李竹青

青島市即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,山東 青島 266200

前言:按照我國(guó)心源性猝死發(fā)生率推算，我國(guó)每年將會(huì)有54.4萬(wàn)人死于心源性猝死，我國(guó)心源性猝死總?cè)藬?shù)在全球心源性猝死中占比最高[1]?？陀^且準(zhǔn)確的探尋心肌損傷標(biāo)志物在心源性猝死的法醫(yī)學(xué)診斷中具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。通過(guò)對(duì)心肌損傷標(biāo)志物進(jìn)行生化檢測(cè)后所得出的相關(guān)數(shù)據(jù)，能夠?yàn)樵\斷生前心肌損傷的病因提供重要的科學(xué)依據(jù)。心臟標(biāo)志物在法醫(yī)學(xué)中若要有較高的應(yīng)用價(jià)值，就應(yīng)該具有以下幾種特質(zhì)，首先，在心臟特異性能以及敏感度方面都需達(dá)到絕對(duì)的高水平；其次，當(dāng)心肌損傷發(fā)生時(shí)心臟標(biāo)志物能夠立即釋放出來(lái)；第三心臟標(biāo)志物能夠?qū)π募p傷能否可逆進(jìn)行準(zhǔn)確判斷；最后，心臟標(biāo)志物能夠預(yù)估心肌梗死面積等等。當(dāng)前，法醫(yī)學(xué)界逐漸意識(shí)到肌酸激酶、肌紅蛋白等各種心臟標(biāo)志物生化檢測(cè)對(duì)心源性猝死診斷的重要意義，并且在法醫(yī)學(xué)中加強(qiáng)對(duì)這些心臟標(biāo)志物的應(yīng)用。

1 各種心臟標(biāo)志物舉隅

1.1肌酸激酶同工酶 creatine kinase isoenzymes是肌酸激酶同工酶的英文名稱，CK是其英文簡(jiǎn)稱，屬于器官特異性酶。不同類型的肌酸激酶存在于人體中的不同部位，其中CK-MM主要存在于人體的骨骼肌中，CK-MB主要在人體心肌中分布，而CK-BB主要存在于人體腦組織中。CK-MB存在于心肌中的比例以及相對(duì)特異性都非常高。

1.2肌紅蛋白 肌紅蛋白的英文名稱是myoglobin，英文簡(jiǎn)稱為MB，肌紅蛋白分布于人體各種肌肉組織中，其中心肌和骨骼肌含量最高。肌紅蛋白的含量較多時(shí)，橫肌紋的活動(dòng)量也會(huì)相對(duì)增多，因此二者呈正相關(guān)關(guān)系。

1.3心肌肌鈣蛋白 心肌肌鈣蛋白的英文名稱是cardiac troponin，簡(jiǎn)稱為cTn，主要在肌原纖維中分布，屬于橫紋肌收縮的調(diào)節(jié)蛋白。cTnT、cTnI以及cTnC是心肌肌鈣蛋白的三種亞單位，而心肌肌鈣蛋白T以及心肌肌鈣蛋白I具有明顯的敏感度以及心臟特異性。

1.4心房鈉尿肽 atrial natriuretic peptide是心房鈉尿肽的英文名稱，英文簡(jiǎn)稱為ANP，中文簡(jiǎn)稱為心鈉素。心房細(xì)胞是心房鈉尿肽的重要組成部分，心房鈉尿肽利鈉利尿作用顯著，不僅如此，還具有明顯的擴(kuò)張血管的作用。

1.5腦鈉尿肽及N端BNP前體 brain natriuretic peptide是腦鈉尿肽的英文名稱，簡(jiǎn)稱為BNP。而N端BNP前體的英文名稱為NT-proBNP，又稱為B型鈉尿肽。B型鈉尿肽主要是在心室容積擴(kuò)張時(shí)立即釋放出來(lái)，而N端BNP前體是無(wú)活性多肽。在對(duì)左心室功能障礙敏感而特異的檢測(cè)過(guò)程中，B型鈉尿肽以及N端BNP前體能夠?yàn)樵擁?xiàng)檢測(cè)提供重要的指標(biāo)依據(jù)。

2 常用心臟標(biāo)志物的生化檢測(cè)

法醫(yī)學(xué)界通過(guò)對(duì)心臟標(biāo)志物的生化檢測(cè)能夠更加客觀且準(zhǔn)確的診斷心肌損傷，因此，心臟標(biāo)志物的生化檢測(cè)在法醫(yī)學(xué)界具有非常高的應(yīng)用價(jià)值。近年來(lái)，各方面的學(xué)者也加強(qiáng)了對(duì)心臟標(biāo)志物生化檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)和研究，并且取得了有效的研究成果。首先，國(guó)內(nèi)外研發(fā)出了幾種常用的心臟標(biāo)志物的生化檢測(cè)，第一種是酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，能夠有效檢測(cè)出肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白、心房鈉尿肽、心肌肌鈣蛋白以及腦鈉尿肽；第二種是熒光法，能夠?qū)∷峒っ竿っ敢约凹〖t蛋白這兩種心臟標(biāo)志物進(jìn)行快速檢測(cè)；第三種是化學(xué)發(fā)光法，能夠有效測(cè)定肌紅蛋白、心房鈉尿肽以及心肌肌鈣蛋白；第四種生化檢測(cè)方法是免疫比濁法，能夠有應(yīng)用于對(duì)肌紅蛋白以及心肌肌鈣蛋白的檢測(cè)中；第五種電化學(xué)發(fā)光法可以有效檢測(cè)出心房鈉尿肽、心肌肌鈣蛋白以及腦鈉尿肽這三種心臟標(biāo)志物；第六種是放射免疫分析法和免疫膠體金法，可以準(zhǔn)確測(cè)定心房鈉尿肽、心肌肌鈣蛋白以及腦鈉尿肽；最后一種生化檢測(cè)方法是肌酸顯色法，可以應(yīng)用于對(duì)肌酸激酶同工酶的測(cè)定中[2]。

