李卓琪，齊曉勇，李佳霖

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血壞死，大多是在冠狀動(dòng)脈（冠脈）不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛的基礎(chǔ)上，繼發(fā)血栓形成阻塞冠脈，使冠脈血供急劇減少或中斷，相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致[1]。因此，STEMI治療的首要目標(biāo)是有效、合理、快速開通罪犯血管，實(shí)現(xiàn)心肌梗死早期再灌注，改善預(yù)后[2]。靜脈溶栓和直接經(jīng)皮冠脈介入治療（PPCI）是STEMI再灌注治療的主要方法[3]。然而最近研究顯示，盡管心外膜血管通暢，但仍存在心肌組織灌注不足[4]。因此，STEMI患者再灌注治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)心肌組織的灌注以及冠脈微循環(huán)的開通[5]。目前STEMI患者PPCI治療與靜脈溶栓聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）對(duì)冠脈微循環(huán)改善方面研究相對(duì)較少，且尚未針對(duì)單獨(dú)的梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）評(píng)估其治療效果。本研究在對(duì)不同再灌注策略對(duì)前壁STEMI患者心功能及冠脈微循環(huán)影響的相關(guān)研究，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組選自2017年10月至2019年10月于河北省人民醫(yī)院心臟中心確診為急性前壁ST段抬高型心肌梗死的107例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中前壁STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；發(fā)病12 h內(nèi)直接就診或由當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至我院行急診PCI，或發(fā)病6 h內(nèi)接受靜脈溶栓，24 h內(nèi)轉(zhuǎn)診我院行冠脈造影或PCI；無溶栓及PCI禁忌癥；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)造影劑、局麻藥過敏；冠脈造影顯示左主干病變；既往有PCI病史或冠脈旁路移植術(shù)（CABG）史；嚴(yán)重的肝腎功能不全；各種血液疾病、出血性疾病；嚴(yán)重高血壓[收縮壓≥180 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg，1 mmHg=0.133kPa]。依據(jù)再灌注策略的不同，分為溶栓成功擇期PCI組13例（患者首次就診于無PCI條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受靜脈溶栓治療后，臨床判斷溶栓成功后于3～24 h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至我院心臟中心導(dǎo)管室行冠脈造影檢查，根據(jù)造影結(jié)果選擇進(jìn)一步治療方案）、溶栓失敗補(bǔ)救PCI組12例（患者接受靜脈溶栓治療后，臨床判斷溶栓失敗后盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至我院完成補(bǔ)救PCI）、PPCI組82例（患者直接就診于我院或由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至我院行PPCI）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法所有患者一經(jīng)確診立即給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg嚼服。根據(jù)體重（50～70 U/kg）給予相應(yīng)負(fù)荷劑量的普通肝素。溶栓成功擇期PCI組和溶栓失敗補(bǔ)救PCI組就診于基層醫(yī)院30 min內(nèi)開始靜脈溶栓治療，酌情給予尿激酶（150萬(wàn)U溶于100 ml生理鹽水、于30 min內(nèi)靜脈滴注）或重組人尿激酶原（20 mg溶于10 ml生理鹽水、3 min內(nèi)靜脈注射；30 mg溶于90 ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴注完畢）或瑞替普酶（18 mg溶于5～10 ml生理鹽水，2 min以上靜脈推注，30 min后重復(fù)上述劑量）。自溶栓開始90 min內(nèi)根據(jù)無創(chuàng)指標(biāo)判斷溶栓是否再通，再通者于3～24 h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至我院行冠脈造影（CAG）檢查，根據(jù)造影結(jié)果選擇進(jìn)一步治療方案，未再通者立即行補(bǔ)救性PCI。再通判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：①無創(chuàng)再通標(biāo)準(zhǔn)：溶栓后60～90 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%；溶栓治療后2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解；溶栓治療后2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。②有創(chuàng)再通標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影示IRA心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流（TIMI）達(dá)到3級(jí)。所有患者冠脈造影檢查均經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行。手術(shù)依照《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》[8]來進(jìn)行操作完成，由2名或以上經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師獨(dú)立預(yù)讀CAG圖像，應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助冠脈造影定量測(cè)量（QCA）評(píng)估IRA的狹窄程度。對(duì)于IRA未達(dá)到前向血流TIMI3級(jí)或者達(dá)到前向血流TIMI3級(jí)但心外膜血管固定狹窄＞75%作為支架置入的標(biāo)準(zhǔn)，置入支架均為藥物涂層支架。

