吳達改

龍口市第二人民醫(yī)院，龍口市衛(wèi)生健康綜合服務中心，山東龍口 265701

當前醫(yī)院內(nèi)進行創(chuàng)傷性診療技術(shù)操作以及介入性治療技術(shù)操作的頻次有所增加。各類免疫抑制劑以及抗菌藥物的運用也趨于廣泛，導致多重耐藥菌應用占比不斷增加，加上血源性傳染病以及各類新、舊傳染病不斷暴發(fā)，令醫(yī)院感染管理工作遇到了前所未有的挑戰(zhàn)。當前研究證實：每年在全世界范圍內(nèi)有多達數(shù)億人次的患者屬于醫(yī)源性感染。由此不難看出，做好醫(yī)院感染預防以及控制管理工作顯得特別重要。醫(yī)院感染指標測定是開展醫(yī)院感染預防及控制的重要手段與基本組成部分，也是確保醫(yī)療品質(zhì)得到保障以及提升患者治療安全性的重要途徑。構(gòu)建一個行之有效的醫(yī)院感染治療指標體系，能夠在第一時間準確地體現(xiàn)出一所醫(yī)院感染預防以及控制管理風險真實狀況，其主要由所納入的監(jiān)測目標體系數(shù)據(jù)元素和指標結(jié)果用于描述有關(guān)內(nèi)容[1]。隨著中國醫(yī)院感染信息化建設(shè)的全面推廣，在醫(yī)院感染監(jiān)測也取得了諸多數(shù)據(jù)。當前，我國已然進入大數(shù)據(jù)新時代，使用何種有效方式統(tǒng)籌這些海量數(shù)據(jù)，同時創(chuàng)建一套客觀性強、科學規(guī)范且符合醫(yī)院真實情況的醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價指標體系特別重要，對于提升一所醫(yī)院感染監(jiān)控治療來講意義重大。結(jié)合實際情況，該文全面探討構(gòu)建醫(yī)院感染指導指標評價體系對于醫(yī)院感染作用研究情況，現(xiàn)綜述如下。

1 當前中國醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀

相較于歐美發(fā)達國家而言，中國的醫(yī)療質(zhì)量管理起步比較晚。最早始于20世紀50年代左右。彼時，中國相關(guān)部門參照前蘇聯(lián)制定出了系列性指標，將其用于疾病治療效果評估以及醫(yī)療工作效率等分析之中。隨著我國醫(yī)改政策不斷推廣，在2005年正式頒布了《醫(yī)院管理評價指南（試行）》《關(guān)于開展以“病人為中心”以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年活動的通知》和《醫(yī)療質(zhì)量管理與改善醫(yī)院服務質(zhì)量目標》等條目，就此令醫(yī)療質(zhì)量管理成為了人們關(guān)注的話題。近幾年由我國所出臺的關(guān)于《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出：醫(yī)院必須為患者方提供質(zhì)量優(yōu)秀、價格低廉且安全有效的治療服務。其也為評價一所醫(yī)院治療情況的重要性參照標準。

從中國醫(yī)療質(zhì)量管理主線分析來看，其可以被分成醫(yī)療質(zhì)量控制、衛(wèi)生監(jiān)督以及醫(yī)院評審幾類。具體工作主要由我國的衛(wèi)生行政部門主導，目標醫(yī)院則為開展醫(yī)院評審的主體對象。其也為醫(yī)療質(zhì)量管理中不可或缺的組成部分。

10年前，國家衛(wèi)生主管部門頒布了《醫(yī)院評審暫行辦法》，指出：所謂醫(yī)院評審主要指的是一所醫(yī)院依照醫(yī)療行業(yè)基礎(chǔ)性標準以及醫(yī)院評審標準開展自我評價，用于提升該院醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)院需要接受國家衛(wèi)生行政部門評價，同時確定醫(yī)院等級。而衛(wèi)生監(jiān)督主要指的是國家相關(guān)部門結(jié)合當前醫(yī)療規(guī)定，針對于院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量開展監(jiān)督管理工作。當發(fā)現(xiàn)不合格之處后，要馬上責令其整改。而醫(yī)療質(zhì)量控制則為經(jīng)由我國衛(wèi)生部門所制定的法律條規(guī)，對一所醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量開展控制以及管理的過程。該項工作同時經(jīng)由當?shù)匦l(wèi)生行政部門落實與督導。

