劉 亮 劉曉斌 劉洪濤

（北部戰(zhàn)區(qū)總院和平院區(qū)普外科，遼寧 沈陽(yáng) 110812）

直腸癌屬于腸道腫瘤的一種類(lèi)型，發(fā)病率僅次于食管癌及胃癌。隨著人們?cè)陲嬍沉?xí)慣上的改變，近年來(lái)我國(guó)直腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，且發(fā)病人群逐漸向著年輕化方向發(fā)展[1]。在直腸癌類(lèi)型中，低位直腸癌占比較高，可達(dá)到60%以上，臨床多采用手術(shù)方式加以治療。低位直腸癌是指腹膜反折以下出現(xiàn)的直腸病變狀況，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療雖說(shuō)可有效切除病變病灶，但由于切口較大，患者術(shù)后恢復(fù)速度較慢，且創(chuàng)傷所致疼痛程度較嚴(yán)重[2]。隨著腹腔鏡逐漸被臨床認(rèn)可，通過(guò)腹腔鏡器械輔助可達(dá)到更清晰的解剖層次，減輕對(duì)周?chē)M織器官的損傷，在相對(duì)較小的手術(shù)切口下減輕患者的術(shù)后痛苦[3]。本次研究采用對(duì)比形式觀察了不同手術(shù)方式治療低位直腸癌患者的臨床療效及安全性的差異。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年5月至2018年8月收治的低位直腸癌患者共60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤距齒狀線距離在3～5 cm之間，T1～T3期，下段直腸癌（Dukes分期A～C期）。剔除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、并發(fā)完全性梗阻者。按照術(shù)式差異分為對(duì)照組與觀察組，每組30例。對(duì)照組中男女比例為17∶13；年齡區(qū)間處于42～71歲，平均年齡（57.98±5.22）歲；TNM分期：8例一期、15例二期、7例三期；腫瘤距齒狀線距離平均（4.15±0.17）cm。觀察組中男女比例為16∶14；年齡區(qū)間處于45～70歲，平均年齡（58.64±4.96）歲；TNM分期：10例一期、14例二期、6例三期；腫瘤距齒狀線距離平均（4.16±1.15）cm。兩組基礎(chǔ)資料比較，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術(shù)后6～8 h禁食水，術(shù)前再次檢查患者是否符合手術(shù)指征，均采用全身麻醉，進(jìn)入手術(shù)室后給予氣管插管。

對(duì)照組采用開(kāi)腹手術(shù)治療，切口為縱向，位于下腹部正中處，按照全直腸系膜切除術(shù)原則開(kāi)始手術(shù)操作。結(jié)扎腸系膜下動(dòng)靜脈根部并清除周?chē)九c淋巴結(jié)，沿盆筋膜臟壁層使用電刀將直腸游離至尾骨尖下部。將乙狀結(jié)腸在距離腫瘤上緣10 cm以上位置切斷，將直腸在距離癌灶下緣3 cm處離斷。使用29號(hào)胃腸道吻合器（管型）將結(jié)腸與直腸對(duì)端吻合，引流管置于吻合口旁，放置肛管。