除此之外，相關(guān)的檢測(cè)儀器和設(shè)備不僅在數(shù)量上明顯增加，而且生化檢測(cè)的精確的也顯著提高。三菱化學(xué)美迪恩斯株式會(huì)社、Siemens Immulite2000以及AU2700生化分析儀等生化檢測(cè)儀器都是在國(guó)際上使用非常廣泛的。而我國(guó)也加強(qiáng)了對(duì)心臟標(biāo)志物的生化檢測(cè)儀器的探索和研究，其中我國(guó)研發(fā)的FIA8000免疫定量分析儀就是一個(gè)非常典型的例子，不僅能夠?qū)∷峒っ竿っ浮⒓〖t蛋白、心房鈉尿肽以及腦鈉尿肽等心臟標(biāo)志進(jìn)行準(zhǔn)確檢測(cè)，而且還能夠?qū)崿F(xiàn)同時(shí)檢測(cè)，有利于為合理、準(zhǔn)確且快速的檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物提供強(qiáng)有力的基礎(chǔ)。

3 心臟標(biāo)志物生化檢測(cè)在法醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用前景

3.1心肌缺血標(biāo)志物 近年來(lái)，在檢查人體心肌損傷的過(guò)程中，CK-MB檢查是其中重要的一項(xiàng)常規(guī)檢查項(xiàng)目。CK-MB在AMI診斷中得到了大力的推廣和廣泛的應(yīng)用。雖然CK-MB濃度與心肌梗死面積相關(guān)，但是并不能應(yīng)用于全部的心肌壞死的檢測(cè)中。除此之外，當(dāng)CK-MB濃度升高時(shí)，在鑒定和區(qū)別心肌壞死以及骨骼肌疾病的過(guò)程中存在一定的困難。在甲苯胺中毒以及一氧化碳中毒等尸檢報(bào)告中，都可以在人體心血以及外周血監(jiān)測(cè)到CK-MB，而且這兩種心臟標(biāo)志物的濃度提高，這意味著CK-MB對(duì)心肌組織僅在一定程度上具有心肌組織特異性。通過(guò)對(duì)人體血液中的CK-MB的測(cè)定所得出的含量和濃度等指標(biāo)，能夠?yàn)榉ㄡt(yī)學(xué)界鑒定生前是否患有心肌缺血提供重要依據(jù)。

3.2心肌壞死標(biāo)志物 相關(guān)研究表明，在法醫(yī)學(xué)鑒定中，心肌壞死程度決定了血清以及心包液中心肌肌鈣蛋白T的含量,與此同時(shí)，死亡時(shí)間也對(duì)心肌肌鈣蛋白T的含量產(chǎn)生影響。大量的實(shí)驗(yàn)研究表明，首先，血液和心包血流量的心肌肌鈣蛋白I與肌酸激酶同工酶水平與凝塊、缺氧和細(xì)胞毒素引起的心肌壞死損傷有關(guān)。其次，血液和心臟囊液中心肌肌鈣蛋白I水平的升高與心肌細(xì)胞形態(tài)學(xué)損傷的程度相一致。最后，由于心肌肌鈣蛋白I的死后變化，體液與肌酸激酶同工酶相似，死后心肌肌鈣蛋白I與肌酸激酶同工酶比值變化不大，而在急性心肌梗死、復(fù)發(fā)性心肌梗死、高熱、太陽(yáng)輻射等一氧化碳中毒水平明顯升高，但機(jī)械性窒息、動(dòng)詞、出血、溺水的含量較少，所以，心肌肌鈣蛋白能夠?yàn)榉ㄡt(yī)學(xué)診斷心源性猝死提供重要指標(biāo)。

3.3心功能障礙標(biāo)志物 相關(guān)研究表明，心房鈉尿肽水平與心力衰竭患者的死亡具有非常密切的關(guān)系。心肌梗死患者的心房鈉尿肽主要存在于外周血并且水平升高，但是其與死亡時(shí)間并不聯(lián)系。因此，死亡后血液中的心房鈉尿肽濃度與死亡時(shí)心房鈉尿肽的濃度大致相同。根據(jù)案例研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)心力衰竭程度與血漿心房鈉尿肽水平呈正相關(guān)。所以在法醫(yī)學(xué)鑒定中，通過(guò)對(duì)血漿中心房鈉尿肽含量的測(cè)定，能夠?yàn)橛行гu(píng)價(jià)死者生前心臟功能狀態(tài)提供科學(xué)依據(jù)。

4 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，早期貧血性心肌損害和致死性心律失常所致的心源性猝死(SCD)無(wú)典型的組織病理學(xué)改變。因此，準(zhǔn)確、客觀地判斷SCD的病因是法醫(yī)學(xué)界面臨的一大挑戰(zhàn)。本文就將致力于加強(qiáng)對(duì)常用心臟標(biāo)志物生化檢測(cè)在法醫(yī)學(xué)界診斷SCD中的應(yīng)用。