何飛，柴珍峰，尤偉賓，葉劍鴻

廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建廈門 361021

各種原因引起的缺血、缺氧及中毒等均可造成心肌損害，肌鈣蛋白I（cTnI）是心肌特異性抗原，作為心肌肌鈣蛋白的亞基單位是診斷心肌損傷的特異性指標(biāo)，常用于急性心肌梗死的早期診斷及預(yù)后的評估[1]。重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）入住患者具有多器官損傷，尤其是重癥患者，病情復(fù)雜，病死率高，容易發(fā)生多器官衰竭。如果重癥患者合并心肌損傷，則患者病死率會(huì)大大提高。目前有研究[2]表明，非心源性損害的重癥患者，cTnI 也會(huì)有所升高，表明cTnI 不僅是判斷心肌損害和預(yù)后的指標(biāo)，同時(shí)也提示對危重癥患者預(yù)后的評估可能具有較大的臨床意義。及時(shí)準(zhǔn)確地對患者病情進(jìn)行判斷及預(yù)測嚴(yán)重程度，有效采取搶救干預(yù)措施，對提高患者搶救成功率及減少病死率意義重大。該研究通過對該院2014 年1 月—2015 年12 月收治的綜合ICU 126 例多發(fā)傷患者血清cTnⅠ的測定，探討其在ICU 危重癥患者預(yù)后評估的臨床應(yīng)用價(jià)值，以期能為危重癥患者的病情判斷及預(yù)后預(yù)測提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便選擇該院收治的126 例綜合ICU 收治的多發(fā)傷患者為研究對象，排除急性心梗、急性冠脈綜合征、心肺復(fù)蘇后患者。入住ICU 期間，每日均行cTnI 檢測。

1.2 方法

采用病例對照研究，收集所有入組患者入院后的一般情況如年齡、性別、既往病史等，以及臨床檢測指標(biāo)結(jié)果，如低蛋白血癥、貧血、APACHE Ⅱ評分、機(jī)械通氣、血液凈化、多器官功能障礙綜合征（MODS）等。所有患者入ICU 后即抽取血液，進(jìn)行cTnI 檢測，此后每日清晨空腹抽取肘靜脈血，所有標(biāo)本均于采血后30 min 內(nèi)分離血漿。心肌肌鈣蛋白I(cTnI)檢測使用RAMP(銳普)熒光干式定量分析儀(response biomedical corp canada)及其試劑盒，采用免疫熒光法。按照生產(chǎn)商試劑盒以及儀器說明書的操作規(guī)程進(jìn)行操作。cTnI 正常參考值范圍為0～0.16 ng/mL。該研究中患者cTnI 檢測值＞0.16 ng/mL 為陽性者分為A 組，≤0.16 ng/mL 為cTnI 陰性者分為B 組。APACHEⅡ評分是指急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)—APACHEⅡ (acute physiology and chronic health evaluation scoring system) 是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評價(jià)系統(tǒng)。APACHE Ⅱ評分≥15 分或需要機(jī)械通氣或需要血液凈化或發(fā)生MODS 則患者較危重，預(yù)后差。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。兩組間計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用二分類Logistic 回歸分析方法，計(jì)算危險(xiǎn)因素的比值比（odds ratios，OR）、95%置信區(qū)間（confidence interval，CI），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

126 例患者中男性76 例（60.32%）；年齡19～85 歲，平均(48.10±19.81)歲。其中cTnI 陽性者（A 組）50 例，cTnI 陰性者(B 組)76 例，兩組患者性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。單因素分析表明A 組年齡≥65 歲、APACHEⅡ評分＞15 分、血液凈化、機(jī)械通氣、低蛋白血癥、MODS 所占比例顯著高于B 組（P＜0.05），見表1。

根據(jù)單因素分析結(jié)果，對有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行變量賦值，見表2。Logistic 回歸分析表明cTnI 陽性、年齡≥65 歲、APACHEⅡ評分≥15 分、血液凈化治療以及MODS 是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，見表3。

表1 肌鈣蛋白I 陽性組與陰性組臨床基本情況比較[n(%)]

