許正文 徐云云 章天華

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院,安徽 合肥 230038

1 臨床資料

患者，男，55歲，既往有糖尿病史2年，予“二甲雙胍0.5g口服3/日，格列美脲2mg口服2/日”控制血糖。平素未嚴(yán)格控制飲食，未監(jiān)測(cè)血糖，近半月體重下降約10kg，未予重視及診療。2020年05月04日患者因右足外傷就診我院，診斷“右足開放性小趾伸肌腱損傷”，予足背清創(chuàng)+肌腱縫合+支具外固定，查靜脈血糖18.42mmol/L，糖化血紅蛋白15.1%，為求進(jìn)一步診療，于我科門診就診，擬“2型糖尿病、右足開放性小趾伸肌腱損傷”收住入科。入科后查體示BMI21.26kg/m2，發(fā)育正常，右足包扎后支具固定，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱?；颊咦≡浩陂g予胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素控制血糖，患者右小腿腫脹情況未見改善，復(fù)查MRI結(jié)果示右側(cè)小腿軟組織廣泛挫傷、積氣并血腫形成，于傷口造口門診行清創(chuàng)換藥，首次引流出約240ml灰粉色豆渣樣體，創(chuàng)面可見壞死肌腱和筋膜，骨科建議血糖控制平穩(wěn)后行?？剖中g(shù)治療。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理：加強(qiáng)與病人交流，傾聽病人訴說，了解病人的苦衷、關(guān)心安慰病人，增強(qiáng)治療的信心[2]。患者因意外傷害引起肢體活動(dòng)障礙，加之患有糖尿病，容易對(duì)治療缺乏信心，表現(xiàn)為焦慮、恐懼或情緒低落。主動(dòng)向患者及其家屬開展糖尿病及其并發(fā)癥方面的知識(shí)宣教，讓患者倍感重視和關(guān)注，減輕其不良情緒[3]，使患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，消除其不良心理狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

②病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化，防止血糖過高或過低，為醫(yī)生治療方案提供可靠的數(shù)據(jù)。晚間應(yīng)用胰島素應(yīng)監(jiān)測(cè)睡前血糖，必要時(shí)可加測(cè)夜間2點(diǎn)的血糖，以免發(fā)生夜間低血糖。指導(dǎo)患者在床上適當(dāng)?shù)淖鲂┳枇\(yùn)動(dòng)，可以增加機(jī)體的消耗，從而降低血糖又可以降低并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前積極控制血糖，合理的選擇手術(shù)時(shí)間，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)前禁食水期間應(yīng)避免低血糖的發(fā)生。告知患者低血糖的癥狀、預(yù)防及處理措施。③飲食指導(dǎo)：是糖尿病治療最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵的一步，如果飲食控制不好，血糖波動(dòng)不穩(wěn)，將會(huì)嚴(yán)重影響治療效果。合理飲食對(duì)控制血糖高低有直接的關(guān)系，向患者及家屬講解糖尿病飲食的重要性，取得他們的配合。在糖尿病飲食的基礎(chǔ)上還要給予補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，促進(jìn)傷口愈合，易進(jìn)食清淡、易消化食物，以防腹脹及便秘。④術(shù)前宣教：指導(dǎo)患者進(jìn)行床上大小便訓(xùn)練，解釋訓(xùn)練的目的和要求，讓患者積極有效的配合，以防術(shù)后因體位的改變而發(fā)生尿潴留及便秘。⑤患肢的護(hù)理：密切觀察肢體傷口、皮溫、色澤、水腫及足背動(dòng)脈博動(dòng)情況，下肢外傷的患者傷后腫脹明顯，可應(yīng)用下肢墊抬高患肢20～30cm，使患肢高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。

