天津市泰達(dá)醫(yī)院放射科 （天津 300457）

內(nèi)容提要： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q，冠心?。┦侨蚋叨戎匾暤囊环N心血管疾病。無創(chuàng)冠狀動脈CT造影（CCTA）與有創(chuàng)冠狀動脈造影（ICA）是臨床診斷冠心病最常用的兩種影像學(xué)手段。但兩種檢查方式僅可從解剖學(xué)角度對冠狀動脈是否存在狹窄與狹窄程度進(jìn)行評價，無法從血流灌注角度對冠狀動脈影響心肌血供進(jìn)行有效評價。因此，單一使用狹窄程度評價心肌缺血并不可靠?，F(xiàn)階段，ICA在評估心肌缺血的罪犯血管與病變方面，特別是造影中的臨界病變，均存在判斷困難。最新冠狀動脈影像學(xué)中表明，冠狀動脈CT血管成像（CCTA）能夠評估其解剖學(xué)狹窄，但無法準(zhǔn)確判定冠狀動脈狹窄，特別在臨界病變中是否產(chǎn)生對應(yīng)心肌缺血。目前，臨床對冠狀動脈狹窄是否產(chǎn)生功能性缺血主要將血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）作為金標(biāo)準(zhǔn)，但FFR具有創(chuàng)傷性檢查，且檢查費用高昂，在臨床上未得到廣泛使用。由此，在冠狀動脈CT的血流儲備分?jǐn)?shù)（FFRCT）基礎(chǔ)下，結(jié)合無創(chuàng)條件功能與解剖學(xué)在診斷冠心病中具有至關(guān)重要的意義。

現(xiàn)階段，無創(chuàng)冠狀動脈CT（CCTA）與有創(chuàng)的冠狀動脈造影（ICA）均作為診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱，冠心?。┳畛Ｒ?、最重要的診斷方式。但上述兩種檢查方式僅能顯示冠狀動脈病變的解剖學(xué)信息，無法施行功能性評價。而評估冠狀動脈狹窄是否產(chǎn)生心肌缺血直接決定了病變尤其是臨界病變是否需要接受血運重建救治。有關(guān)研究指出，對冠狀動脈病變產(chǎn)生的心肌缺血患者使用血運重建治療，不僅能有效改善患者臨床癥狀，還可促進(jìn)生活質(zhì)量提高，減少遠(yuǎn)期心臟事件發(fā)生率[1,2]。當(dāng)前，CCTA的無創(chuàng)血流儲備分?jǐn)?shù)（FFRCT）評估手段在冠狀動脈病變功能學(xué)意義與判斷病變是否產(chǎn)生心肌缺血中屬于新型無創(chuàng)技術(shù)的一種。相較單純CCTA評價病變解剖學(xué)信息，F(xiàn)FRCT無需更換CCTA操作內(nèi)容，且不用使用額外藥物，無需增加放射性劑量，在國內(nèi)外受到眾多學(xué)者關(guān)注。

1.FFRCT工作基本原理

FFRCT測定技術(shù)主要依據(jù)計算機技術(shù)模擬流體力學(xué)原理，在冠狀動脈CT成像技術(shù)中引進(jìn)流體力學(xué)計算，得到冠狀動脈血管狹窄病變處的血流儲備分?jǐn)?shù)無創(chuàng)評價。CCTA再獲取到冠狀動脈三維圖像后，使用計算機專用軟件再依據(jù)冠狀動脈解剖學(xué)信息將冠狀動脈的血流情況模擬出，經(jīng)圖像分割將冠狀動脈數(shù)與左心室質(zhì)量提取，在施行計算流體學(xué)對靜息與負(fù)荷狀態(tài)下的冠狀動脈血流、壓力進(jìn)行模擬，經(jīng)復(fù)雜運算在模擬計算上獲得冠狀動脈數(shù)任意一點血流儲備分?jǐn)?shù)值。可見，F(xiàn)FRCT技術(shù)是一種模擬流體動力學(xué)與計算機影像學(xué)重建的功能學(xué)結(jié)合的新型技術(shù)。