1.2.2 觀察指標(biāo)觀察三組患者再灌注后心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流（TIMI）分級(jí)、TIMI心肌灌注分級(jí)（TMPG）、校正的TIMI血流幀數(shù)（CTFC）；再灌注后7 d及90 d左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）及室壁運(yùn)動(dòng)積分（WMS）；住院期間及再灌注后90 d主要心臟不良事件（MACEs）的發(fā)生情況，主要包括心源性死亡、惡性心律失常、嚴(yán)重心力衰竭、再發(fā)心肌梗死和靶血管重建等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Kruskal Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者基線臨床資料三組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、冠心病高危因素（包括高血壓病、糖尿病、吸煙、卒中等）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血肌酐、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、Killip分級(jí)、冠脈病變數(shù)量、罪犯血管部位等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。三組患者總?cè)毖獣r(shí)間PPCI組＜溶栓成功擇期PCI組＜溶栓失敗補(bǔ)救PCI組（P均＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 三組患者心肌微循環(huán)灌注指標(biāo)三組患者再灌注后TIMI血流3級(jí)比例、TMPG3級(jí)比例PPCI組高于溶栓失敗補(bǔ)救PCI組和溶栓成功擇期PCI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。三組患者再灌注后CTFC水平PPCI組低于溶栓成功擇期PCI組低于溶栓失敗補(bǔ)救PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）（表2）。

2.3 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)心功能參數(shù)三組患者再灌注后7d LVEF、LVEDd無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.410，P=0612）。三組患者再灌注后90 d LVEDd、WMS無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.184，P=0.613）；三組患者再灌注后90 d LVEF水平明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016），且PPCI組高于溶栓成功擇期PCI組高于溶栓失敗補(bǔ)救PCI組（表3）。

2.4 三組患者M(jìn)ACEs事件發(fā)生情況住院期間三組MACEs事件差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。再灌注后90 d三組患者心源性死亡、靶血管重建等MACEs事件，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；再灌注后90 d三組患者惡性心律失常、嚴(yán)重心力衰竭、再發(fā)心肌梗死等MACEs事件，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表4）。

表1 三組患者臨床基線資料比較

表2 心肌微循環(huán)灌注水平比較

表3 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)心功能參數(shù)

2.5 三組患者隨訪期間出血事件三組患者均無重度出血事件，溶栓成功擇期PCI組輕度出血1例，溶栓失敗補(bǔ)救PCI組1例，直接PCI組0例；三組患者不明顯出血分別為1例、0例、3例，三組患者出血事件均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表5）。

3 討論

當(dāng)今世界，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民的生活方式發(fā)生了深刻變化，尤其是人口老齡化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速及心血管病危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)明顯，急性冠脈綜合癥（ACS）的發(fā)病率和死亡率在我國(guó)逐年增加且呈年輕化趨勢(shì)。STEMI是一種臨床綜合征，涉及一系列事件：冠脈粥樣斑塊破裂，而血小板聚集和凝血機(jī)制激活，隨后快速血栓形成導(dǎo)致急性冠脈阻塞，是最嚴(yán)重的心血管疾病之一，死亡率高，已成為我國(guó)的重大公共健康問題。STEMI救治的關(guān)鍵是縮短從發(fā)病到實(shí)施再灌注的總?cè)毖獣r(shí)間，使冠脈微循環(huán)層面的心肌血流灌注得以恢復(fù)、挽救瀕死的心肌、減少梗死面積，對(duì)改善患者預(yù)后頗為重要[9]。在本研究中，PPCI組的總?cè)毖獣r(shí)間低于其他兩組 ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。溶栓成功組的總?cè)毖獣r(shí)間高于PPCI組的，可能原因有：①基層醫(yī)院對(duì)于STEMI患者整體救治缺乏規(guī)范化；②溶栓過程中、溶栓后效果的評(píng)價(jià)消耗時(shí)長(zhǎng)及應(yīng)用溶栓藥物的種類、劑量有關(guān)。

冠脈急性血栓形成是STEMI的主要原因，溶栓治療是通過溶解冠脈中新鮮的血栓使血管再通，從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注。本研究入選的患者中靜脈溶栓選擇的藥物為尿激酶、尿激酶原、瑞替普酶，其中25例患者接受靜脈溶栓治療，13例在介入術(shù)前達(dá)到TIMI3級(jí)血流，溶栓再通率為52%，低于PPCI98.8%，這與以往的研究結(jié)果一致。本研究由于為回顧性研究，研究的罪犯血管為前降支，樣本量受限，未將具體溶栓藥物進(jìn)行亞組分析，這可能使得溶栓的再通率降低。

