李琴 胡曉 祝娜 李拔森

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)是中老年男性的常見病、多發(fā)病，50歲以上男性發(fā)生BPH的比例隨年齡增加逐年上升[1]。超選擇性前列腺動脈栓塞術(shù)(prostatic arterial embolization, PAE)是近年來治療BPH的新方法，具有微創(chuàng)、住院時間短、恢復(fù)快、療效佳、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，其可行性、安全性和有效性得到了臨床證實(shí)[2]，但卻對圍手術(shù)期護(hù)理提出了新的挑戰(zhàn)。多數(shù)BPH患者缺乏對自身疾病及介入栓塞治療的正確認(rèn)識，會導(dǎo)致其出現(xiàn)較多應(yīng)激反應(yīng), 加上介入手術(shù)是一種常見應(yīng)激源，故需做好圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理是指為了使擇期手術(shù)的患者術(shù)后快速康復(fù)，同時減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間及降低病死率而采取的一系列圍手術(shù)期多學(xué)科技術(shù)綜合運(yùn)用的措施，其宗旨是為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、最大的益處和最少的損傷?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理近年來已逐漸運(yùn)用于護(hù)理領(lǐng)域，且取得了較為明顯的效果[3-5]。目前，對于BPH行PAE圍手術(shù)期護(hù)理的相關(guān)報道很少，為提高BPH患者PAE術(shù)后生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥，本研究分析了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院行PAE 120例患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、一般資料

選取本院2015年2月至2021年2月對經(jīng)穿刺活檢病理確診為BPH的患者。經(jīng)多學(xué)科討論后，共120例患者行PAE治療。采用簡單隨機(jī)抽樣法將受試者分為試驗(yàn)組(快速康復(fù)護(hù)理組)與對照組(常規(guī)護(hù)理組)，兩組各60例。對照組給予常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前準(zhǔn)備、健康宣教、心理疏導(dǎo)、術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理、術(shù)后第1天給予流質(zhì)飲食等。試驗(yàn)組則在此基礎(chǔ)上給予快速康復(fù)外科護(hù)理。試驗(yàn)組年齡(75.2±18.1)歲，對照組年齡(73.4±16.3)歲，主要表現(xiàn)為不同程度的排尿困難、夜尿增多、尿頻、排尿躊躇、間斷排尿、尿不盡等癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：①BPH合并嚴(yán)重下尿路綜合征；②前列腺體積大于30 cm3；③國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score, IPSS)>18分；④生活質(zhì)量(quality of life, QoL)評分>3分；⑤患者接受藥物治療6個月以上癥狀仍無明顯改善，拒絕手術(shù)治療以及合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受外科手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①巨大膀胱憩室(>5 cm)；②巨大結(jié)石(>2 cm)；③神經(jīng)源性膀胱和逼尿肌功能異常者；④腎臟功能失代償者；⑤急性尿路感染者；⑥尿道狹窄者；⑦不能糾正的凝血機(jī)制障礙者；⑧接受藥物治療6個月以上癥狀明顯改善的輕、中度BPH患者；⑨存在介入治療禁忌癥者。本研究均取得了患者及家屬的知情同意，并簽署了知情同意書。

二、治療方法

使用1%利多卡因局部麻醉后，取仰臥位。常規(guī)消毒、鋪巾、戴手套后，采用Seldinger技術(shù)，常規(guī)穿刺右側(cè)股動脈，在血管造影機(jī)的引導(dǎo)下，用微導(dǎo)管超選擇至雙側(cè)前列腺動脈，行聚乙烯醇微球栓塞。術(shù)前口服美施康定10 mg鎮(zhèn)痛，術(shù)畢用股動脈止血器壓迫止血。

