沈劍鋒 陳惠新 王智謀 陳海冰 郭騰捷

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia， BPH)的發(fā)病率與年齡增長呈正相關(guān)，對老年男性的生存質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)及生活負(fù)擔(dān)造成嚴(yán)重影響[1]。經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)(transurethral plasmakinetic resection of prostate， TUPKP)存在術(shù)后再發(fā)出血、膀胱痙攣的可能性，對BPH治療效果有一定的影響[2-4]。研究表明，中醫(yī)藥在對TUPKP術(shù)后出血、膀胱痙攣、疼痛等預(yù)防及治療，以及改善患者的生活質(zhì)量、性功能等方面有明顯的療效，包括口服及直腸灌注中藥、艾灸、穴位貼敷、針灸等方法[5-6]。TUPKP術(shù)后血尿?qū)儆谧鎳t(yī)學(xué)血淋范疇，小薊飲子主治血淋、尿血，屬理血劑，臨床上常用于多種原因所致血尿的治療。本研究應(yīng)用小薊飲子加減治療TUPKP術(shù)后出血，旨在探討其對TUPKP術(shù)后出血的治療療效和安全性，為BPH的治療提供參考。

對象與方法

一、一般資料

選取福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州中醫(yī)院2020年8月至2021年8月收治的60例BPH患者，年齡61～92歲，病程1～20年，使用隨機(jī)數(shù)字表平均分為兩組：中藥治療組(30例)與觀察組(30例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)，有行TUPKP指征[7]；②手術(shù)均由同一術(shù)者以相同設(shè)備完成；③凝血功能正常，術(shù)前近1個月內(nèi)無抗血小板藥物、抗凝藥物及活血藥物使用經(jīng)歷；④術(shù)后出血中醫(yī)辨證符合熱結(jié)下焦者；⑤術(shù)前TPSA<4 ng/ml；⑥術(shù)前均口服非那雄胺5 mg/日1個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①尿道外口畸形或狹窄所導(dǎo)致的排尿障礙；②有手術(shù)外傷史，尤其是盆腔、前列腺、尿道手術(shù)或創(chuàng)傷史；③合并有嚴(yán)重肝、腎、心腦血管等臟器原發(fā)性或繼發(fā)性疾?。虎芎喜⒂醒合到y(tǒng)疾病或凝血功能不全，長期口服活血、抗血小板藥物或抗凝藥物的患者。本研究經(jīng)過福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州中醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者對此次研究知情同意。對兩組患者的一般資料，包括年齡、血白細(xì)胞數(shù)量(WBC)、血紅蛋白(HGB)、尿白細(xì)胞、術(shù)前前列腺體積、國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score， IPSS)、生活質(zhì)量指數(shù)(quality of life index， QOL)進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)前前列腺體積、IPSS、QOL評分比較

二、方法

所有患者均由同一名術(shù)者使用奧林巴斯25.6Fr等離子雙極電切鏡行TUPKP，術(shù)后留置22Fr三腔硅膠球囊導(dǎo)尿管，球囊中充水40 ml。兩組患者術(shù)后均不使用除小薊飲子以外的止血藥物。術(shù)后使用0.9%氯化鈉等滲液持續(xù)膀胱沖洗，酌情調(diào)整流速，保持引流通暢，觀察引流液顏色，2～3 d后依據(jù)出血情況酌情停止持續(xù)膀胱沖洗，術(shù)后第5天拔除導(dǎo)尿管。

觀察組術(shù)后僅采用上述共同治療方法，2～3 d后依據(jù)出血情況酌情停止持續(xù)膀胱沖洗，不使用止血藥物。

中藥治療組在上述共同治療方法基礎(chǔ)上，術(shù)后第1天起口服小薊飲子加減湯劑(小薊、大薊炭、生地黃、滑石、蒲黃、木通、藕節(jié)、淡竹葉、白茅根、山梔子、當(dāng)歸、甘草各9 g)，采用福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州中醫(yī)院中藥房代煎煎藥法，每次取湯劑1劑(100 ml)，早晚餐后各口服1劑，共6 d。

三、觀察指標(biāo)

參照邵紹豐等[8]的方法制作比色卡，將引流液顏色自無色至鮮紅分為1～10共10個色號，1為無色，2～6為淡紅，7～10為鮮紅。術(shù)后8 h開始觀察記錄，分別于術(shù)后8 h、拔除導(dǎo)尿管前第1天至第5天早晨記錄尿管引流尿液的顏色，在低流速膀胱沖洗(40滴/min)時以比色卡對比記錄，避免觀察時沖洗速度不同對記錄結(jié)果產(chǎn)生影響；術(shù)后第5天復(fù)查血常規(guī)，對比記錄血WBC、HGB；拔除導(dǎo)尿管后，排除尿管摩擦、刺激等因素，于術(shù)后第7天、第15天、第30天分別復(fù)查尿常規(guī)，記錄紅細(xì)胞結(jié)果，分為+～+++，并進(jìn)行對比。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組術(shù)后導(dǎo)尿管引流液對比

術(shù)后8 h、術(shù)后第1天結(jié)果顯示兩組患者引流液顏色類似(P>0.05)，有可比性。中藥治療組術(shù)后第2天至第5天引流液所見出血均低于觀察組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后導(dǎo)尿管引流液顏色比較(例)