表4 三組患者心臟不良事件發(fā)生情況

表5 三組患者出血事件發(fā)生情況

在臨床研究中發(fā)現(xiàn)[10]，STEMI患者雖經(jīng)靜脈溶栓或PCI后使IRA再通，但仍然有10%～30%的患者由于冠脈微循環(huán)障礙導(dǎo)致心肌組織的再灌注異常，引起“無復(fù)流現(xiàn)象”。而這種微循環(huán)障礙無疑是對(duì)心肌的又一次損傷，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生極大的影響，增加患者住院期間以及遠(yuǎn)期MACEs的發(fā)生率[11]。因此，要想實(shí)現(xiàn)真正意義上的再灌注治療，不僅要實(shí)現(xiàn)心外膜冠脈大血管的再灌注治療，還要有效的改善冠脈微循環(huán)障礙，實(shí)現(xiàn)心肌組織的再灌注治療。針對(duì)微循環(huán)功能障礙，臨床上有多種評(píng)價(jià)方法，包括心肌聲學(xué)造影、冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)、心臟磁共振顯像、校正的TIMI血流幀數(shù)、TIMI心肌灌注分級(jí)等。本研究由于條件限制，只將校正的TIMI血流幀數(shù)（CTFC）、TIMI心肌灌注分級(jí)（TMPG）作為評(píng)估冠脈微循環(huán)灌注的指標(biāo)。結(jié)果顯示，PPCI組的CTFC低于其他兩組，同時(shí)再灌注后TIMI血流3級(jí)比例及TMPG3級(jí)比例均高于其他兩組，提示PPCI組的心肌灌注水平及心肌微循環(huán)更好，這可能與PPCI組總?cè)毖獣r(shí)間短，減少了內(nèi)皮細(xì)胞因缺血、缺氧導(dǎo)致的缺血/再灌注損傷小有關(guān)。

心臟功能受損及心室重構(gòu)是STEMI患者的主要病理結(jié)果，心臟功能損傷與心力衰竭和心源性死亡有直接的關(guān)系。LVEF、LVEDd是臨床上評(píng)價(jià)左室重構(gòu)和心功能的重要指標(biāo)[12]。本研究將前降支（LAD）作為單獨(dú)的指標(biāo)進(jìn)一步評(píng)價(jià)對(duì)心功能的影響。將三組患者再灌注后7 d及90 d的LVEF、LVEDd和WMS進(jìn)行比較，結(jié)果顯示再灌注后90 d，三組患者LVEF水平有顯著改善，PPCI組的高于溶栓成功擇期PCI組的高于溶栓失敗補(bǔ)救PCI組。根據(jù)上述結(jié)果，說明對(duì)于前壁心肌梗死患者及早的開通罪犯血管，使心肌得到完全再灌注，可改善患者心功能，改善預(yù)后。在MACEs方面，住院期間三組患者在心源性死亡、惡性心律失常、嚴(yán)重心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、靶血管重建等方面均無差異，而再灌注后90 d三組患者在惡性心律失常、嚴(yán)重心力衰竭、再發(fā)心肌梗死發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PPCI組MACEs發(fā)生率均低于其他兩組，提示對(duì)于STEMI患者PPCI具有安全性和有效性，可縮短總?cè)毖獣r(shí)間，減少心肌梗死面積，降低MACEs發(fā)生率，這與現(xiàn)有研究結(jié)論一致，對(duì)臨床具有重要指導(dǎo)意義。同時(shí)三組患者均未出現(xiàn)重度出血，輕度出血、不明顯出血的發(fā)生率三組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？紤]其原因有：①本研究所有的STEMI患者均經(jīng)橈動(dòng)脈行介入治療，術(shù)中精細(xì)的操作及術(shù)后有效的壓迫和固定，使得穿刺部位出血事件減少；②術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ACT，調(diào)整普通肝素用量，依據(jù)CRUSADE評(píng)分進(jìn)行個(gè)體化抗栓抗凝治療，減少主要出血事件的發(fā)生；③接受靜脈溶栓治療的患者術(shù)前經(jīng)過嚴(yán)格的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

本研究為回顧性研究，納入的樣本量小，可能影響結(jié)果分析；溶栓藥物未完全一致；在冠脈微循環(huán)方面缺少特異性指標(biāo)（如心肌聲學(xué)造影、冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)、心臟磁共振顯像等）；隨訪時(shí)間短，缺乏遠(yuǎn)期觀察指標(biāo)；仍需要大樣本、前瞻性、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)，指導(dǎo)臨床治療，從而使患者獲得最大的益處。

總之，與溶栓成功擇期PCI及溶栓失敗補(bǔ)救PCI相比，PPCI治療可有效改善前壁STEMI患者術(shù)后冠脈血流水平及心肌微循環(huán)灌注水平，改善心功能及降低MACEs發(fā)生率。