三、快速康復(fù)外科護(hù)理措施

1.術(shù)前護(hù)理：①術(shù)前宣教：按照快速康復(fù)外科護(hù)理方案首先對患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育，口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項相關(guān)事宜、預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪時間安排等。②心理護(hù)理：按照患者的基本情況、家庭經(jīng)濟(jì)條件、文化程度、認(rèn)知水平等，制定相應(yīng)的個體化心理干預(yù)方案, 采用不同的溝通方式安撫、鼓勵患者, 幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。告知BPH介入栓塞具有的諸多優(yōu)勢, 從而消除患者術(shù)前思想顧慮，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。③飲食指導(dǎo)：術(shù)前6 h可進(jìn)食適量的高碳水化合物、少纖維的固體食物，術(shù)前2 h可飲200～400 ml碳水化合物飲料。④穿刺區(qū)域護(hù)理：術(shù)前行雙側(cè)腹股溝區(qū)及會陰區(qū)備皮，注意該區(qū)域有無破損或感染；訓(xùn)練患者吸氣、吐氣、憋氣以及床上使用便盆。⑤患者生命體征及碘過敏監(jiān)測：了解患者有無碘劑過敏史，若有相關(guān)病史及時告知介入醫(yī)生。⑥導(dǎo)尿管的放置：術(shù)前給予18F硅膠尿管留置導(dǎo)尿。

2.術(shù)中護(hù)理：患者進(jìn)入介入手術(shù)室后，指導(dǎo)并協(xié)助其擺放體位，于導(dǎo)尿管球囊內(nèi)注入3～5 ml造影劑，便于醫(yī)生術(shù)中定位。連接心電監(jiān)護(hù)，術(shù)中監(jiān)測各項生命體征，并開放靜脈通路。按照快速康復(fù)理念的優(yōu)化麻醉方案結(jié)合PAE的實(shí)際需求，患者均采用局部麻醉技術(shù)，術(shù)中嚴(yán)密觀察特別是栓塞過程中其意識、面色的改變情況。若有異常，及時匯報給介入手術(shù)醫(yī)生。栓塞后注意詢問患者是否有疼痛，若疼痛不能忍受或患者有鎮(zhèn)痛需要，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛。介入栓塞完畢后，使用股動脈止血器壓迫后注意觀察穿刺點(diǎn)周圍敷料有無滲血以及足背動脈搏動情況。告知患者及其家屬術(shù)后注意事項。

3.術(shù)后護(hù)理：①飲食護(hù)理：術(shù)后即可飲水，保持尿路通暢。術(shù)后若無胃部不適(胃酸、胃痛、胃脹、惡心、嘔吐等)，鼓勵患者盡早進(jìn)食清淡、易消化飲食。②穿刺部位及肢體護(hù)理：穿刺肢體制動12 h，保持穿刺肢體不彎曲，股動脈止血器壓迫穿刺部位6 h以后每隔1 h松1圈。12 h后移除股動脈止血器。仔細(xì)觀察穿刺部位周圍有無滲血及血腫形成、穿刺肢體顏色、皮溫、感覺及足背動脈搏動情況等；若有異常，應(yīng)立即告知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。③術(shù)后下床時間管理：待行介入治療制動12 h及生命體征穩(wěn)定后, 患者可盡早下床活動。④藥物指導(dǎo)：PAE術(shù)后患者通常不需要口服止痛藥物，但是需要觀察有無發(fā)生栓塞后綜合征，如果出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀應(yīng)及時報告手術(shù)醫(yī)生，并給予對癥處理，向患者及家屬介紹止痛藥物使用方法、 劑量、 注意事項等。⑤留置導(dǎo)尿管護(hù)理：導(dǎo)尿管穩(wěn)妥固定于大腿內(nèi)側(cè)。尿袋需抗逆流、定期更換，并且其不應(yīng)高于膀胱。觀察尿液顏色及尿量。PAE后前列腺組織會壞死后脫落，尿液會比較渾濁，應(yīng)給患者及家屬做好解釋。做好尿道口、膀胱造瘺口及會陰部的消毒，以防感染。若合并有龜頭炎，可用百多邦護(hù)理。導(dǎo)尿管留置期間間斷開放，拔出導(dǎo)尿管前，指導(dǎo)患者訓(xùn)練膀胱功能，鍛煉提肛肌，如凱格爾運(yùn)動，從而使尿道括約肌功能能夠迅速恢復(fù)。⑥栓塞后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：PAE術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥很少。與PAE技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥：如主動脈夾層，多由操作不當(dāng)引起，在介入栓塞過程小心、謹(jǐn)慎是可以避免的。PAE術(shù)中、術(shù)后輕微的并發(fā)癥較多見。輕微并發(fā)癥包括急性尿潴留、直腸出血、血精、血尿、排尿困難、尿路感染、龜頭炎、栓塞后綜合征、腹瀉等，通常經(jīng)過對癥處理后可治愈。