2 現(xiàn)階段中國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的不良問題

迄今為止，國內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量管理體系尚未完善，存在問題諸多，詳細如下。

2.1 醫(yī)療質(zhì)量評價指標未能得到及時更新

當前醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系未能做到及時更新，以2013年出版的中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒所展示的數(shù)據(jù)為例：在我國民眾疾病譜內(nèi)晚期癌癥、心腦血管疾病以及呼吸系統(tǒng)疾病位在前列，其中尤其以食道癌、胃癌、肝癌、肺癌死亡率居高不下。死亡譜以及疾病譜的改變應當全面伴隨針對于重點疾病關(guān)注的改變，但從實際情況來看，中國當前醫(yī)療質(zhì)量指標體系發(fā)布時間比較久，在此其中有部分指標沒有做到與時俱進，且也有很多指標已然不適用于當前階段醫(yī)療水平。

2.2 相關(guān)工作人員醫(yī)療質(zhì)量管理意識薄弱、少部分措施未能落實到位

在某些醫(yī)院中并未專門設(shè)立負責醫(yī)療質(zhì)量管理工作的人員，或者即便有專職管理人員，但其并未經(jīng)過培訓，其對于醫(yī)療指導管理知識了解非常少，還有一些醫(yī)務工作者針對于當前醫(yī)療質(zhì)量措施未能加以重視，無法實現(xiàn)積極對待醫(yī)療質(zhì)量管理。

2.3 當前階段醫(yī)療質(zhì)量評價體系指標不甚合理

依照當前國際現(xiàn)行的醫(yī)療質(zhì)量指標設(shè)計原則來看，具體醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系必須做到以患者為中心，在此同時也要繼續(xù)強調(diào)醫(yī)療服務結(jié)果。但從現(xiàn)在的情況而言，中國常用的醫(yī)療質(zhì)量指標體系并未符合這項基本原則。在現(xiàn)行的指標過程中，通常忽略了負性指標、單純應用正向指標。過分重視終末期指標、未能重視技術(shù)質(zhì)量以及環(huán)節(jié)質(zhì)量指標。在此情況下，極易引發(fā)民眾單純關(guān)注醫(yī)療服務結(jié)果，而未能重視醫(yī)療服務過程中存在的缺陷[2]。

2.4 絕大部分地區(qū)尚缺少外部評價機構(gòu)

從現(xiàn)階段而言，中國所進行的醫(yī)療質(zhì)量評價工作一般由政府主導的醫(yī)院完成評審。但不能忽視的是，醫(yī)療服務行業(yè)有著非常強的專業(yè)性，政府監(jiān)管部門通常很難取得與醫(yī)院相同的信息。在這種情況之下，第三方評價機構(gòu)的建成通常可以在極大程度上規(guī)避此類不足。但是從實際情況來看，中國尚未完善第三方評價系統(tǒng)。針對于各個醫(yī)院內(nèi)部和醫(yī)院之間獨立評價對比，因而沒有辦法全面促進醫(yī)院自身改進[3]。

3 醫(yī)院感染質(zhì)量指標評價體系的相關(guān)構(gòu)建方法

3.1 全面創(chuàng)建相關(guān)指標體系

工作人員在創(chuàng)建醫(yī)院感染質(zhì)量評價指標體系工作中，應當全面參照原國家衛(wèi)生計生委最新出版的《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標醫(yī)院感染監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集和質(zhì)量控制指標集實施指南 （2016版》《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)評審實施細則（2011版）》中的有關(guān)內(nèi)容創(chuàng)作出符合自身醫(yī)院條件的指標體系。在此其中包含結(jié)果指標共計6個、過程指標共計15個[11-12]。發(fā)病率監(jiān)測方式依照最新出版的《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標醫(yī)院感染監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集和質(zhì)量控制指標集實施指南（2016版》的有關(guān)內(nèi)容完成。呼吸機相關(guān)性肺炎預防率計算方式則依照最新出版的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)評審實施細則》完成評定。