二、兩組術(shù)后血常規(guī)情況

術(shù)后第5天、第15天、第30天分別復(fù)查血常規(guī)，兩組間血WBC與HGB水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后血常規(guī)比較

三、兩組術(shù)后尿常規(guī)情況

術(shù)后第7天、第15天、第30天分別復(fù)查尿常規(guī)，檢測尿液紅細(xì)胞情況。結(jié)果顯示，觀察組與中藥治療組術(shù)后第7天尿紅細(xì)胞+++者分別有27例、19例，++者分別有3例、10例，P=0.046；術(shù)后第15天尿紅細(xì)胞+++者分別有21例、8例，++者分別有9例、21例，P=0.003；術(shù)后第30天尿紅細(xì)胞++者兩組均為16例，但+++者觀察組9例，而中藥治療組僅2例，P=0.026。結(jié)果顯示，術(shù)后第7天、第15天、第30天，中藥治療組尿紅細(xì)胞改善情況均顯著優(yōu)于觀察組。術(shù)后第30天對患者再進(jìn)行評估，觀察組IPSS為(6.5±2.5)分，中藥治療組為(5.9±2.0)分，P=0.374，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組QOL評分為(1.73±0.90)分，中藥治療組為(1.23±0.90)分，P=0.044，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

TUPKP是目前經(jīng)尿道治療BPH的重要方法，具有安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可明顯改善患者的生活質(zhì)量，但其仍有術(shù)后再次出血、膀胱痙攣等并發(fā)癥風(fēng)險。術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)時間長，存在長時間肉眼或鏡下血尿。

TUPKP術(shù)后出血屬祖國醫(yī)學(xué)血淋范疇， 病機(jī)為外來熱毒損傷血絡(luò)，致熱結(jié)下焦。小薊飲子，原方來源于《濟(jì)生方》，治療熱結(jié)下焦所致的血淋、尿血。本方證因外來熱毒蓄于下焦，傷及膀胱血絡(luò)，所以出現(xiàn)血尿。治宜涼血止血，利水通淋。我們以中醫(yī)傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代中藥藥理相結(jié)合，在此方中加入大薊炭、白茅根以增強(qiáng)原方的止血功效，從而達(dá)到減少TUPKP術(shù)后出血的目的。方中小薊可收縮局部血管，抑制纖溶，進(jìn)而止血[9]，其擅長清熱涼血，又止血利尿通淋，作為君藥。大薊炭含有柳穿魚黃素，具有增強(qiáng)藥物止血及具有抗炎作用，能夠縮短凝血時間，起到?jīng)鲅寡淖饔肹10]；生地黃甘苦性寒，涼血止血，養(yǎng)陰清熱；白茅根中的綠原酸和咖啡酸成分是止血的有效成分[11]，能夠清熱利尿，涼血止血；蒲黃中的黃酮類成分可抗氧化、抗炎[12]；藕節(jié)可縮短凝血酶原、凝血酶時間，加此二藥共助小薊涼血止血消瘀，以上五味共為臣藥。因熱毒聚集下焦，應(yīng)當(dāng)予因勢利導(dǎo)，木通中的甾醇、木脂素苷類等成分具有顯著的利尿作用[13]，再加淡竹葉和滑石清熱利水通淋。山梔子含有西紅花苷類成分，能夠調(diào)節(jié)血液循環(huán)系統(tǒng)[14]，可清泄三焦；當(dāng)歸為佐藥，可養(yǎng)血引血歸經(jīng)。加入甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛作為使藥。以上藥物合用，涼血止血為主，輔以利水通淋，從而減少TUPKP術(shù)后出血，減少血尿發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，TUPKP術(shù)后第2天開始，中藥治療組導(dǎo)尿管引流液顏色改善優(yōu)于觀察組；拔除尿管后復(fù)查尿常規(guī)，中藥治療組尿紅細(xì)胞改善情況均優(yōu)于觀察組，引流液中僅有少量血液即可使引流液呈淡紅色，而實際失血量并不多，同時小薊飲子加減僅有涼血止血功效并無生血功效。因此雖然中藥治療組尿管引流液顏色改善優(yōu)于觀察組，但術(shù)后復(fù)查血常規(guī)WBC與HGB均無明顯差異；表明小薊飲子加減能夠有效改善TUPKP術(shù)后出血，不影響血WBC及HGB水平，具有較好的安全性；術(shù)后第30天兩組均仍有鏡下血尿，應(yīng)與TUPKP術(shù)后前列腺創(chuàng)面尿路上皮未完全修復(fù)，仍存在部分裸露有關(guān)[15]。術(shù)后第30天隨訪顯示，雖然兩組IPSS評分接近，但中藥治療組患者血尿改善情況優(yōu)于觀察組，血尿情況的好轉(zhuǎn)也緩解了患者的精神緊張情緒，是降低QOL評分的主要原因。

綜上所述，TUPKP后聯(lián)合小薊飲子加減治療可明顯改善患者術(shù)后出血程度、出血持續(xù)時間，減少術(shù)后長時間肉眼或鏡下血尿的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，具有較好的臨床療效，且無明顯不良反應(yīng)，值得推廣。