陳曉利 葉貞志 陳均龍

中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院新生兒科 518107

足月小樣兒是指胎齡已足月（37＜胎齡＜42 周），但出生體質(zhì)量＜2 500 g 的小于胎齡兒，又稱足月低體質(zhì)量?jī)海?］。足月小于胎齡兒指胎滿37+0～41+6周，出生體質(zhì)量在同胎齡平均體質(zhì)量的第10 百分位以下的新生兒。足月小樣兒作為足月小于胎齡兒的一部分，比出生體質(zhì)量＞2 500 g 的足月小于胎齡兒圍產(chǎn)期受到的損傷更重，預(yù)后更差。其更容易出現(xiàn)新生兒高膽紅素血癥、新生兒低血糖、新生兒代謝紊亂等并發(fā)癥［2］，且發(fā)生宮內(nèi)窘迫和宮內(nèi)感染的概率更高。隨著二胎政策的開放，足月小于胎齡兒，尤其是足月小樣兒的發(fā)生率逐漸升高。足月小樣兒作為一個(gè)特殊群體，其圍產(chǎn)期的高危因素和出生后出現(xiàn)的并發(fā)癥在足月小于胎齡兒中具有更重要的意義，這在既往相關(guān)報(bào)告較少。本文通過收集本院近兩年的足月小于胎齡兒為對(duì)象，進(jìn)一步探究足月小樣兒的病因分析及并發(fā)癥，并且與體質(zhì)量＞2 500 g 的足月小于胎齡兒相對(duì)比，比較兩組間各項(xiàng)指標(biāo)的差異，為我們?cè)谂R床中對(duì)足月小樣兒進(jìn)行更好的臨床干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用回顧性分析，選取2017 年1 月至2019 年12 月本院收治的足月小于胎齡兒217 例，其中出生體質(zhì)量在同胎齡平均體質(zhì)量的P10以下，且體質(zhì)量＜2 500 g者（觀察組）169例，出生體質(zhì)量在同胎齡平均體質(zhì)量的P10以下，且體質(zhì)量＞2 500 g 者（對(duì)照組）48 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出生胎齡在37～42 周；（2）病歷資料完整可查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）死胎死產(chǎn)；（2）病歷資料記錄不完整。所有新生兒疾病的診斷參照《實(shí)用新生兒學(xué)（第四版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 資料收集 新生兒資料收集：（1）新生兒出生史，包括出生體質(zhì)量、胎齡、分娩方式、身長(zhǎng)、頭圍、1 min Apgar評(píng)分、住院時(shí)長(zhǎng)等；（2）患兒出生后的疾病發(fā)生情況，包括新生兒高膽紅素血癥、貧血、敗血癥、感染、低血糖、溶血、先天性心臟病等。產(chǎn)婦資料收集：收集所有納入患兒的母親的資料，患兒母親孕期均無營(yíng)養(yǎng)不良狀況。統(tǒng)計(jì)是否存在孕期并發(fā)癥如糖尿病、高血壓、膽汁淤積癥、B 族鏈球菌感染、胎盤異常、甲狀腺功能異常、多胎妊娠、人工受孕。收集產(chǎn)婦在孕期是否有用藥史，在生產(chǎn)過程中是否存在異常分娩史如慢性宮內(nèi)窘迫、羊水污染、臍帶異常、胎盤異常等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料中連續(xù)變量呈正態(tài)分布者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒母親孕期危險(xiǎn)因素分析 觀察組新生兒母親發(fā)生并發(fā)癥最多的前4 種疾病依次是糖尿?。?3.14%，56/169）、高血壓（13.02%，22/169）、多胎妊娠（10.65%，18/169）、GBS 感染（6.51%，11/169）。對(duì)照組新生兒母親發(fā)生并發(fā)癥最多的前4 種疾病依次是糖尿?。?8.75%，9/48）、高血壓（8.33%，4/48）、甲功異常（6.25%，3/48）與GBS感染（6.25%，3/48）、多胎妊娠（4.17%，2/48）與人工受孕（4.17%，2/48）。但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組新生兒母親異常分娩因素比較 觀察組中分娩因素有慢性宮內(nèi)窘迫、胎盤異常、胎膜早破、剖宮產(chǎn)與對(duì)照組相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.3 兩組新生兒出生后一般情況比較 觀察組新生兒出生體質(zhì)量、Apgar 評(píng)分、身長(zhǎng)、頭圍、住院天數(shù)與對(duì)照組新生兒相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表1 兩組新生兒母親異常分娩因素比較（n）

