梁超琴 張光英 林成新 陳小云

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院麻醉科，武鳴 530199，電子郵箱：12303538@qq.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021)

由于肝臟組織脆弱、血供豐富、血管分布復(fù)雜，在進(jìn)行肝葉切除時(shí)可能損傷肝內(nèi)血管，如肝靜脈、肝下腔靜脈等而導(dǎo)致大出血。如何減少肝切除術(shù)中出血及保證術(shù)中患者血液循環(huán)穩(wěn)定及良好的組織灌注，減少術(shù)后并發(fā)癥，是臨床麻醉醫(yī)師亟須解決的難題，其中控制性降低中心靜脈壓技術(shù)是目前應(yīng)用最為廣泛的技術(shù)，但是由于中心靜脈壓是靜態(tài)的容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，且易受到胸腔內(nèi)壓力和心肌收縮力的影響，其不能準(zhǔn)確地反映患者循環(huán)血容量狀態(tài)。脈壓變異率(pulse pressure variation，PPV)是一種微創(chuàng)、動(dòng)態(tài)功能性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，能較好地反映血容量的變化[1]?；诟闻K手術(shù)容量管理的特殊性，本研究以PPV為導(dǎo)向制定容量管理策略，觀察該策略在開(kāi)腹肝臟手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年7月至2020年4月于廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院擇期行全身麻醉下開(kāi)腹肝臟手術(shù)(肝臟腫瘤切除術(shù)/肝內(nèi)膽管肝葉切除術(shù))的90例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡30～67歲，體質(zhì)指數(shù)<30 kg/m2，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、腦、肺、腎疾病者，存在動(dòng)脈置管禁忌證者，精神疾病患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組、PPV1組、PPV2組，每組30例。3組患者的臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者或委托人均簽署知情同意書(shū)。

表1 3組患者臨床資料的比較

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血壓、心電圖和血氧飽和度，并進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)，行橈動(dòng)脈穿刺及中心靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓和PPV。所有患者均無(wú)術(shù)前用藥，靶控輸注丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，批號(hào)：5C200907)2～3.5 μg/mL，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，批號(hào)MS200407)0.04 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：01A06051)0.2～0.4 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)：200901.1)0.15～0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量8～9 mL/kg，呼吸頻率10～14次/分，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg范圍內(nèi)。術(shù)中給予靶控丙泊酚1.5～2.5 μg/mL、瑞芬太尼2～5 ng/mL，順阿曲庫(kù)銨根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)自動(dòng)泵注，維持麻醉深度在40%～60%范圍內(nèi)。采用暖風(fēng)機(jī)維持患者鼻咽溫在36℃以上。

1.3 容量管理 3組均以晶體液[乳酸林格氏液(石家莊四藥有限公司，批號(hào)：1912291403)]、膠體液[羥乙基淀粉(山東威高藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：220081601)]按2 ∶1比例進(jìn)行補(bǔ)液。(1)對(duì)照組：采用控制性降低中心靜脈壓技術(shù)，嚴(yán)格限制液體入量，晶體液、膠體液輸注速度均為2～4 mL/(kg·h)。當(dāng)中心靜脈壓>5 cmH2O時(shí)，給予連續(xù)靜脈泵注硝酸甘油(河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，批號(hào)：2005172)0.1～2.0 μg/( kg·min)，以及靜脈輸注呋塞米(上海禾豐制藥有限公司，批號(hào)：H31021063)，從小劑量5 mg開(kāi)始給藥，維持尿量>1 mL/(kg·h)。如果術(shù)中收縮壓<90 mmHg，則5 min內(nèi)快速輸注100～200 mL晶體液，必要時(shí)給予小劑量麻黃堿5 mg。根據(jù)術(shù)中監(jiān)測(cè)血色素及失血情況，必要時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞和血漿。術(shù)中進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，維持酸堿平衡，腫瘤切除后調(diào)整晶體液、膠體液輸液速度為10 mL/(kg·h)，使中心靜脈壓>5 cmH2O，有利于腫瘤切除后止血。(2)PPV1組：晶體液、膠體液輸液速度為6 mL/(kg·h)，當(dāng)PPV>10%時(shí)，在5 min內(nèi)給予患者補(bǔ)充晶體液、膠體液(3 mL/kg)，如液體沖擊總量超過(guò)10 mL/kg，考慮靜脈泵入去甲腎上腺素(遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：190919)0.05～0.10 μg/(kg·min)，維持PPV<10%。(3)PPV2組：術(shù)中以PPV和收縮壓為監(jiān)測(cè)目標(biāo)，晶體液、膠體液輸液速度為4 mL/(kg·h)，如果PPV<10%時(shí)，調(diào)整晶體液輸注速度為2 mL/(kg·h)；若PPV>15%或收縮壓 較術(shù)前1 d下降超過(guò)20%，則在5 min內(nèi)給予患者補(bǔ)充晶體液、膠體液(3 mL/kg)，輸注完畢后重新評(píng)估，若PPV維持在10%～15%或收縮壓恢復(fù)正常，則繼續(xù)監(jiān)測(cè)；若仍PPV>15%或收縮壓較術(shù)前1 d下降<20%，則再次在5 min內(nèi)給予患者補(bǔ)充晶體液、膠體液(3 mL/kg)；如液體沖擊總量 >10 mL/kg，PPV仍>15%或收縮壓較術(shù)前1 d下降<20%，則考慮靜脈泵入去甲腎上腺素0.05～0.10 μg/(kg·min)，并根據(jù)收縮壓調(diào)整去甲腎上腺素用量，使PPV維持在10%～15%。

