趙文鵬 丁曉煜 李淵 朱宗迅 李斌 張瓊 李生福

摘要：目的：探討PPH聯(lián)合肛腸痔治療儀治療重度環(huán)形混合痔的臨床效果。方法：回顧性分析177例PPH聯(lián)合肛腸治療儀治療重度環(huán)形混合痔患者資料。結(jié)果：術(shù)中均一次性吻合成功，殘留皮贅、外痔及其他痔團(tuán)采取肛腸痔治療儀鉗夾電凝，平均手術(shù)時(shí)間20min，無嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)過程順利，無大出血等意外情況。結(jié)論：PPH聯(lián)合肛腸痔治療儀治療重度環(huán)形混合痔手術(shù)簡(jiǎn)單易行、療效顯著、術(shù)后并發(fā)癥少，患者滿意度高，是一種治療重度環(huán)形混合痔的理想方法，具有一定的推廣意義。

關(guān)鍵詞：PPH;肛腸痔治療儀;重度環(huán)形混合痔

【中圖分類號(hào)】R574.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）02-062-02

重度環(huán)形混合痔又稱花圈庤，臨床上較為多見，近年來由于吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH）符合肛門解剖生理，操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛少等優(yōu)點(diǎn)，在國內(nèi)獲得廣泛應(yīng)用且療效顯著。但術(shù)后仍有多數(shù)患者殘留皮贅、外痔及其他痔團(tuán)，目前多采取切除、結(jié)扎、縫合等方式[1]，而肛腸痔治療儀目前較廣泛應(yīng)用于II°內(nèi)痔或外痔，以電凝原理凝固皮贅及血管。筆者所在醫(yī)院對(duì)177例重度環(huán)形混合痔患者施行PPH聯(lián)合肛腸痔治療儀手術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)將該技術(shù)應(yīng)用初步體會(huì)做如下報(bào)告。

1.資料與方法

1.1.對(duì)象及一般資料

2017年8月～2020年5月在本院按照《痔臨床診治指南（2010修訂版）》[2]診斷為重度環(huán)形混合痔患者共177例，具有PPH手術(shù)指癥，其中男性112例，女性65例;年齡18～62歲，平均年齡37歲;病史1.5～21年，均有藥物治療史，其中67例有便秘史。主要癥狀為大便帶血、痔塊脫出和痔塊嵌頓。

1.2 手術(shù)器械

一次性痔吻合器DHS B-34（江蘇三聯(lián)星海公司生產(chǎn)）;便攜式肛腸多功能檢查治療儀，XNG-ZH型（樂陵市信諾醫(yī)療器械有限公司）。

1.3 治療方法

術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)區(qū)備皮，術(shù)前一晚服用和爽（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散）2袋，行全消化道清腸準(zhǔn)備;術(shù)日晨禁食水，術(shù)前30min肌注安定10mg。手術(shù)步驟：1、低位腰麻后取膀胱截石位，會(huì)陰常規(guī)消毒鋪巾單;2、擴(kuò)肛4指后，將擴(kuò)張器內(nèi)外筒一起插入肛門，抽出內(nèi)筒，在肛緣2，5，8，11點(diǎn)方向各縫一針，將外筒與肛周皮膚固定;3、 以0.8 cm左右為間距在齒狀線上緣2-3cm處做雙重荷包縫合，保證荷包縫合線全部潛行在黏膜下層并在統(tǒng)一水平，進(jìn)針點(diǎn)和出針點(diǎn)應(yīng)盡量靠近，以避免黏膜橋的形成;4、將吻合器旋開至最大位置，將荷包線收緊并打結(jié)，用帶線器將荷包線尾端從吻合器的側(cè)孔拉出，此時(shí)旋緊吻合器停留30s-60s;5、打開吻合器保險(xiǎn)，擊發(fā)吻合器，松開吻合器手柄，再次等待約30s后將吻合器旋開2-3圈后移除，觀察黏膜組織形狀是否完整，是否有斷裂，是否有滲血或活動(dòng)性出血，如有出血用“2-0”可吸收線行8字形縫扎;6、殘留皮贅、外痔及其他痔團(tuán)用肛腸多功能檢查治療儀（XNG-ZH型），放置于電凝檔，鉗夾后通電時(shí)間約6S，組織變?yōu)榛野咨刺蓟瘯r(shí)自動(dòng)斷電;7、留置肛管，手術(shù)完畢，將切下的黏膜組織編號(hào)后送病理檢查;8、術(shù)后靜脈滴注抗生素，次日拔除肛管給予栓劑，術(shù)后當(dāng)日有尿潴留者給予導(dǎo)尿，第二日可進(jìn)食半流質(zhì)食物。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

