孟慶寶

( 鞍山市岫巖滿族自治縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心麻醉科 ， 遼寧 岫巖 114300 )

老年患者由于年齡增長(zhǎng)，身體鈣大量流失，導(dǎo)致其容易出現(xiàn)骨折情況[1]。髖部骨折在老年人群中較為常見，該骨折采用保守治療的效果有限，預(yù)后效果也不是很理想[2]。所以，臨床常采用髖部手術(shù)的方式進(jìn)行治療，能夠幫助患者實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位。過去在對(duì)老年患者采用該術(shù)式進(jìn)行治療時(shí)，有著較高的限制。而隨著我國(guó)醫(yī)療水平的提高，髖部手術(shù)水平也是顯著增強(qiáng)，這就使其手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)放寬，越來越多的老年髖部疾病患者可以接受該術(shù)式進(jìn)行治療，可以很好地幫助患者擺脫疾病的困擾。但是，由于髖部手術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷較大，這將會(huì)使患者的術(shù)中出血量較多，從而會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性[3]。而老年患者由于機(jī)體功能退化，往往還存在其他多種合并疾病，導(dǎo)致其心血管系統(tǒng)代償性較差，這就對(duì)麻醉方式提出了更高要求，不僅要保證對(duì)患者的麻醉效果，還要減少對(duì)患者機(jī)體的影響，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生概率，才可以保證對(duì)患者手術(shù)的安全性，從而改善患者的預(yù)后。目前，在臨床上常用的麻醉方式為硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉，這2種麻醉方式均可以保障手術(shù)的有序進(jìn)行，但是應(yīng)該如何選擇卻存在著一定的爭(zhēng)議[4]。因此，本文旨在探討對(duì)接受髖部骨科手術(shù)治療的老年患者實(shí)施硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用效果和安全性。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本次研究對(duì)象選自我院2018年3月-2019年9月收治的120例老年髖部手術(shù)患者，按照麻醉方式進(jìn)行平均分組，每組60例。對(duì)照組患者中的男性35例，女性25例，年齡區(qū)間為60-82歲，平均年齡為(70.3±2.2)歲；病程為1-12天，平均病程為(6.4±3.4)天；體質(zhì)量為42-78kg，平均體質(zhì)量為(57.2±6.3)kg；其中，30例股骨頸骨折患者，17例股骨粗隆間骨折患者，13例股骨頭壞死患者。觀察組患者中的男性34例，女性26例，年齡區(qū)間為60-80歲，平均年齡為(69.5±2.5)歲；體質(zhì)量為42-82kg，平均體質(zhì)量為(58.0±6.7)kg；病程為1-13天，平均病程為(6.2±3.6)天；其中，31例股骨頸骨折患者，16例股骨粗隆間骨折患者，13例股骨頭壞死患者。2組患者的基線資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者均需要接受髖部手術(shù)進(jìn)行治療；②患者的年齡在60歲-89歲之間；③患者不存在意識(shí)障礙，具有正常的語言能力；④全部患者及其家屬均對(duì)本次研究知情，并均已簽署知情同意書；⑤患者符合麻醉指征，對(duì)本次研究中所用藥物不存在禁忌證；⑥臨床資料完整不存在缺失的患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重器質(zhì)性病變的患者；②患有血液系統(tǒng)疾病的患者；③意識(shí)喪失，無法有效溝通的患者；④患有精神疾病的患者；⑤患者的血壓或者是血糖水平不符合手術(shù)要求。

2 方法：2組患者均接受髖部骨科手術(shù)治療，在患者在進(jìn)入手術(shù)室，均為其開放上肢外周靜脈，并監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率以及血氧飽和度等各項(xiàng)生命體征。麻醉前，對(duì)患者快速注射500ml晶體液。對(duì)照組患者采用硬膜外麻醉，通過16號(hào)穿刺針對(duì)患者脊椎的L3-L4部位進(jìn)行硬膜外穿刺，在完成穿刺后，為患者調(diào)整到適合的體位，給予患者4ml濃度為2%的利多卡因，觀察患者的生命體征(5分鐘)，如果患者沒有發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔阻滯問題，則在5分鐘后為患者注射7ml濃度為0.75%的羅哌卡因，在阻滯范圍滿足手術(shù)需求后，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)。觀察組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，在完成對(duì)患者的硬膜外穿刺后，通過18號(hào)穿刺針對(duì)患者脊椎的L2-L3部位進(jìn)行硬膜外穿刺，再通過腰麻針在該部位進(jìn)行穿刺。需要注意的是，要通過針內(nèi)針的方式對(duì)患者穿刺，然后注入9mg濃度為0.5%的鹽酸布比卡因，這時(shí)將腰穿針退出，為患者調(diào)整到適合的體位，對(duì)患者開始手術(shù)。