2.4 新生兒出生后主要疾病發(fā)生情況比較 觀察組新生兒發(fā)生高膽紅素血癥、宮內(nèi)感染、低血糖、咽下綜合征的概率與對(duì)照組新生兒相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

3 討論

2010 至2014 年我國(guó)統(tǒng)計(jì)的新生兒資料顯示，足月小于胎齡兒的發(fā)生率為2.45%，其中女嬰、多胎、試管嬰兒、母親年齡、居住環(huán)境等明顯影響發(fā)生率［3］。足月小于胎齡兒中出生體質(zhì)量低于2 500 g 的新生兒又稱足月小樣兒，它作為足月小于胎齡兒的一部分，胎齡雖＞37周，但出生體質(zhì)量更輕，宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩的發(fā)生率更高。其發(fā)生受到遺傳因素、母體因素及胎盤因素等的影響，是胎兒對(duì)宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需求和供氧嚴(yán)重不足的一種表現(xiàn)。在本研究中，足月小樣兒在足月小于胎齡兒中占的比率高達(dá)77.9%，這部分患兒與對(duì)照組相比較住院時(shí)間更長(zhǎng)，宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的發(fā)生率更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

母親孕期發(fā)生并發(fā)癥如糖尿病、高血壓、多胎妊娠、感染、甲功異常，已被證實(shí)可以影響胎兒宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)發(fā)育。Anderson NH 等［4］的研究顯示，血壓正常的孕婦小于胎齡兒發(fā)生率為10.9%，而當(dāng)伴有妊娠期高血壓、子癇前期時(shí)，小于胎齡兒的發(fā)生率分別高達(dá)15.5%、27.7%。有研究認(rèn)為母親妊高征、臍帶異常、多胎妊娠、感染是造成SGA 的主要原因［5-6］。本研究與其研究基本一致，但觀察組和對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明母體的慢性疾病會(huì)導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)發(fā)育遲緩，但是具體疾病的影響方式和導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩的嚴(yán)重程度對(duì)個(gè)體之間的影響差異大，尚待進(jìn)一步探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)婦在妊娠晚期及分娩期中慢性宮內(nèi)窘迫、胎盤異常、胎膜早破幾種因素與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率明顯上升。首先，孕期生殖道病原微生物的上行性感染、雙胎及多胎引起的羊膜腔內(nèi)壓力增高，以及母親營(yíng)養(yǎng)素缺乏和胎膜受力不均等均可導(dǎo)致胎膜早破，羊水量的減少使胎兒活動(dòng)和生長(zhǎng)發(fā)育受限，影響正常的生長(zhǎng)發(fā)育。其次，患有妊娠期糖尿病的孕婦，其妊娠期高血壓、子癇前期、胎盤早剝及胎膜早破的發(fā)生率明顯高于正常孕婦［7］。存在這些高危因素的孕婦，病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)絨毛膜成熟不良，間質(zhì)毛細(xì)血管氧化反應(yīng)，氧自由基形成過多，引起脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，影響胎盤生長(zhǎng)，造成胎兒宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收及運(yùn)輸障礙，導(dǎo)致足月小樣兒的發(fā)生率明顯升高［8］。胎盤是母體與胎兒之間進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換的重要器官，對(duì)維持胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育非常重要。胎盤大小及形態(tài)、厚度異常均可影響胎盤血流及胎盤物質(zhì)交換面積，從而導(dǎo)致小于胎齡兒的發(fā)生［9-10］。胎盤炎癥與小于胎齡兒的發(fā)生也密切相關(guān)。母體患絨毛膜羊膜炎時(shí)胎盤產(chǎn)生的炎性因子使胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育不良甚至凋亡，從而引起胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限［11-12］。前置胎盤作為常見的產(chǎn)前出血性疾病，少量、持續(xù)的陰道出血導(dǎo)致胎盤啟動(dòng)凝血機(jī)制，發(fā)生胎盤纖維化，影響胎盤血供，隨著母體貧血的加重使得攜氧能力進(jìn)一步下降，胎兒發(fā)生宮內(nèi)慢性缺血缺氧、宮內(nèi)窘迫甚至死亡，還可發(fā)生新生兒產(chǎn)時(shí)窒息，1 min Apgar評(píng)分顯著降低等，同時(shí)胎兒無法獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)一步導(dǎo)致小于胎齡兒，甚至足月小樣兒的發(fā)生［13］。其他的胎盤因素如帆狀胎盤，由于缺乏華通膠保護(hù)和胎盤的支撐作用，容易受損、受壓、形成血栓，使胎盤和胎兒之間的血流量減少或阻斷，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、缺氧、缺血［14］。這些因素程度越重，對(duì)胎兒宮內(nèi)的發(fā)育的影響越大，從而導(dǎo)致足月小樣兒的形成，及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