3.2 設(shè)定目標值以及預警值

3.3 體系評價以及分析

每個月定期統(tǒng)計整個院內(nèi)相關(guān)科室醫(yī)院感染結(jié)果指標以及過程指標。全面比較已經(jīng)設(shè)定的目標值以及預警值。有效分析院內(nèi)各個科室指標變化詳情，用以科學評價院感染管理質(zhì)量。在此同時也要提出當前相關(guān)科室所存在的問題與整改方向。醫(yī)院內(nèi)的各個科室依照醫(yī)院管理辦公室評價具體情況，開展針對性整改工作。針對于超過預警值的科室要發(fā)出預警信息，同時也要警醒并強化各類感染控制舉措落實情況、積極追蹤感染發(fā)生詳情。針對于超過質(zhì)控值的科室實施干預工作，而對于超過預警值幅度在前10位的科室應當重點列出相關(guān)科室醫(yī)院感染發(fā)生概率和速干手消毒劑消耗量具體情況，有效分析院內(nèi)醫(yī)生以及護理人員手衛(wèi)生依從性與醫(yī)院感染之間的相關(guān)度。關(guān)于質(zhì)量指標達標詳情工作人員，每個季度都要以上傳簡訊的方式發(fā)布于院內(nèi)OA系統(tǒng)之中。將該項信息提供給所有醫(yī)務人員查看，另外也要將資料上報給主管院長審閱。

3.4 相關(guān)績效考評方法

3.4.1 獎勵機制 具體的獎勵機制可以包含3個獎項，主要為優(yōu)秀監(jiān)控護士/醫(yī)生、手衛(wèi)生管理優(yōu)秀獎以及感染監(jiān)控管理優(yōu)秀獎。而針對于未能超出預警值或者有下降趨勢者，應當給予一定獎勵[6]。

3.4.2 科室的績效考評方法 醫(yī)院方面應將感染控制指標全面納入到醫(yī)療質(zhì)量管理指標體系之中，把相關(guān)指標體系內(nèi)的結(jié)果納進院內(nèi)醫(yī)療治療管理指標體系。各個季度對于指標結(jié)果超過質(zhì)量控制值的科室，則要扣除科室負責人的績效獎金。

3.4.3 開展科室績效考評工作 積極設(shè)定各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核量表，其中值得說明的是：質(zhì)量指標評價必須達到總分值的50%以上。對于總排名在后10名的科室要扣除績效獎金。

4 全面構(gòu)建醫(yī)院指導感染指標評價體系控制醫(yī)院感染的相關(guān)作用

醫(yī)院感染監(jiān)測管理體系取得的信息以及數(shù)據(jù)有著單體性、獨立性的特點。所構(gòu)建的質(zhì)量評價指標體系能夠?qū)崿F(xiàn)整合單獨指標體系，令諸多結(jié)果指標和過程指標間構(gòu)建多維度以及多層次的指標關(guān)系網(wǎng)，用以實現(xiàn)對于科室進行綜合監(jiān)測全面評價。相關(guān)研究結(jié)果指出：在落實指標評價體系干預工作之后，醫(yī)院內(nèi)的呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）預防率、醫(yī)院感染病例漏報率、導管應用率、抗菌藥物應用率、治療性抗菌藥物應用前微生物送檢率、多重耐藥菌（Multi-drug Resistent Organisms,MDRO）的檢出率以及MDRO的感染防控舉措執(zhí)行率等指標與以往相比均有改善（P＜0.05）[7]。而經(jīng)過對結(jié)果指標評價，能夠全面提升院內(nèi)醫(yī)護人員在進行干預過程中的依從性，有效加深了醫(yī)務工作人員針對于各項預防控制舉措的制度，可令所監(jiān)測的數(shù)據(jù)發(fā)揮出支持以及決策的作用。通過監(jiān)測指標月報表反饋和感染監(jiān)控部門針對于感染監(jiān)控指標多層次分析、深度解析，可幫助醫(yī)院感染管控小組更為客觀以及直觀地了解該科室醫(yī)院感染情況?？稍诙虝r間內(nèi)尋找出問題所在，就此更為明確地制定出改進目標，有效提升相關(guān)科室醫(yī)院感染管理水準[4]。