3 觀察指標(biāo)：在2組患者接受麻醉的過程中，根據(jù)患者的表現(xiàn)評(píng)估對(duì)患者的麻醉效果，主要分為優(yōu)(鎮(zhèn)痛效果理想，患者無疼痛，手術(shù)術(shù)野清晰)、良(鎮(zhèn)痛效果較好，患者有輕微疼痛，手術(shù)視野一般)、差(鎮(zhèn)痛效果較差，患者有比較強(qiáng)烈的牽拉痛，手術(shù)視野模糊)。同時(shí)，記錄患者的麻醉用藥量以及麻醉起效時(shí)間。比較2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)(全血粘度、全血還原粘度、血漿粘度)。檢測(cè)患者術(shù)中的生命體征(心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度)。在2組術(shù)后觀察并記錄其不良反應(yīng)(惡心/嘔吐、呼吸抑制、血壓下降、心率減緩)發(fā)生情況以及功能恢復(fù)情況(痛覺功能恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間)。

5 結(jié)果

5.1 2組患者的麻醉用藥量以及起效時(shí)間對(duì)比：比較2組患者的麻醉用藥量以及起效時(shí)間，觀察組均少于對(duì)照組(P<0.05)。詳情見表1。

表1 2組患者麻醉用藥量以及起效時(shí)間比較

5.2 2組患者的麻醉效果對(duì)比：比較2組患者的麻醉效果，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳情見表2。

表2 2組患者的麻醉效果比較(n，%)

5.3 2組患者麻醉后的血液流變學(xué)指標(biāo)變化對(duì)比：比較2組患者麻醉后的血液流變學(xué)指標(biāo)，觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳情見表3。

表3 2組患者麻醉前、后的血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較

5.4 2組患者麻醉后的各項(xiàng)生命體征變化對(duì)比：觀察組患者麻醉中的心率為每分鐘(87.5±11.0)次、收縮壓為(110.0±7.5)mmHg、舒張壓為(72.5±8.0)mmHg、血氧飽和度為96.1%±1.1%。對(duì)照組者麻醉中的心率為每分鐘(82.4±8.1)次、收縮壓為(93.7±7.0)mmHg、舒張壓為(58.2±6.7)mmHg、血氧飽和度為92.1%±1.2%。比較2組患者麻醉中的各項(xiàng)生命體征，觀察組均好于對(duì)照組(t=2.892，P=0.005；t=12.307，P=0.000；t=10.615，P=0.000；t=19.033，P=0.000)。

5.5 2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比：觀察組的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%(惡心/嘔吐1例、呼吸抑制1例、心率減緩2例)，對(duì)照組的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為25.00%(惡心/嘔吐4例、呼吸抑制2例、血壓下降4例、心率減緩5例)。比較2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，觀察組低于對(duì)照組。

5.6 2組患者的術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比：觀察組的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間為(124.9±13.9)分鐘、痛覺功能恢復(fù)時(shí)間為(146.6±16.2)分鐘，對(duì)照組的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間為(149.6±12.5)分鐘、痛覺功能恢復(fù)時(shí)間為(168.7±15.4)分鐘。比較2組患者的術(shù)后恢復(fù)情況，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(t=10.235，P=0.000；t=7.659，P=0.000)。