在本研究中，觀察組新生兒中出現(xiàn)高膽紅素血癥、低血糖、咽下綜合征、宮內(nèi)感染的概率高于對(duì)照組，說明宮內(nèi)感染、母親孕期糖耐量異常對(duì)胎兒的體格生長(zhǎng)及后期的營(yíng)養(yǎng)吸收影響更大。足月小樣兒由于脂肪和糖原貯存較少，糖原合成酶活性減低，糖原形成造成障礙，生后代謝所需能量又相對(duì)較高，發(fā)生低血糖的概率更大［15］。而胎膜早破等因素加劇了足月小樣兒發(fā)生咽下綜合征的可能性，低血糖及高膽紅素血癥也影響到的咽下綜合征的治療效果。有研究顯示，新生兒咽下綜合征的致病原因由高至低依次為羊水糞染、難產(chǎn)、胎膜早破，治療時(shí)需避免低血糖及高膽紅素血癥的發(fā)生［16］，與本研究結(jié)果相一致。由于足月小樣兒的基礎(chǔ)疾病，相關(guān)并發(fā)癥較體質(zhì)量＞2 500 g 的足月小于胎齡兒多，故住院時(shí)間較長(zhǎng)，預(yù)后也相對(duì)較差。尤其是對(duì)于孕晚期胎兒的生長(zhǎng)而言，這部分患兒體質(zhì)量指數(shù)多為不勻稱型。有研究指出足月小樣兒約80%為非勻稱型，易并發(fā)胎糞吸入綜合征、低血糖、圍生期窒息、紅細(xì)胞增多癥-高黏滯血綜合征等，尤其是可能出現(xiàn)神經(jīng)行為發(fā)育異常和遠(yuǎn)期體格發(fā)育落后［17］，本研究與以往的研究結(jié)果相一致。究其原因，多是由于胎盤因素或慢性缺氧導(dǎo)致胎兒血流重新分配以保證重要臟器的灌注，是胎兒采取的適應(yīng)機(jī)制之一。

表2 兩組新生兒出生后一般情況比較

表3 新生兒出生后主要疾病發(fā)生情況比較（n）

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組和觀察組中母體孕期合并癥對(duì)胎兒體質(zhì)量均有影響，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而分娩相關(guān)因素，如宮內(nèi)窘迫、感染、胎盤因素對(duì)胎兒的體格生長(zhǎng)發(fā)育影響更大。因此，對(duì)孕產(chǎn)婦加強(qiáng)產(chǎn)前健康教育，按時(shí)定期產(chǎn)檢，盡早發(fā)現(xiàn)孕期高危因素，積極治療降低分娩風(fēng)險(xiǎn)有助于降低足月小樣兒出生率，降低并發(fā)癥，提高新生兒的生存質(zhì)量。