177例患者均一次性成功吻合，切口外觀呈現(xiàn)完整環(huán)形。手術(shù)時(shí)間15～30分鐘，平均20分鐘。18例吻合時(shí)有活動(dòng)性出血，經(jīng)8字型縫扎止血，139例有1-5處殘留皮贅、外痔及其他痔團(tuán)，用痔治療儀電凝鉗處理，每處耗費(fèi)時(shí)間約6-8s，自動(dòng)斷電，無碳化或出血。

2.2 療效及恢復(fù)情況

切除組織寬度較均勻者148例，欠均勻者29例;寬度3.7±1.7cm。所有患者術(shù)后1d肛門外痔塊全部回縮，效果顯著。術(shù)后1d有146例（82.4%）患者感覺疼痛;162例（91.5%）患者的肛門處有墜脹感;154例（87.0%）有肛周輕度水腫，均不需要特殊治療處理;14例（7.9%）有不同程度出血，經(jīng)一般止血處理后止血。電凝痔塊在7-10d內(nèi)枯萎、脫落，肛周無明顯瘢痕，術(shù)后7d后只有少數(shù)病例有疼痛、肛門墜脹感、肛周水腫和少量出血等情況出現(xiàn)，經(jīng)對(duì)癥處理后均愈。術(shù)后14天全部不良反應(yīng)情況均消失。

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后尿潴留49例（27.7%），經(jīng)導(dǎo)尿管導(dǎo)尿1～2d后恢復(fù);3例（1.7%）患者術(shù)后6～8個(gè)月肛門出現(xiàn)狹窄，經(jīng)3～5次擴(kuò)肛后痊愈。

2.4 隨訪結(jié)果

所有患者經(jīng)2～36個(gè)月中短期隨訪，均未發(fā)現(xiàn)短期復(fù)發(fā)和吻合口狹窄，皮贅殘留率2.13%，低于國內(nèi)報(bào)道的13.94%[5]。

3 討論

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH）是由意大利人Longo首先報(bào)道的一種創(chuàng)新性手術(shù)術(shù)式[2]，該術(shù)式用吻合器切除齒狀線上方2～4cm的直腸黏膜和粘膜下組織，并同時(shí)吻合兩端切口，以便達(dá)到治療的目的。2002年7月，我國正式從新加坡引進(jìn)該技術(shù)，保留肛墊及齒狀線的完整為其基本理論，該術(shù)式的原理為：1、保留肛墊及齒狀線的完整，使術(shù)后疼痛明顯減輕;2、痔脫垂癥狀減輕甚至消失;3、阻斷了支配痔組織的血供，控制出血癥狀。

PPH術(shù)式一定要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，兒童、妊娠婦女、盆腔腫瘤、頑固性便秘、布加氏綜合癥、直腸肛管纖維化所致肛管黏膜固定者及門脈高壓癥和大便失禁者、肛門狹窄者禁忌手術(shù)。PPH手術(shù)借助配套器械進(jìn)行手術(shù)，切除、吻合一次性完成，極大的簡(jiǎn)化了手術(shù)過程，只要荷包縫合部位與齒狀線距離適當(dāng)，則術(shù)中抽出吻合器即可使脫出痔塊回縮至肛管內(nèi)部，縮短手術(shù)操作時(shí)間，降低出血率，使患者能較快恢復(fù)正常的工作、生活，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少見。PPH手術(shù)的關(guān)鍵在于荷包縫合，術(shù)中需要根據(jù)患者采用個(gè)體化的荷包縫合部位。另外，盡管近十年來的相關(guān)研究表面，PPH已經(jīng)是一種安全的術(shù)式，并發(fā)癥率低，但并不能因此而松懈，其操作的每一步都將決定手術(shù)的成敗和并發(fā)癥的發(fā)生情況。肛墊上移后肛周常殘留皮贅、外痔及其他痔團(tuán)，雷新益[4]等報(bào)道了聯(lián)合手工外剝內(nèi)扎的方法，王小龍等[5]報(bào)道了聯(lián)合超聲刀治療的方法，但超聲刀費(fèi)用較為昂貴，筆者采用肛腸治療儀治療能達(dá)到更好的治療效果，且費(fèi)用低廉。