2.2術(shù)后護(hù)理：①體位：術(shù)后取平臥位，抬高患肢略高于心臟水平，以減輕或消除肢體腫脹。觀察外傷肢體末梢循環(huán)及感覺、運(yùn)動(dòng)、腫脹等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班。長期肢體制動(dòng)應(yīng)置患者于功能位，對(duì)血流灌注不足的肢體，需防止位置過高而加重缺血癥狀，同時(shí)嚴(yán)禁局部按摩、熱敷、理療[4]。②病情觀察：定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸道、傷口以及休克的早期表現(xiàn)，要嚴(yán)密觀察切口敷料有無滲血和軟組織腫脹及張力變化情況，以利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的疼痛、惡心、嘔吐、腹脹等遵醫(yī)囑予對(duì)癥處理。③基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位整潔，做好晨晚間護(hù)理。糖尿病患者皮膚的抵抗力減低，對(duì)壓力和各類刺激敏感性增加，所以一旦破損，極易發(fā)生感染，傷口難以愈合，加強(qiáng)衛(wèi)生知識(shí)的宣教，保持皮膚完整清潔，勤剪指甲，不用力抓搔皮膚。對(duì)長期臥床、生活不能口理的患者，應(yīng)及時(shí)更換潮濕的衣物，更換體位時(shí)動(dòng)作要輕，防止?fàn)坷斐善つw破損，協(xié)助患者翻身，并指導(dǎo)患者做抬臀運(yùn)動(dòng)，防止壓瘡的發(fā)生，必要時(shí)使用氣墊床。④飲食指導(dǎo)：術(shù)后4～6h后，可進(jìn)食宜消化，清淡流質(zhì)，避免硬冷、油性過大的食物。在血糖控制平穩(wěn)的情況下，多吃蔬菜水果、多飲水，防止便秘及泌尿系感染和結(jié)石。正確按醫(yī)囑使用降糖藥物，避免血糖忽高忽低?？蛇M(jìn)食高纖維素、低脂肪、低糖的食物，少食多餐，使餐后2h血糖維持長期的穩(wěn)定。⑤功能鍛煉：外傷后，有效的功能鍛煉可以改善和增加局部血液循環(huán)，預(yù)防血栓的形成，促進(jìn)消腫，增加肌肉力量，預(yù)防肌腱粘連和攣縮而造成的關(guān)節(jié)僵硬。下肢肌松弛和收縮的交替運(yùn)動(dòng)，有利于促進(jìn)靜脈回流，促進(jìn)骨折愈合,減少并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)關(guān)節(jié)和肢體的正常功能。遵循循序漸進(jìn)的原則，與患者共同制定鍛煉計(jì)劃[5]。

3 體 會(huì)

護(hù)理人員應(yīng)用合理、科學(xué)的護(hù)理措施，消除患者負(fù)面情緒，提高患者治療積極性，并開展有效鍛煉，對(duì)于改善患者疾病，恢復(fù)肢體功能有重要作用[6]。外傷合并糖尿病患者并發(fā)癥較多，容易引起皮膚的感染，影響傷口的愈合，加強(qiáng)患者圍手術(shù)期的護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，正確使用胰島素，能有效的控制血糖，積極預(yù)防并發(fā)癥[7]。糖尿病患者對(duì)于糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)如誘發(fā)因素、危害、并發(fā)癥等了解并不深入，在長期治療期間容易發(fā)生治療依從性下降的情況，對(duì)治療造成負(fù)面影響[8]。糖尿病健康教育是重要的基礎(chǔ)管理措施，是決定糖尿病管理成敗的關(guān)鍵。健康教育包括糖尿病防治專業(yè)人員的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，病人及其家屬和公眾的衛(wèi)生保健教育。每位糖尿病病人均應(yīng)接受全面糖尿病教育，充分認(rèn)識(shí)糖尿病并掌握自我管理技能，所以加強(qiáng)糖尿病健康教育能有效的幫助患者及家屬掌握糖尿病知識(shí)，使其在術(shù)前及術(shù)后均能配合治療和護(hù)理。促使患者的圍手術(shù)期安全性大大增加,傷口愈合速度提升，縮短住院時(shí)間，大大降低并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，從而提高患者的生活質(zhì)量。