觀察組采用腹腔鏡手術(shù)治療，患者于常規(guī)麻醉后取足高頭低截石位，以五孔法作腹腔鏡穿刺，控制氣腹壓力處于12～15 mm Hg。術(shù)者站于患者右側(cè)，常規(guī)探查腹腔內(nèi)臟器是否存在轉(zhuǎn)移情況，確定腫瘤位置，確保無(wú)腹腔種植。按照全直腸系膜切除術(shù)原則開(kāi)始手術(shù)操作。腹膜使用超聲刀切開(kāi)，將腸系膜下動(dòng)靜脈高位斷扎，對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行仔細(xì)清掃，確保骶前筋膜與直腸系膜的完整程度。利用切割吻合器（直線型）在腫瘤下緣位置（至少距離2 cm）將直腸切斷，在患者左下腹作輔助切口（約4 cm），將乙狀結(jié)腸在距離腫瘤上緣10 cm以上位置直接切斷，取病理標(biāo)本，將29號(hào)胃腸道管型吻合器放在近端結(jié)腸，釘好砧頭后放回。重新建立人工氣腹，直腸低位吻合，將28號(hào)腹腔引流管自肛門(mén)至吻合口上方實(shí)現(xiàn)減壓引流，將引流管放至骶前吻合口旁。若術(shù)中明確提肛肌與腫瘤下緣距離在2 cm以?xún)?nèi)，需實(shí)施腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，利用腹腔鏡將腫瘤近端結(jié)腸切斷，在患者會(huì)陰處作切口將肛管直腸分離，術(shù)中從會(huì)陰切口取出標(biāo)本，在左下腹將近端結(jié)腸作造瘺。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)[4]①將手術(shù)耗時(shí)、切口長(zhǎng)度、術(shù)后排氣、正常進(jìn)食、留置尿管、術(shù)后住院、疼痛程度作為手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)觀察指標(biāo)，查看患者術(shù)后身體恢復(fù)速度。其中疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Score，VAS）進(jìn)行評(píng)估，令患者在刻度清晰的直尺上以主觀感受直接指出疼痛程度對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)，共評(píng)估3次取平均值。②以低位直腸癌手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為觀察指標(biāo)，包含切口感染、肺部感染、直腸口瘺、切刺口疝、腸梗阻、吻合出血，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本文數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，手術(shù)及恢復(fù)狀態(tài)各項(xiàng)數(shù)據(jù)以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀態(tài) 觀察組手術(shù)耗時(shí)、切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、正常進(jìn)食時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且疼痛程度評(píng)分較對(duì)照組更低（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)的對(duì)比（）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)的對(duì)比（）

注：與對(duì)照組比較aP＜0.05。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比[n（%）]

3 討 論

通常直腸癌發(fā)病部位處于從齒狀線到直腸乙狀結(jié)腸交界位置之間，是消化道腫瘤中最常見(jiàn)的類(lèi)型，可通過(guò)乙狀結(jié)腸鏡或直腸指診確診。直腸癌位置深入盆腔，若采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療會(huì)受到復(fù)雜解剖關(guān)系的影響，無(wú)法徹底根除，且術(shù)后恢復(fù)速度較慢、創(chuàng)傷較大[5]，長(zhǎng)期以來(lái)術(shù)中保留盆底自主神經(jīng)叢屬于操作難題。目前低位直腸癌的病因尚未作出明確定論，但確定與患者長(zhǎng)期飲食習(xí)慣的不良狀態(tài)有關(guān)[6]。在公認(rèn)的臨床治療方案中，放療與手術(shù)治療應(yīng)用最廣泛。傳統(tǒng)手術(shù)操作中開(kāi)腹手術(shù)應(yīng)用廣泛，隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，開(kāi)始逐漸應(yīng)用于低位直腸癌中。但在應(yīng)用早期仍有不少臨床醫(yī)師對(duì)腹腔鏡技術(shù)并不認(rèn)可，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)操作空間不及開(kāi)腹手術(shù)大，且視野顯露不清，可能難以徹底清除可疑淋巴結(jié)，癌細(xì)胞存在轉(zhuǎn)移概率，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。但事實(shí)上，腹腔鏡操作可通過(guò)鏡頭的放大將手術(shù)操作目標(biāo)位置放大數(shù)倍，達(dá)到更清晰的視野，術(shù)中可直接通過(guò)電凝方式將出血點(diǎn)徹底處理，盡可能減小操作對(duì)臟器的損傷，也可控制皮下氣腫、泌尿道損傷、血管損傷發(fā)生率[7]。經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì)，相比開(kāi)腹手術(shù)，采用腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)腸道殘端裂開(kāi)/出血、切口感染、尿路感染、尿潴留、腹腔內(nèi)出血、形成淋巴囊腫、深靜脈血栓、出現(xiàn)瘺管的概率較小且程度更輕[8]。