經(jīng)過對(duì)上述177例患者的手術(shù)，筆者對(duì)PPH聯(lián)合肛腸治療儀電凝法有如下體會(huì)：1、該術(shù)式首選麻醉方式為腰麻，采用膀胱截石位，適當(dāng)抬高患者臀部可為手術(shù)創(chuàng)造有利條件和減少出血;2、齒狀線上2 ～3cm為荷包縫合的較佳位置，縫合位置過高影響手術(shù)效果、肛墊懸吊不充分，更有甚者會(huì)出現(xiàn)直腸下端狹窄，而縫合位置過低可能會(huì)引起肛墊嚴(yán)重?fù)p傷、出血;3、荷包線縫合針術(shù)6～8針為宜;4、吻合器縱軸和直腸縱軸一致時(shí)停留30s-60s再用力擊發(fā)吻合器，擊發(fā)后再停留30s，可保證切除吻合完全，減少吻合口出血;5、對(duì)于女性患者，在縫合直腸前壁、擊發(fā)、關(guān)閉吻合器前行陰道指診，防止陰道后壁損傷，避免直腸陰道瘺的發(fā)生;6、術(shù)中充分止血，密切關(guān)注術(shù)中術(shù)后患者生命體征，及時(shí)對(duì)癥處理;7、吻合完畢后對(duì)于殘留的皮贅、外痔及其他痔團(tuán)用電凝鉗可明顯節(jié)約時(shí)間，提高手術(shù)效率，電凝時(shí)間及功率肛腸治療儀自控，可防止組織大面積壞死，造成長期不愈、感染。此外，對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥也要密切關(guān)注，預(yù)防、及時(shí)處理并發(fā)癥也是十分中要的。出血多發(fā)于術(shù)后12h內(nèi)，術(shù)后適當(dāng)潤便，防止大便過干;術(shù)后建議患者盡早下床活動(dòng)，利于預(yù)防尿潴留的發(fā)生;對(duì)于術(shù)后便秘者，適當(dāng)給予緩瀉藥，促進(jìn)排便，同時(shí)益于術(shù)后預(yù)防出血。

PPH作為一項(xiàng)治療痔瘡的新技術(shù)，本院經(jīng)過數(shù)年的臨床實(shí)踐已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，此次總結(jié)PPH聯(lián)合肛腸治療儀治療重度混合痔的體會(huì)，發(fā)現(xiàn)該聯(lián)合術(shù)式治療效果顯著，術(shù)中若能靈活應(yīng)用，掌握操作技巧，將取得較好的術(shù)后康復(fù)效果、避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者手術(shù)滿意度。

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[4]雷新益，張志云，吉祖進(jìn)，等.PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)與PPH治療重度混合痔的臨床效果比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（12）：2049 2052.

[5]王小龍，鄭學(xué)海，謝貽祥，等.PPH聯(lián)合超聲刀痔切除在重度混合痔中的臨床觀察[J].安徽醫(yī)藥，2015，19（8）：1495-1498.

作者簡(jiǎn)介：趙文鵬，男，（1976.6-），44歲，漢族，任武警甘肅總隊(duì)醫(yī)院外二科科主任，副主任醫(yī)師，碩士研究生學(xué)歷，普外專業(yè)。

武警甘肅總隊(duì)醫(yī)院外二科蘭州?730050