另有文獻表明[8]，在開展此項評價體系之后，院內(nèi)呼吸機應用率以及中心靜脈導管應用率表現(xiàn)出了上升的勢態(tài)。之所以出現(xiàn)這種結(jié)果，很可能和開展三級轉(zhuǎn)診制度之后在醫(yī)院手術(shù)的危重癥患者數(shù)量增加存在相關(guān)性。在該實驗中，與構(gòu)建質(zhì)量指標評價體系之前相比而言，構(gòu)建指標體系之后的呼吸機和導尿管平均應用時間、中心靜脈導管應用時間明顯縮短。這也代表了相關(guān)工作人員有效落實了留置導管必要性每日評估制度、積極規(guī)避非必要性導管留置。當前諸多文獻指出[9]：通過有效辦法提高院內(nèi)工作人員手衛(wèi)生依從性為減少醫(yī)院感染發(fā)生的最有效、最直接舉措。但不容忽視的是，因為院內(nèi)工作人員手衛(wèi)生依從性直接觀察有著霍桑效應，在此情況下很難獲取到院內(nèi)工作人員真實的手衛(wèi)生依從情況?；诖?，可以把手衛(wèi)生依從率納入到過程指標范圍之中，僅僅用于設(shè)定目標值，實現(xiàn)引導。有文獻表明[10]：手衛(wèi)生產(chǎn)品消耗水平和醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性之間存在極大關(guān)聯(lián)性，其能夠被用于間接性評估醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性情況。

另有文獻表明：把醫(yī)院感染管理納入到醫(yī)療質(zhì)量管理范疇之中，結(jié)合相關(guān)部門所頒布的管理考核指標，可在真正意義上把管理工作落在實處。在開展實際工作中，可以把醫(yī)療質(zhì)量管理視為平臺，應用績效考核的手段以及獎懲的激勵機制，把指標評價工作落在實處。有效的指標評價方法能夠提高醫(yī)務人員針對于醫(yī)院感染控制認知度，而不是局限在消毒、隔離、手衛(wèi)生情況、醫(yī)療廢物管理等現(xiàn)場評價之中。通過這種辦法能夠讓相關(guān)醫(yī)務人員正確了解到醫(yī)院感染的質(zhì)量管理工作可經(jīng)過質(zhì)量控制指標實現(xiàn)[12-13]?？陀^反應和醫(yī)療質(zhì)量指標相同，醫(yī)院感染質(zhì)量指標為一類質(zhì)量指標的重要成員之一。而醫(yī)院感染質(zhì)量則為醫(yī)療指導的最終體現(xiàn)形式。將醫(yī)院感染預防以及控制相關(guān)舉措納入到醫(yī)院日常診療活動之中，能積極落實相關(guān)工作，有效提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。另外其對于確?；颊呔驮\安全，也有著一定的現(xiàn)實意義。

5 關(guān)于繼續(xù)控制醫(yī)院感染質(zhì)量評價指標體系改進院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量的制度建議

5.1 全面強化臨床工作人員對于醫(yī)療質(zhì)量的責任意識

院內(nèi)的醫(yī)生以及護理人員長期奮斗在臨床一線，這些人員的工作質(zhì)量直接關(guān)乎整個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平。但不能忽視的是，現(xiàn)如今仍有很多醫(yī)務人員未能重視醫(yī)療質(zhì)量提升的重要性。在開展有關(guān)管理工作中，醫(yī)院應當對全體醫(yī)務工作人員開展醫(yī)療質(zhì)量培訓，并把績效考核和醫(yī)療質(zhì)量管理目標相互掛鉤。通過這種辦法有效提升院內(nèi)醫(yī)生以及護理人員對于醫(yī)療質(zhì)量管理的意識[13-14]。在開展臨床工作中，管理者有必要大力督導院內(nèi)醫(yī)生以及護理人員落實核心制度，具體必須做到核心制度明確，有效會診、交接班等內(nèi)容記錄明確，病歷第一時間完整歸檔等。在開展臨床護理工作中，護士必須做到明確自身責任，同時制定出與之相關(guān)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機制。在真正意義上做到以患者為核心，為患方提供優(yōu)質(zhì)的護理服務。