四、評價指標(biāo)

1.術(shù)前及術(shù)后IPSS和QoL評分：評價患者術(shù)后1、3、6個月隨訪IPSS和QoL評分。IPSS和 QoL評分相對術(shù)前顯著下降，且IPSS<18分，QoL評分<3分。

2.導(dǎo)尿管留置時間及拔除后排尿情況：觀察尿管拔除后患者第1次排尿情況。如采取誘導(dǎo)方法后不能自主排尿(連續(xù)不延遲)的患者再次給予導(dǎo)尿，視為尿潴留。尿潴留的診斷標(biāo)準(zhǔn)：不能自行排尿或剩余尿100 ml以上。排尿時間超過5 min，需增加腹壓才能排出或起始排尿無延遲，但排尿過程不連續(xù)，排尿時間超過3 min為排尿困難。

3.住院時間: 通過醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)對所有入組患者的住院時間進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

4.護(hù)理滿意度：以自制問卷調(diào)查表的方式比較兩組患者的護(hù)理滿意度，對整個住院期間護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量和相關(guān)的護(hù)理措施進(jìn)行評分，總計100分。自制問卷調(diào)查表包括入院接待及宣教、護(hù)士儀表及態(tài)度、交流與溝通、健康教育、生活護(hù)理、心理護(hù)理、護(hù)理技術(shù)、出院指導(dǎo)共8個方面。評分標(biāo)準(zhǔn)：非常滿意為90～100分，一般滿意為60～89分，不滿意為0～59分。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。術(shù)前及術(shù)后不同時間點(diǎn)隨訪的IPSS和 QoL評分采用單因素方差分析進(jìn)行比較，兩組間年齡、tPSA、IPSS、QoL評分、尿管拔出時間及住院時間比較采用t檢驗(yàn)，兩組間護(hù)理滿意率比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、試驗(yàn)組和對照組術(shù)前、術(shù)后IPSS和 QoL評分情況

試驗(yàn)組、對照組術(shù)前IPSS分別為(23.7±1.8)分、(24.6±2.2)分，術(shù)前IPSS兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組、對照組術(shù)前QoL評分分別為(4.9±1.2)分、(5.1±1.3)分，術(shù)前QoL評分兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后1、3個月的IPSS及QoL評分較對照組低(P<0.05)，術(shù)后6個月的IPSS和QoL評分兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組、對照組術(shù)后1、3、6個月IPSS、QoL評分均較術(shù)前降低(P<0.05)。兩組內(nèi)1、3、6個月IPSS和QoL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 試驗(yàn)組與對照組的臨床資料及IPSS和 QoL評分比較

表2 試驗(yàn)組與對照組IPSS和QoL評分組內(nèi)比較

二、尿管留置及排尿情況

試驗(yàn)組、對照組尿管拔出時間分別為(5.6±3.2)d、(7.2±3.5)d，試驗(yàn)組尿管拔出平均時間較對照組時間短(P<0.05)，見表3。兩組所有患者尿管拔除后均能自主排尿，無排尿困難及尿潴留發(fā)生。

三、住院時間

試驗(yàn)組、對照組住院時間分別為(7.6±3.9)d、(9.8±4.1)d，試驗(yàn)組住院平均時間較對照組時間短(P<0.05)，見表3。

表3 試驗(yàn)組與對照組的尿管拔出時間及住院時間的比較

四、護(hù)理滿意度

試驗(yàn)組護(hù)理非常滿意率較對照組高(P<0.05)，試驗(yàn)組護(hù)理非常滿意率為96.67%，對照組護(hù)理非常滿意率為83.33%。見表4。

表4 試驗(yàn)組與對照組的護(hù)理滿意率比較(%)

討 論

PAE是治療BPH的一種新型微創(chuàng)技術(shù)。其原理為栓塞前列腺動脈后，前列腺組織缺血壞死、萎縮，另外栓塞后導(dǎo)致前列腺基質(zhì)中α1腎上腺素受體的數(shù)量和密度減少，從而起到松弛平滑肌的作用[6]。據(jù)統(tǒng)計，PAE術(shù)后患者IPSS和QoL評分在半年后明顯降低，其降幅同經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)相近，IPSS由術(shù)前平均23.75分降至8.90～10.94分[7]。多數(shù)BPH患者缺乏對PAE的正確認(rèn)識,以及出于對疾病和手術(shù)的擔(dān)憂,容易出現(xiàn)較多不良心理,且依從性差,從而影響康復(fù)效果,故需加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)。