表2 主要變量定義及賦值

表3 影響ICU 患者預(yù)后的二分類Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

對于重癥監(jiān)護(hù)室的患者，以往的臨床研究證實(shí)APACHEⅡ評分、MODS 評分、生命體征及一些實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)等是重癥監(jiān)護(hù)患者預(yù)后的有效評估指標(biāo)。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的臨床實(shí)驗(yàn)指標(biāo)被用于臨床，為臨床醫(yī)生準(zhǔn)確判斷疾病發(fā)展趨勢，分析疾病的預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。cTnI 通常作為急性心梗、急性冠脈綜合征等缺血性心臟病嚴(yán)重程度及預(yù)后的觀測指標(biāo)，目前有研究發(fā)現(xiàn)在其他疾病中[3-6]，如在膿毒血癥、膿毒性休克、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肺動(dòng)脈高壓、橫紋肌溶解、心肌損傷、心包炎、心肌炎、吸食可卡因及腎臟疾病等均可導(dǎo)致cTnI 升高。由此可見并不是一個(gè)單一的臨床檢測指標(biāo)，而是一個(gè)綜合的臨床生化指標(biāo)。血清cTnI 檢測已越來越多地應(yīng)用非心臟病領(lǐng)域，并顯示了重要臨床價(jià)值。

該研究結(jié)果表明，除了年齡≥65 歲、APACHEⅡ評分≥15 分、血液凈化治療以及MODS 與危重癥患者的預(yù)后差有很大的相關(guān)性外，cTnI 陽性也是危重癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且cTnI 陽性組患者的病死率顯著高于陰性組患者。Ammann 等[7]在一個(gè)小樣本的研究中發(fā)現(xiàn)，即使排除冠脈疾病患者，肌鈣蛋白升高患者的病死率也較高。這與該研究結(jié)果都有很大相似之處。Cheng 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，cTnI 對嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的病死率具有極其重要的預(yù)后價(jià)值。他們研究回顧性評價(jià)ICU 中cTnI 對老年嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者病死率的預(yù)測作用，以及APACHEⅡ評分或C 反應(yīng)蛋白(CRP)聯(lián)合應(yīng)用是否提高預(yù)測能力。其研究納入2011年10 月—2013 年12 月ICU 收治的430 例嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者，收集了包括臨床、實(shí)驗(yàn)室、存活率和病死率在內(nèi)的數(shù)據(jù)。cTnI、CRP 和APACHEⅡ評分，并根據(jù)結(jié)果分為存活組和死亡組。結(jié)果顯示，死亡組cTnI 或CRP 水平明顯高于存活組(P＜0.05)。APACHEⅡ評分單獨(dú)預(yù)測病死率準(zhǔn)確率較低，但聯(lián)合cTnI 預(yù)測病死率明顯提高(P＜0.05)。這也與該研究結(jié)果相近。

年齡是許多疾病危險(xiǎn)因素研究中涉及的重要因素之一，老年人體質(zhì)差，自身各臟器儲備和代償功能均明顯降低，機(jī)體免疫功能低下，大多患有一種以上的基礎(chǔ)疾病，有的器官已達(dá)到功能障礙的臨界狀態(tài)，此時(shí)一些并不嚴(yán)重的致病因素即可引起個(gè)別器官功能障礙，并導(dǎo)致炎性連鎖反應(yīng)，發(fā)生MODS。APACHEⅡ評分是目前國內(nèi)外對危重患者評價(jià)病情嚴(yán)重程度時(shí)應(yīng)用最廣泛的評分系統(tǒng)。而且APACHEⅡ分值與患者死亡危險(xiǎn)度成正相關(guān)，這與既往研究相一致[9]。

相關(guān)研究[10]發(fā)現(xiàn)入住ICU 患者，危重病階段及其最終導(dǎo)致的MODS 是引起死亡的主要原因，而不是最初的創(chuàng)傷。休克或感染等一旦發(fā)生，則病情進(jìn)展迅速，往往在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或序貫出現(xiàn)2 個(gè)或2 個(gè)以上器官功能衰竭，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。這與該研究結(jié)果相同。

有研究[11]證實(shí)，在急性腎功能不全時(shí)可有多種代謝途徑異常，多因素Logistic 回歸模型分析顯示，年齡較大、透析時(shí)間過長、UA、CRP 和cTnT 水平較高是MHD慢性腎功能衰竭患者并發(fā)心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。該研究結(jié)果顯示，cTnI 陽性組與陰性組相比，更多的患者需要進(jìn)行血液凈化治療，其中cTnI 陽性組占48%，陰性組約為13.16%（P＜0.05），Logistic 回歸分析結(jié)果得到了同樣的結(jié)果。該研究結(jié)果說明了cTnI 是危重癥患者的預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

綜上所述，cTnI 水平是評估ICU 患者預(yù)后的重要指標(biāo)，并且獨(dú)立于其他預(yù)后指標(biāo)，cTnI 水平的升高可提示患者有死亡風(fēng)險(xiǎn)。這一研究結(jié)論對ICU 患者具有臨床意義，可能成為ICU 患者一個(gè)新的危險(xiǎn)分層方案。該研究存在一定的不足之處，由于設(shè)備的局限性，未對cTnI 行定量分層分析，只進(jìn)行了定性分組分析，還有待進(jìn)一步完善。