馬曉華，魯憬莉，康建，杜書章，張曉堅

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450052)

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進，醫(yī)療費用不合理增長問題愈加突出，部分價格高、輔助治療性藥物過度使用現(xiàn)象受到社會各界的廣泛關(guān)注和重視。2015 年2 月國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥物集中采購工作指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)藥政發(fā)[2015]70 號)，以及2015年11 月國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫(yī)藥管理局制定的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2015]89 號)中均明確提出，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確需要重點監(jiān)控的藥品品規(guī)數(shù)，進行重點監(jiān)控。隨后，安徽省、北京市、云南省和四川省等多地相繼公布并實施了重點監(jiān)控藥品管理政策[1]。2017年12月河南省衛(wèi)生計生委會發(fā)布了《關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)輔助用藥重點監(jiān)控工作的通知》(豫衛(wèi)醫(yī)〔2017〕69號)，根據(jù)文件要求我院于2018年1月正式開展重點監(jiān)控藥品管理工作。

各地醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)控藥品的管理措施[2-3]雖然各有不同，但重點監(jiān)控的目標是一致的即合理用藥，筆者尚未見有文獻就重點監(jiān)控對合理用藥的影響進行分析研究。間斷時間序列(interrupted time series，ITS)研究是收集干預(yù)前后多個時間點的觀察指標，運用適當?shù)慕y(tǒng)計分析模型比較干預(yù)實施前后相關(guān)指標的趨勢變化和水平變化來評估干預(yù)對指標的影響[4]，是評估政策措施縱向成效最強的一種準實驗設(shè)計。本研究采用間斷時間序列設(shè)計，通過分析實施重點監(jiān)控藥品政策前后監(jiān)控藥品使用頻度、金額占比和處方合格率的變化，以評估重點監(jiān)控藥品管控措施對監(jiān)控藥品使用量和合理用藥的影響，以期為完善和推進重點監(jiān)控藥品政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究設(shè)計 采用簡單型間斷時間序列準試驗設(shè)計。以我院重點監(jiān)控藥品政策實施時間2018年1月為干預(yù)點，按月收集干預(yù)前(2017年1月—2017年12月)和干預(yù)后(2018年1月—2018年12月)各觀測點的指標結(jié)果。滿足間斷時間序列干預(yù)措施實施前后至少有12個觀測點的要求[5]。

1.2干預(yù)措施 根據(jù)《關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)輔助用藥重點監(jiān)控工作的通知》(豫衛(wèi)醫(yī)〔2017〕69號)制定發(fā)布了我院重點監(jiān)控藥品目錄和重點監(jiān)控工作實施方案。①目錄施行動態(tài)管理，第一批目錄包括神經(jīng)節(jié)苷脂、腦苷肌肽、鼠神經(jīng)生長因子、小牛血去蛋白提取物、磷酸肌酸、核糖核酸、前列地爾等31個品種；②對目錄內(nèi)藥品的使用情況進行實時監(jiān)測，對臨床各科室重點監(jiān)控藥品的使用量、使用金額等情況進行排名并予以公示；③設(shè)置預(yù)警標準，對達到預(yù)警標準的藥品限制使用，并對其供應(yīng)商進行約談；④對目錄內(nèi)藥品進行處方點評，點評結(jié)果全院通報；⑤制定重點監(jiān)控藥品院內(nèi)使用規(guī)范；⑥依托院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)開發(fā)搭建藥事管理綜合平臺，使各干預(yù)措施標準化、流程化?？傊?，構(gòu)建了由“醫(yī)”——醫(yī)生、醫(yī)務(wù)處，“藥”——藥師、藥學(xué)部，“護”——護士、護理部以及紀檢等多方參與聯(lián)動協(xié)作的立體化管控措施體系。

1.3指標數(shù)據(jù)提取 通過我院HIS系統(tǒng)收集2017年1月—2018年12月每月藥品使用金額及數(shù)量。以全部重點監(jiān)控藥品金額占比和用藥頻度作為指標評，計算公式：重點監(jiān)控藥品金額占比=重點監(jiān)控藥品金額÷全院藥品總金額×100%，用藥頻度(defined daily doses，DDDs)=藥品消耗量÷DDD值。其中藥品DDD值通過世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計方法合作中心ATC/DDD Index 在線系統(tǒng)[6]查得，若未收錄則以第17 版《新編藥物學(xué)》[7]為基準結(jié)合臨床用藥實際情況和藥品說明書推薦的成人常規(guī)日劑量確定。