1.4 觀察指標(biāo) (1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：比較3組患者肝門(mén)阻斷前、肝門(mén)阻斷后的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率；(2)記錄3組患者術(shù)中晶體液及膠體液的輸入量、輸液總量、出血量和血管活性藥物使用情況。(3)記錄3組患者術(shù)后惡心嘔吐、肺部感染及胃腸功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Tukey檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，多組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多重比較采用Bonferroni檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者肝門(mén)阻斷前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 肝門(mén)阻斷后，3組患者的MAP均較阻斷前降低，心率均較阻斷前升高(P<0.05)。對(duì)照組MAP下降的幅度及心率升高的幅度最大，其次是PPV2和PPV1組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組患者肝門(mén)阻斷前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較(x±s)

2.2 3組患者術(shù)中出入量和血管活性藥物使用情況的比較 3組患者晶體液輸入量、輸液總量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組、PPV2組、PPV1組的晶體液輸入量及輸液總量均依次升高(均P<0.05)，而3組患者的膠體液輸入量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者的術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PPV1組最多(P<0.05)。3組患者的麻黃堿和去甲腎上腺素使用率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組使用率最高(P<0.05)，而PPV1組和PPV2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者術(shù)中出入量和血管活性藥物使用情況的比較

2.3 3組患者術(shù)后一般情況的比較 3組患者的惡心嘔吐發(fā)生率、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中PPV2組惡心嘔吐發(fā)生率最低，胃腸恢復(fù)時(shí)間最短(均P<0.05)；而3組患者的肺部感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組患者術(shù)后一般情況的比較

3 討 論

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療理念在圍術(shù)期液體管理中的應(yīng)用價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可[2-3]。米衛(wèi)東[4]提出，術(shù)中限制性液體治療和開(kāi)放性液體治療均會(huì)導(dǎo)致臨床不良預(yù)后，結(jié)合觀察特異的動(dòng)態(tài)性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(如每搏量變異或PPV等)與心排血量，可個(gè)體化地將患者容量狀況調(diào)控在機(jī)體所需的最佳水平。本研究基于肝臟手術(shù)的特殊性及個(gè)體化的容量管理策略，將個(gè)體化目標(biāo)導(dǎo)向液體治療應(yīng)用于圍術(shù)期管理，以期為患者良好的術(shù)后轉(zhuǎn)歸提供保障。以PPV為目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科、婦科、脊柱外科等領(lǐng)域中，相關(guān)研究均表明PPV與循環(huán)血容量具有相關(guān)性，且其監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)血容量的靈敏度高于傳統(tǒng)的靜態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)[5-7]。肝臟手術(shù)中液體輸注量過(guò)多可導(dǎo)致全身血容量過(guò)多，門(mén)脈壓升高，術(shù)中出血量增多，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)緩慢；而液體輸注量過(guò)少可導(dǎo)致低血壓、低灌注，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

研究表明，PPV可以準(zhǔn)確地評(píng)估機(jī)體循環(huán)血容量，指導(dǎo)圍術(shù)期液體治療[9-11]。本研究中，對(duì)照組采用控制性降低中心靜脈壓技術(shù)，其術(shù)中出血量較少，但在肝門(mén)阻斷后MAP下降的幅度及心率升高的幅度最大(P<0.05)，提示肝門(mén)阻斷前后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，中心靜脈壓作為靜態(tài)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，監(jiān)測(cè)循環(huán)血容量的敏感度較差。PPV1組采取以PPV為目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療，將PPV維持在<10%水平，結(jié)果顯示，術(shù)中出血量較大，輸注的晶體液量最多，術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間最慢(均P<0.05)；而PPV2組將PPV維持在10%～15%水平，結(jié)果顯示，肝門(mén)阻斷前后血流動(dòng)力學(xué)雖有波動(dòng)，但波動(dòng)幅度低于對(duì)照組，稍高于PPV1組(P<0.05)；術(shù)中出血量與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率最低，胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間最快(P<0.05)，說(shuō)明在肝臟腫瘤切除前將PPV維持在較高水平(10%～15%)，有利于腫瘤切除后止血，血液循環(huán)較穩(wěn)定，出血量較少，這可能是因?yàn)橐訮PV為目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療是根據(jù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的改變以及對(duì)液體的需求，進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)液，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性較好，術(shù)中輸注較少的液體，可有效維持循環(huán)血容量，避免因液體輸注過(guò)多所致的組織水腫，也減少了由于應(yīng)用較多的血管活性藥導(dǎo)致外周組織低灌注的可能性。但PPV的監(jiān)測(cè)也受到多種因素的影響，如潮氣量、體位、手術(shù)方式、外周血管阻力、自主呼吸及部分機(jī)械通氣的患者、胸腹壓力、心律失常、呼氣末正壓通氣等[12-16]，因此，PPV在臨床應(yīng)用中仍有一定的局限性，應(yīng)注意綜合考慮各方面因素的影響。

綜上所述，開(kāi)腹肝臟手術(shù)中采用以PPV(維持在10%～15%)為目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，可減少術(shù)中出血量及晶體液輸入量，提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，縮短胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。