呐R床癥狀通常為呼吸困難、疲勞、體液潴留[3-4]。對于這些患者來說，在改善心功能不全癥狀的同時控制心肌重構的發(fā)展，對于提高其生活質量、降低病死率具有至關重要的作用。鹽酸伊伐布雷定可選擇性的作用于竇房結，屬于IF電流抑制劑。其通過抑制IF電流，促進竇房結自主神經細胞節(jié)律減慢過程，最終減慢竇房結心率。此外，該藥還能降低交感神經興奮性，延長左室舒張期充盈時間，從而增加冠狀動脈血流量，降低心肌耗氧量，改善心臟舒張功能。心功能不全發(fā)生和發(fā)展的機制是交感神經和內分泌系統(tǒng)的過度激活導致心室結構和功能發(fā)生改變（心室重構），從而導致心臟活動受限、心功能惡化，繼而導致心臟收縮和舒張功能減弱[5]。心功能不全患者通常伴有心率加快，而心率與冠心病、高血壓、心功能不全的發(fā)病率和病死率密切相關，是心功能不全的獨立危險因素。心率主要決定心排血量，是心肌負荷的指標，因此心率是心肌耗氧量最重要的指標之一。心率的增加意味著能量需求和心肌氧需求的增加，縮短心臟周期，減少舒張期血流量和氧氣供應。較慢的心率可提高心肌泵功能和能量平衡的效率[6]。此外，心率增加會加速動脈粥樣硬化的進程，增加斑塊破裂的風險，并顯著增加心血管疾病的發(fā)生風險。因此，有效控制心率是治療心功能不全的重要臨床決策。作為一種新型的心率控制藥物，鹽酸伊伐布雷定可在不影響血壓和心肌收縮力的情況下減慢心率，從而改善心功能不全患者的預后效果[7]。鹽酸伊伐布雷定對心臟竇房結起搏細胞的IF通道具有高度特異性，有助于降低IF電流，減慢舒張期自動除極速率，降低竇房結脈搏頻率，從而減慢心率，改善心肌缺血，改善內皮功能，降低心肌耗氧量，同時對心內傳導系統(tǒng)、心肌收縮力和血壓無影響[8]。

本研究結果顯示，觀察組心功能改善2級時間、住院時間短于對照組，住院總費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，兩組心率、血漿腦鈉肽水平、左心室射血分數、左室舒張末期內徑均較治療前改善，且觀察組患者心率、血漿腦鈉肽水平、左室舒張末期內徑均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組均無嚴重不良反應。

綜上所述，常規(guī)藥物聯(lián)合鹽酸伊伐布雷定治療高齡老年冠心病合并心功能不全患者的效果確切，有助于改善患者的心功能，降低心率和血漿腦鈉肽水平。