以處方合格率作為評估重點監(jiān)控藥品政策對合理用藥影響的指標。通過合理用藥軟件系統(tǒng)(PASS)每月系統(tǒng)隨機提取10%的出院病例進行點評。點評藥物為2017年度重點監(jiān)控藥品中使用金額最大的藥物，包括神經(jīng)節(jié)苷脂針和磷酸肌酸針。點評依據(jù)為藥品說明書和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28 號)，處方合格率=合理處方例數(shù)÷點評處方總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計分析 間斷時間序列分析常用的模型有自回歸積分滑動平均模型(Autoregressive integrated moving average，ARIMA)和分段回歸分析(Segmented regression analysis)[8]，因具有需要的數(shù)據(jù)采集點少、建模簡單易操作等優(yōu)勢，分段回歸分析模型在政策實施效果的研究中應(yīng)用更為廣泛。本研究在間斷時間序列設(shè)計方案的基礎(chǔ)上，運用分段回歸分析，回歸模型設(shè)定如下：

Y=β0+β1×time+β2×intervention+β3×time after intervention+ε其中y為各觀測指標，包括重點監(jiān)控藥品金額占比、用藥頻度和處方合格率，β0為觀測指標的基線水平，β1為干預(yù)前觀測指標的變化趨勢，β2為干預(yù)后量的改變，β3為干預(yù)后趨勢的改變，β1+β3為干預(yù)后的趨勢。time為連續(xù)變量取值1～24，intervention為二分類變量取值為0/1，干預(yù)前為0干預(yù)后為1，time after intervention為連續(xù)變量，干預(yù)前取值0，干預(yù)后取值1～12，ε為誤差項。整個分析由Stata14.0統(tǒng)計分析軟件實現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1重點監(jiān)控藥品政策對目錄內(nèi)藥品使用量的影響 對重點監(jiān)控藥品的使用頻度進行統(tǒng)計分析，結(jié)果見表1和圖1。結(jié)果表明：①實施重點監(jiān)控政策干預(yù)前目錄內(nèi)藥品的使用量呈增長態(tài)勢，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(β1=14 633.01，P=0.033)；②實施重點監(jiān)控政策干預(yù)當月，目錄內(nèi)藥品的使用頻度有所下降，但不具有統(tǒng)計學(xué)意義(β2=-56 348.26，P=0.380)；③實施重點監(jiān)控政策干預(yù)后，目錄內(nèi)藥品的使用頻度呈現(xiàn)下降趨勢，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(β1+β3=-15 774.78，P=0.003)。

圖1 重點監(jiān)控實施前后目錄內(nèi)藥品使用頻度的變化

2.2重點監(jiān)控藥品政策對目錄內(nèi)藥品使用金額占比的影響 對重點監(jiān)控藥品的使用金額占比進行統(tǒng)計分析，結(jié)果見表1和圖2。結(jié)果表明：①實施重點監(jiān)控政策干預(yù)前重點監(jiān)控藥品使用金額占比呈增長趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(β1=0.001 090 7，P=0.060)；②實施重點監(jiān)控政策干預(yù)當月，重點監(jiān)控藥品使用金額占比顯著下降(β2=-0.031 404 2，P=0.000)；③實施重點監(jiān)控政策干預(yù)后，重點監(jiān)控藥品使用金額占比呈現(xiàn)下降趨勢，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(β1+β3=-0.005 119 5，P=0.000)。

圖2 重點監(jiān)控實施前后目錄內(nèi)藥品使用金額占比的變化

2.3處方點評結(jié)果 對神經(jīng)節(jié)苷脂針和磷酸肌酸針的使用進行點評，結(jié)果見表2和表3。由表可見，實施重點監(jiān)控政策后平均問題處方例數(shù)由233.42降為96.83，平均處方合格率由83.82%提高到92.62%。實施重點監(jiān)控政策前存在的不合理用藥問題為適應(yīng)證不適宜(平均占比51.82%)、用法用量不適宜(平均占比13.67%)、適應(yīng)證和用法用量均不適宜(平均占比30.09%)、重復(fù)用藥問題(平均占比4.42%)。實施重點監(jiān)控政策后適應(yīng)證不適宜(平均占比37.20%)、用法用量不適宜(平均占比42.50%)、適應(yīng)證和用法用量均不適宜(平均占比18.14%)、重復(fù)用藥問題(平均占比2.16%)。

表2 實施重點監(jiān)控政策前后兩種點評藥物處方合格率

表3 問題醫(yī)囑類型和例數(shù)

2.4重點監(jiān)控藥品政策對目錄內(nèi)藥品使用合理性的影響 對點評醫(yī)囑的處方合格率進行統(tǒng)計分析，結(jié)果見圖3，模型參數(shù)結(jié)果見表1。結(jié)果表明，①實施重點監(jiān)控政策干預(yù)前重點監(jiān)控藥品使用的處方合格率呈下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(β1=-0.003 314 7，P=0.053)；②實施重點監(jiān)控政策干預(yù)當月，重點監(jiān)控藥品使用的處方合格率顯著提高(β2=0.045 766，P=0.009)；③實施重點監(jiān)控政策干預(yù)后，重點監(jiān)控藥品使用的處方合格率呈現(xiàn)升高趨勢，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(β1+β3=0.009 299 2，P=0.000)。