討 論

骨折是一種老年常見疾病，這主要與老年人往往存在骨質(zhì)疏松問題有關(guān)[5]。再加上老年人的體質(zhì)較弱，平衡感較差，部分還存在心腦血管疾病，致使老年人極易發(fā)生意外滑跌以及眩暈等問題，使得老年人成為骨折的高發(fā)人群。其中，比較常見的一種骨折類型就是髖部骨折[6]，由于患者骨折部位的特殊性，無法采用保守治療，通常需要對(duì)患者采用手術(shù)方式治療。然而，由于老年患者往往器官功能退化，同時(shí)機(jī)體免疫力以及耐受力較差，這就極大地提高了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。再加上髖部手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，極易引發(fā)患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，造成手術(shù)出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)事件。因此需要選擇合理的麻醉方式，才能夠保證治療效果，防止患者在術(shù)中出現(xiàn)意外事件，保證手術(shù)的有序進(jìn)行，避免對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成不良影響。傳統(tǒng)的麻醉方式為硬膜外麻醉，這種麻醉方式的優(yōu)點(diǎn)在于人體的硬膜外腔狹窄，局部麻醉藥物能夠更好的擴(kuò)散，具有較廣的組織范圍。但是有大量研究資料證實(shí)，該方案失敗率高達(dá)10%左右[7]。導(dǎo)致患者在術(shù)中，很容易感受到強(qiáng)烈的牽拉反應(yīng)而出現(xiàn)劇烈疼痛，這必然會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，從而對(duì)手術(shù)進(jìn)程造成的不良影響，不利于對(duì)患者施術(shù)。這種情況的出現(xiàn)主要與麻醉的作用時(shí)間較短有關(guān)，致使對(duì)患者的鎮(zhèn)痛效果不佳，極易發(fā)生阻滯不全的問題，造成麻醉失敗[8]。所以，在使用該麻醉方式時(shí)，需要使用到大量的麻醉藥物，才可以取得較好的麻醉效果，而麻醉藥物用量的增加，將會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率大幅提高，這就會(huì)影響患者的術(shù)后恢復(fù)。同時(shí)，硬膜外麻醉的術(shù)后管理較為復(fù)雜，難以取得理想的鎮(zhèn)痛效果，這就需要在患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物，這就會(huì)極大地提高對(duì)患者的治療費(fèi)用。并且，硬膜外麻醉會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)造成較為劇烈的影響，使患者的生命體征出現(xiàn)較大的波動(dòng)，這就會(huì)提高心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。研究資料顯示[9]，老年骨科手術(shù)患者術(shù)中死亡原因麻醉約占2%左右，這說明合理的麻醉方式，對(duì)保證患者生命安全有著很大的幫助。通常情況下，正?；颊卟粫?huì)發(fā)生麻醉并發(fā)癥，然而老年患者由于生理特點(diǎn)，容易對(duì)麻醉效果造成不良影響。再加上老年患者的反應(yīng)較為遲緩，這就會(huì)提高對(duì)麻醉平面的測(cè)定難度，難以準(zhǔn)確的調(diào)節(jié)對(duì)患者的麻醉劑用量，這就極易引發(fā)阻滯不全以及麻醉平面過高的問題，從而導(dǎo)致術(shù)中容易出現(xiàn)多種風(fēng)險(xiǎn)事件。還有研究資料顯示[10]，在對(duì)老年患者進(jìn)行全身麻醉后，將會(huì)對(duì)患者的術(shù)后認(rèn)知功能造成影響，有超過30%的老年患者在全身麻醉后會(huì)出現(xiàn)早期認(rèn)知功能障礙，這種情況在患有冠心病以及高血壓疾病的老年患者身上更是尤為常見。所以，在對(duì)患者選擇麻醉方案時(shí)，需要保證麻醉能夠起到理想的鎮(zhèn)痛效果，減輕患者在術(shù)中的疼痛，從而增強(qiáng)對(duì)患者治療的適應(yīng)度。腰硬聯(lián)合麻醉不僅能夠有效發(fā)揮硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，還能夠彌補(bǔ)其缺陷，縮短患者麻醉起效時(shí)間，減少麻醉用藥量[11]。這是因?yàn)樵撀樽矸绞娇梢栽诨颊呒怪亓髦羞M(jìn)行麻醉，這樣就可以有效促使患者肌肉放松。藥物在人體椎管內(nèi)更加容易擴(kuò)散，還不會(huì)受到肌肉以及血管的影響，可以很好的避免出現(xiàn)硬膜阻滯不全的問題，能夠提高麻醉效果，避免患者術(shù)中出現(xiàn)疼痛感，使患者在術(shù)中保持平穩(wěn)的狀態(tài)，特別是能夠防止患者血壓出現(xiàn)過大的波動(dòng)，可以提高手術(shù)治療，保證手術(shù)順利進(jìn)行，并降低麻醉醫(yī)師的工作負(fù)擔(dān)。腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)人體的損害較低，對(duì)老年患者有著更高的安全性，可以避免術(shù)中出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)事件，使手術(shù)能夠有序進(jìn)行。此外，腰硬聯(lián)合麻醉還可以提高患者的穿刺成功率，顯著改善患者阻滯效果，減少呼吸系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)影響，進(jìn)而提高患者預(yù)后效果，加快其術(shù)后恢復(fù)速度[12]。同時(shí)，在術(shù)后也可以起到很好的鎮(zhèn)痛效果，防止患者出現(xiàn)血壓迅速增高的問題，避免患者出現(xiàn)心動(dòng)過速，并提高患者髖部下肢的活動(dòng)范圍，避免患者發(fā)生肺部感染的問題。這樣患者就可以盡快進(jìn)行下床活動(dòng)，這對(duì)存在著多種合并癥的老年患者來說是十分有利的，可以很好的改善患者的血液粘稠度，避免出現(xiàn)深靜脈血栓。并且，腰硬聯(lián)合麻醉操作更加簡(jiǎn)單便捷，經(jīng)濟(jì)性也相對(duì)較好，能夠更好的為患者所接受。需要注意的是，在對(duì)患者進(jìn)行麻醉操作的過程中，需要幫助患者調(diào)整為合適的體位，與患者進(jìn)行有效地溝通，爭(zhēng)取患者的配合，使患者能夠?qū)︶t(yī)師產(chǎn)生信任感，這樣就可以很好的解除患者的緊張狀態(tài)，避免患者術(shù)前出現(xiàn)劇烈的心理波動(dòng)。術(shù)中也需要做好手術(shù)配合工作，防止外界因素對(duì)患者造成較大干擾。同時(shí)，該麻醉方式將會(huì)對(duì)患者的交感神經(jīng)造成阻滯，這就會(huì)對(duì)患者的自身循環(huán)系統(tǒng)帶來干擾，如果患者存在冠心病或者是心功能不全等心血管疾病，將會(huì)危及患者的生命。所以，就需要在對(duì)患者進(jìn)行麻醉時(shí)，需要確認(rèn)患者的合并癥情況，結(jié)合患者的實(shí)際情況，采取恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒ā?/p>