2.FFECR在冠狀動脈病變?nèi)毖矫娴脑u價探究

當(dāng)前，ICA的FFR技術(shù)已被證實且用于冠狀動脈狹窄引起的心肌缺血診斷金標(biāo)準(zhǔn)。相較無創(chuàng)CCTA的FFRCT在對冠狀動脈病變功能學(xué)意義與心肌缺血病變鑒別方面研究報道甚少。有關(guān)學(xué)者在早期試驗中提出了冠狀動脈缺血病變方面應(yīng)用FFRCT診斷的價值[3]。此研究共納入80例確診或高度疑似冠心病患者，總評估101支冠狀動脈病變血管。FFR參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)≤0.8，分別對CCTA與FFRCT在缺血病變方面的診斷價值進(jìn)行評估。研究結(jié)果提示，通過病變血管的基礎(chǔ)下，F(xiàn)FCT診斷缺血性病變的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值顯著高于CCTA。提示，F(xiàn)FRCT在重度冠狀動脈狹窄病變?nèi)毖谐蔀橐环N新型、可靠、安全的無創(chuàng)影像學(xué)檢查手段。

3.FFRCT與虛擬支架術(shù)在預(yù)測冠心病介入治療的小高，指導(dǎo)冠心病患者預(yù)后治療方案

有學(xué)者在冠心病患者的介入治療（PCI）中通過一項新型無創(chuàng)技術(shù)“虛擬冠狀動脈介入治療”對FFRCT指導(dǎo)PCI的意義進(jìn)行評價。此項研究具有前瞻性，共納入45例冠心病患者的50個計劃介入治療的缺血病變作為研究對象[4]。施行支架術(shù)前對每個病變的有創(chuàng)FFR與FFRCT值進(jìn)行測定，術(shù)后再對有創(chuàng)FFR值進(jìn)行二次測定。“虛擬支架”的規(guī)格依據(jù)各個病變置入的支架長度與直徑大小來確定，得到相應(yīng)數(shù)據(jù)再施行虛擬冠狀動脈介入治療（虛擬冠狀動脈介入治療），術(shù)后二次測定FFRCT值。最后將PCI術(shù)前、術(shù)前的有創(chuàng)FFR與FFRCT值進(jìn)行對比。研究數(shù)據(jù)顯示，PCI術(shù)前，有創(chuàng)FFR與FFRCT值無顯著差異，術(shù)后上述項目均有相較術(shù)前提高，且虛擬支架植入后的FFRCT值高于有創(chuàng)FFR值。提示，在冠狀動脈病變中施行FFPCT結(jié)合虛擬支架術(shù)能夠正確預(yù)測PCI的治療效果。

4.FFRCT的局限性及臨床應(yīng)用前景

有文獻(xiàn)指出，我國學(xué)者自主研發(fā)FFRCT檢測平臺作為基礎(chǔ)，對FFRCT進(jìn)行初步證實其屬于一種新型無創(chuàng)診療技術(shù)，能夠準(zhǔn)確識別冠狀動脈缺血性病變，同時臨床應(yīng)用前景良好[5]。但與其他影像學(xué)檢查大致相似，F(xiàn)FRCT也存在一定的局限性。例如FFRCT模擬的冠狀動脈充血狀態(tài)無法準(zhǔn)確反映冠狀動脈血管彈性，由此對FFRCT的準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定的影響。除此以外，F(xiàn)FRCT計算量較大，幾何建模與圖像處理需要較長的時間。據(jù)當(dāng)前研究指出，1例患者的評價時間需5～6h，這就局限了其在需要及時得到評價的患者上的應(yīng)用[6,7]。但隨著目前計算機技術(shù)的快速發(fā)展，患者在接受CCTA檢查后即可進(jìn)行CFD計算，能夠極大地提高診斷效率，從而進(jìn)一步提高診斷價值。

5.小結(jié)

FFRCT不僅結(jié)合了冠狀動脈FFR與CCTA的諸多優(yōu)勢，且通過其中的任何一項檢查就能無創(chuàng)了解解剖學(xué)的功能性缺血程度與狹窄程度，從兩方面來對冠狀動脈病變進(jìn)行評估，減少不必要的因素與介入操作帶來的有關(guān)風(fēng)險，為冠心病的診斷與指導(dǎo)指標(biāo)提供有力的臨床證據(jù)[8]。