圖3 重點監(jiān)控政策實施前后處方合格率的變化

表1 重點監(jiān)控藥品政策對各觀測指標的影響

3 討論

3.1實施重點監(jiān)控藥品政策顯著降低監(jiān)控藥品的使用量 實施重點監(jiān)控政策前監(jiān)控藥品的使用頻度呈上升趨勢，尤其是2017年11月份，12月份達到最高點。2018年1月份實施后DDDs并未立即大幅下降，但考慮到該月住院人數(shù)季節(jié)性增長的因素，而且結(jié)合另一觀測指標重點監(jiān)控藥品金額占比在2018年1月份出現(xiàn)了顯著的下降，說明監(jiān)控藥品的使用量較全院其他藥品有明顯的下降，表明重點監(jiān)控藥品政策在實施當月就對目錄內(nèi)藥品的使用產(chǎn)生了預(yù)期效果。而且，隨著全面深入的實施監(jiān)控藥品的使用量持續(xù)下降。從使用頻度和使用金額占比兩個指標看，重點監(jiān)控藥品政策實施后監(jiān)控藥品的使用量由增長趨勢轉(zhuǎn)為下降趨勢。

3.2實施重點監(jiān)控藥品政策減少了監(jiān)控藥品的不合理使用 通過對監(jiān)控藥品中神經(jīng)節(jié)苷脂針和磷酸肌酸針的處方點評可以看到，實施重點監(jiān)控前存在的主要不合理用藥問題為適應(yīng)證不適宜，其次為用法用量不適宜。實施重點監(jiān)控后用法用量不適宜問題占比上升，成為主要不合理用藥問題。實施重點監(jiān)控前隨著監(jiān)控藥品使用量的增加，不合理用藥例數(shù)增加，處方合格率下降。實施重點加快后，通過一系列的干預(yù)措施，監(jiān)控藥品使用量下降，不合理用藥比例隨之下降，用藥合理性提高，處方合格率逐步提高。

以神經(jīng)節(jié)苷脂針和磷酸肌酸針為例，二者在臨床應(yīng)用廣泛，實施重點監(jiān)控前在我院神經(jīng)內(nèi)科、耳科、眼科、心內(nèi)科、骨科、小兒內(nèi)科、泌尿外科等科室均有較大使用量。實施重點監(jiān)控后通過處方點評對相關(guān)科室的用藥問題及時反饋至處方醫(yī)師，結(jié)合行政干預(yù)措施，缺乏循證學(xué)依據(jù)的用藥，如磷酸肌酸在外科常規(guī)預(yù)防用藥[9]等逐步減少，用藥合理性得以提高。

3.3目前重點監(jiān)控藥品管理中的問題 目前重點監(jiān)控藥品管理中的主要問題為并非從源頭管控，難免會顧此失彼。如梁廣楷等[10]發(fā)現(xiàn)安徽省實施重點監(jiān)控政策后被監(jiān)控的奧美拉唑品種用量下降，但未被監(jiān)控的奧美拉唑品種用量出現(xiàn)顯著上升趨勢。而過分擴大重點監(jiān)控藥品目錄必然增加管理成本。應(yīng)用藥物經(jīng)濟學(xué)方法，將成本低、效果好的藥物納入醫(yī)院用藥目錄中，對價格昂貴、療效一般、不良反應(yīng)多的藥品實行淘汰制[11]，這樣從藥品采購源頭管控似乎更具成效[12]。

3.4間斷時間序列研究的優(yōu)勢與局限 由于可排除干預(yù)前觀測指標自身趨勢變化的影響，與僅比較干預(yù)前后兩個時間點的指標或其他橫斷面研究比較，間斷時間序列研究對于干預(yù)效果的估計更加可靠。除此之外，間斷時間序列研究的優(yōu)勢還體現(xiàn)在不僅可以評估干預(yù)措施的即時效果，還可以評估對長期趨勢的影響。當然該研究方法的缺點也很明顯即需要滿足足夠的觀測時間點，以保證模型的統(tǒng)計效力，這一方面會對研究的時效性產(chǎn)生影響，另一方面勢必會增加研究成本。

3.5研究局限 本研究主要分析了重點監(jiān)控藥品總體的使用量變化，但具體每一個藥品的用量變化可能是不同的，后續(xù)研究可以具體藥品進行詳細分析；本研究中處方點評選取了兩種藥物作為代表，但其他藥品可能存在不同的用藥問題，隨著重點監(jiān)控政策的實施是否都有所改善還需要進一步研究。