文獻(xiàn)報道采用快速康復(fù)外科圍手術(shù)期護(hù)理措施可以使圍手術(shù)期的患者明顯獲益，與普通護(hù)理措施相比較，快速康復(fù)護(hù)理在減少術(shù)后并發(fā)癥、調(diào)整患者心理狀態(tài)、控制炎癥和應(yīng)激反應(yīng)、縮短住院時間、減少住院費(fèi)用等方面均表現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢，該護(hù)理措施在甲狀腺癌、胃癌、直腸癌等圍手術(shù)期的護(hù)理中已經(jīng)顯示出較好的應(yīng)用前景[8-12]。目前對于BPH患者PAE圍手術(shù)期的護(hù)理措施，尚缺乏較為系統(tǒng)的評估和討論，由于接受PAE患者的年齡普遍較大，對PAE流程不了解，圍手術(shù)期通常會承受較大的心理壓力，張春娟等[13]的研究發(fā)現(xiàn)綜合評估干預(yù)不僅可明顯改善行PAE患者的抑郁和焦慮情緒，還可提高患者生活質(zhì)量、治療依從性和護(hù)理滿意度,促進(jìn)患者康復(fù)。此外，高興怡[14]發(fā)現(xiàn)良好的圍手術(shù)期護(hù)理可以有效的緩解患者術(shù)后尿失禁現(xiàn)象。李靜等[15]認(rèn)為在PAE術(shù)后做好留置導(dǎo)尿管患者尿道口的護(hù)理,能夠提高患者生活質(zhì)量、預(yù)防患者龜頭水腫、疼痛等并發(fā)癥。

本研究中通過采用快速康復(fù)護(hù)理措施，對PAE圍手術(shù)期患者進(jìn)行系統(tǒng)全面的護(hù)理，獲得了較為滿意的臨床效果，術(shù)后IPSS和QoL評分較術(shù)前均顯著下降。術(shù)后6個月IPSS和QoL評分兩組間無顯著差異，本研究中兩組內(nèi)1、3、6個月IPSS和QoL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮是前列腺栓塞后增生的前列腺組織在1個月內(nèi)壞死、脫落，患者的主觀癥狀已明顯緩解，進(jìn)入平臺期，這與國外相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[16]。所有患者尿管拔除后均能自主排尿，無排尿困難及尿潴留發(fā)生；同時絕大多數(shù)患者都給予了極高的護(hù)理滿意度評價。在具體護(hù)理措施上快速康復(fù)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理存在一定的差異。比如術(shù)前2 h飲用碳水化合物飲料，可以緩解術(shù)前口渴感、饑餓感和焦慮情緒。術(shù)后盡早進(jìn)食飲水，可提升機(jī)體免疫力及抵抗力,從而能夠減少介入治療術(shù)后感染、胃腸道反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后制動12 h就可以下床活動，而常規(guī)護(hù)理一般是24 h。部分患者認(rèn)為術(shù)后過早活動會不利于術(shù)后恢復(fù)甚至有導(dǎo)致手術(shù)失敗的風(fēng)險，但是快速康復(fù)外科理念認(rèn)為術(shù)后早期活動既能促進(jìn)胃腸蠕動，也能改善肢體的血液循環(huán), 減少相關(guān)并發(fā)癥如下肢靜脈血栓的發(fā)生。

綜上所述，BPH患者行PAE圍手術(shù)期配合快速康復(fù)外科護(hù)理，制定系統(tǒng)而周密的護(hù)理計劃，調(diào)動患者積極性，使其主動參與其中，從而促進(jìn)患者術(shù)后功能狀態(tài)的恢復(fù)及癥狀的緩解。栓塞術(shù)中及術(shù)后加強(qiáng)疼痛及并發(fā)癥的護(hù)理，減輕患者的不適；指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能鍛煉，從而可以較早拔除導(dǎo)尿管，提高生活質(zhì)量。