5.2 全面強化院內(nèi)管理人員醫(yī)療質(zhì)量管理教育力度

基于現(xiàn)如今諸多醫(yī)院管理者缺少對于醫(yī)療質(zhì)量管理了解之現(xiàn)狀，醫(yī)院方面有必要采用多種方式強化院內(nèi)管理人員醫(yī)療質(zhì)量管理教育力度。這些方法主要包含開展醫(yī)療治療知識測試、實施醫(yī)療治療專題培訓等[15]。通過以上辦法全面提升醫(yī)院管理工作人員醫(yī)療質(zhì)量管理能力水平，全面強化這些人員醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理意識。

5.3 國家相關(guān)部門有必要定期對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標加以修訂

醫(yī)院內(nèi)所制定的醫(yī)療指導指標必須做到與時俱進、不斷創(chuàng)新。全面重視基礎(chǔ)質(zhì)量指標以及環(huán)節(jié)質(zhì)量指標，積極完善醫(yī)療質(zhì)量評價具體過程[6]。同時也要增加和重點疾病種類相關(guān)的指標內(nèi)容。其能夠直接體現(xiàn)出一所醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀的指標，減少非必要性間接指標，全面完善當前現(xiàn)有指標定義以及統(tǒng)計學方法。

5.4 積極促進院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量信息化管理

現(xiàn)如今隨著我國醫(yī)學技術(shù)的不斷進展，信息技術(shù)于中國醫(yī)療領(lǐng)域中已被廣泛應用[16]。通過有效方式積極應用信息技術(shù)有助于提升醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)的真實性，加強醫(yī)療質(zhì)量管理水準。比如積極推進關(guān)于病案首頁規(guī)范化書寫方法，科學應用國際疾病分類編碼等[8]。在此同時也可以應用信息技術(shù)用于提高醫(yī)療服務水準，進而為患方提供更為便捷的臨床服務。

5.5 國家方面應當創(chuàng)建醫(yī)療質(zhì)量評價數(shù)據(jù)庫

相關(guān)文獻表明，德國為首個創(chuàng)建醫(yī)院醫(yī)療治療數(shù)據(jù)庫的發(fā)達國家[17]。積極完善醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)庫能夠更好地實現(xiàn)醫(yī)院管理，在此同時也可以針對于各個醫(yī)院開展多維度全方位對比，就此提升在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督以及管理能力水平[19]。對此，中國有必要參照國際行業(yè)標準進而建立規(guī)范以及科學化的數(shù)據(jù)庫，就此對醫(yī)院管理情況加以評價。

5.6 全面實現(xiàn)針對于公立醫(yī)院宏觀調(diào)控政策

針對于地區(qū)內(nèi)的公立醫(yī)院管理，政府方面有必要采用宏觀調(diào)控政策。把具體的調(diào)控重點放在制定醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的法規(guī)政策以及院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管方面。同時經(jīng)過制定相關(guān)標準、法律條目以及醫(yī)療質(zhì)量評價等諸多方法，以間接性的方式實現(xiàn)對醫(yī)院監(jiān)督與管理。全面激勵醫(yī)院主動提高自身醫(yī)療品質(zhì)[19-20]。

5.7 積極成立獨立于醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量評價體系

積極體現(xiàn)并發(fā)揮醫(yī)院外部監(jiān)督機制十分必要。通過外部機構(gòu)針對于院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督評價的同時，及時向醫(yī)院反饋督導醫(yī)院內(nèi)不過關(guān)的指標整改非常必要。在此同時也可以定期向外界公布每所醫(yī)院的醫(yī)院質(zhì)量排名。通過這種方法可以引導地區(qū)醫(yī)院之間進行良性競爭。這里所指的外部機構(gòu)既可以為獨立的第三方機構(gòu)，也可以為當?shù)匦l(wèi)生行政部門，亦或者是依托于醫(yī)療部門而形成的質(zhì)量控制中心、保險部門、醫(yī)療協(xié)會等[21]。在有必要的情況下，可以給予外部評價機構(gòu)一定監(jiān)督權(quán)，在根本上實現(xiàn)監(jiān)管充分化以及多元化。