隨著臨床對(duì)低位直腸癌在解剖學(xué)、病理學(xué)方面研究的不斷深入，全直腸系膜切除術(shù)操作逐漸被引入臨床直腸癌手術(shù)之中，提升了手術(shù)的安全性與規(guī)范性[9]。且該術(shù)式已經(jīng)成為了直腸癌手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)，其特點(diǎn)在于沿著盆腔筋膜臟壁層間隙及直腸系膜間隙實(shí)施銳性分離，將包含淋巴結(jié)、血管在內(nèi)的完整直腸系膜切除，可顯著提升保肛率，降低盆腔自主神經(jīng)受損概率，并在一定程度上緩解術(shù)后性功能下滑、排尿障礙程度[10]。

根據(jù)本次研究對(duì)比結(jié)果，由于腹腔鏡操作下建立人工氣腹后可直接在放大數(shù)倍的術(shù)野下完成手術(shù)操作，因此手術(shù)切口更短且可更快完成。術(shù)后恢復(fù)方面，腹腔鏡對(duì)臟器的損傷較小且切口較小，因此患者術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)便可嘗試自行下床，胃腸功能恢復(fù)蠕動(dòng)速度更快，術(shù)后1 d左右便可正常排氣，術(shù)后3 d左右便可逐漸轉(zhuǎn)化為正常進(jìn)食狀態(tài)，身體的營(yíng)養(yǎng)攝入時(shí)間更早，恢復(fù)狀態(tài)更佳，可更早拔除尿管并達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。疼痛程度方面，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明在較小的切口下腹腔鏡操作可減輕患者由于手術(shù)本身所產(chǎn)生的術(shù)后疼痛感，可在一定程度上緩解患者術(shù)后心理壓力。在術(shù)后并發(fā)癥方面，本次研究選擇的并發(fā)癥類(lèi)型均為低位直腸癌手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥。兩組中均未出現(xiàn)肺部感染病例，觀察組不存在切口感染及直腸口瘺情況，對(duì)比之下觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明腹腔鏡操作在并發(fā)癥控制方面更具優(yōu)勢(shì)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐漸推廣與普及，在直腸癌手術(shù)治療中將病變位置組織切除應(yīng)用腹腔鏡完成，其優(yōu)勢(shì)可總結(jié)為以下幾點(diǎn)：①腹腔鏡的術(shù)野較為清晰，可通過(guò)儀器將手術(shù)操作目標(biāo)位置放大數(shù)倍，相比開(kāi)腹手術(shù)直視操作更為清晰[11]。在止血方面，其可采用超聲刀電凝方式直接止血，但在操作中需注意程度控制，避免對(duì)周?chē)M織或神經(jīng)造成灼傷，在精準(zhǔn)的操作下副損傷可基本規(guī)避。②腹腔鏡手術(shù)切口小的優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)，手術(shù)結(jié)束后切口對(duì)腸道牽拉刺激相對(duì)較小，患者感受到的疼痛程度并不嚴(yán)重，因此患者對(duì)于術(shù)后盡早下床活動(dòng)的自信心更強(qiáng)，術(shù)后主觀能動(dòng)性恢復(fù)更好。③腹腔鏡操作下可清晰地觀察到輸尿管神經(jīng)及血管狀況，有效規(guī)避了開(kāi)腹手術(shù)對(duì)盆腔自主神經(jīng)叢的損傷。但腹腔鏡操作需考慮在低位直腸癌手術(shù)中淋巴結(jié)清掃是否徹底、手術(shù)切除范圍是否足夠、是否會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移或種植。

綜上所述，在微創(chuàng)手術(shù)中，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用是未來(lái)手術(shù)操作的必然發(fā)展趨勢(shì)。隨著腹腔鏡操作技術(shù)的逐漸成熟，開(kāi)放性手術(shù)必將逐漸轉(zhuǎn)化為腔內(nèi)手術(shù)，更符合美學(xué)要求。對(duì)于低位直腸癌患者，采用腹腔鏡操作，除了具有切口更小的優(yōu)勢(shì)以外，患者術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)更佳。