本次研究結(jié)果顯示：比較2組患者的麻醉用藥量以及起效時(shí)間，觀察組均少于對(duì)照組(P<0.05)。說明通過對(duì)患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，將可以加快麻醉起效時(shí)間并減少麻醉藥物的用量；比較2組患者麻醉中的各項(xiàng)生命體征，觀察組均好于對(duì)照組(P<0.05)。這說明通過對(duì)患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，可以使患者的生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)；比較2組患者的麻醉效果，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。這說明通過對(duì)患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，可以取得更為理想的麻醉效果。比較2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。這說明通過對(duì)患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，能夠有效防止患者出現(xiàn)不良反應(yīng)；比較2組患者的術(shù)后恢復(fù)情況，觀察組好于對(duì)照組(P<0.05)。這說明通過對(duì)患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，可以促進(jìn)患者術(shù)后更快恢復(fù)意識(shí)；比較2組患者麻醉后的血液流變學(xué)指標(biāo)，觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。這說明通過對(duì)患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，可以減輕對(duì)患者血液流變學(xué)的不良影響。

綜上所述，對(duì)接受髖部骨科手術(shù)治療的老年患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉效果更為理想，不僅可以縮短麻醉起效時(shí)間、減少麻醉用藥量，還可以使患者的生命體征保持平穩(wěn)的狀態(tài)，減輕對(duì)患者血液流變學(xué)的影響，這樣就能夠有效地避免患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，加快患者的術(shù)后恢復(fù)，具有臨床推廣價(jià)值。