呂艷杰 莊玉慧 韓建雪 大連市第二人民醫(yī)院 （遼寧 大連 116011）

內(nèi)容提要：目的：比較肝臟炎性假瘤的CT和MRI影像表現(xiàn)。方法：回顧分析2012年3月～2019年9月15例肝臟炎性假瘤患者的CT和MRI影像資料，所有患者均經(jīng)手術(shù)病理確診。結(jié)果：CT和MRI對肝臟炎性假瘤檢出率均較高。CT平掃時(shí)炎性假瘤呈低、等密度，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期多數(shù)病灶無強(qiáng)化，門脈期和延遲期可見不同程度強(qiáng)化。MRI平掃T1WI呈低信號和等信號，邊緣相對清晰，T2WI信號表現(xiàn)不一，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描與CT強(qiáng)化方式相近。結(jié)論：CT和MRI對診斷肝臟炎性假瘤均具有臨床應(yīng)用價(jià)值，可作為無創(chuàng)檢查首選，但是除了影像學(xué)表現(xiàn)，還更應(yīng)該結(jié)合患者臨床癥狀及手術(shù)病理進(jìn)行確切診斷。

肝臟炎性假瘤（IPL）是肝臟較為少見的良性腫瘤之一。由于該病的臨床癥狀以及影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，故臨床誤診率較高[1]。因?yàn)橐话愕谋Ｊ刂委煴憧芍斡摬?，所以提高肝臟炎性假瘤的影像診斷率，對臨床決定治療方式及是否采取手術(shù)有一定的指導(dǎo)意義。本篇整理了2012年3月～2019年9月在本院經(jīng)CT和MRI發(fā)現(xiàn)并診斷為炎性假瘤的15例患者，所有病例均經(jīng)臨床病理確診?，F(xiàn)將其CT和MRI的影像資料進(jìn)行分析對比，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院在2012年3月～2019年9月影像診斷為15例肝臟炎性假瘤患者作為研究對象，所有患者最后均行手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)為IPL。年齡28～73歲，平均（43.5±5.2）歲，病程3～27個(gè)月，平均（15.6±2.8）個(gè)月，男9例，女6例，主要表現(xiàn)均為不同程度的發(fā)熱、腹部隱痛、3例患者周身乏力。

1.2 方法

CT檢查使用西門子SOMATOM Defintion 16層螺旋CT掃描儀，仰臥位。掃描參數(shù)：管電流300mAs，管電壓為120kV，矩陣為1024×1024，層厚5mm，層間距7mm。CT平掃前30min口服500mL 2%泛影葡胺溶液，進(jìn)掃描間前再次口服200mL 2%泛影葡胺溶液。增強(qiáng)掃描造影劑選擇320mg/mL優(yōu)維顯100mL，用高壓注射器以3mL/s的速度快速注入肘靜脈后并進(jìn)行規(guī)定程序掃描，每次持續(xù)50s，掃描間隔2s。

MRI檢查使用西門子MAGNETOM Avanto 3.0T超導(dǎo)體核磁共振系統(tǒng)，仰臥位，掃描參數(shù)：視野450mm×350mm，梯度場強(qiáng)度為40mT/m，層距5mm，層厚5mm，采用T1WI、T2WI、T2WI抑脂、DWI序列進(jìn)行平掃。增強(qiáng)掃描造影劑采用0.1mmol/kg順磁性釓噴酸葡胺，選取T1WI序列，用高壓注射器以1.8mL/s的速度將造影劑注入肘靜脈，延時(shí)20s掃描動(dòng)脈期，延時(shí)30s掃描靜脈期，延時(shí)60s掃描延遲期。

2.結(jié)果

15例患者兩種成像方法綜合檢出18個(gè)病灶，多數(shù)集中在肝右葉，共有14個(gè)病灶；另有4個(gè)病灶分布在肝左葉，病灶最大長徑為1.3～4.2cm，邊界較清晰，形態(tài)多樣，包括類圓形、橢圓形以及不規(guī)則形。

2.1 CT檢查結(jié)果

15例患者共檢測出16個(gè)病灶。平掃時(shí)有3個(gè)病灶呈等密度，13個(gè)病灶呈略低或低密度。CT增強(qiáng)掃描有3個(gè)病灶顯示不規(guī)則強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化程度提高；7個(gè)病灶顯示不同程度的延時(shí)強(qiáng)化，6個(gè)病灶增強(qiáng)各期均明顯強(qiáng)化表現(xiàn)。病灶強(qiáng)化方式多樣，主要有病灶中心強(qiáng)化、分隔狀強(qiáng)化、周邊完整或不規(guī)則的環(huán)形強(qiáng)化。

2.2 MRI檢查結(jié)果

15例患者檢出18個(gè)病灶。在T1WI序列上有10個(gè)病灶呈低信號，8個(gè)病灶呈等信號，病灶邊緣較清晰。T2WI序列上有3個(gè)病灶呈低信號，7個(gè)病灶呈等信號，8個(gè)病灶呈高信號，其中5個(gè)高信號病灶內(nèi)可見斑點(diǎn)狀低信號。MRI增強(qiáng)掃描，1個(gè)病灶在動(dòng)脈期呈輕度強(qiáng)化，其余17個(gè)病灶均未見明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期各病灶均有不同程度的強(qiáng)化。病灶強(qiáng)化方式以不均勻環(huán)狀強(qiáng)化、病灶內(nèi)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化以及分隔樣強(qiáng)化為主。

3.討論

炎性假瘤（inflammatory pseudotumor，IPT）是一種以炎性增生形成瘤樣結(jié)節(jié)為主要病理特征的良性增生性病變，在幾乎全身任何組織和臟器都可發(fā)生，肺部最多見，而原發(fā)于肝臟的炎性假瘤在臨床上少見。肝臟炎性假瘤是由Pack在1953年首次提出報(bào)道，當(dāng)時(shí)的診斷水平有限，隨著近年來醫(yī)療診斷水平的提高，國內(nèi)已經(jīng)有大量的相關(guān)病例報(bào)告，肝臟炎性假瘤多發(fā)生于男性，且發(fā)病年齡跨越較大，小至10個(gè)月，最大至80多歲[2]。肝臟炎性假瘤以肝右葉多見，也可同時(shí)發(fā)生于肝臟左右兩葉。其發(fā)病機(jī)制目前還不明確，有部分學(xué)者的觀點(diǎn)是認(rèn)為可能與感染相關(guān)[3]。

肝臟炎性假瘤沒有特定的臨床表現(xiàn)，很多患者是在體檢B超或CT偶然檢查出來。部分患者會出現(xiàn)肝區(qū)不適，體質(zhì)下降，后期出現(xiàn)發(fā)熱、及腹瀉、嘔吐等消化道癥狀，所有患者幾乎沒有乙肝病史。肖文斌等[4]總結(jié)了出現(xiàn)以下病癥特征可高度認(rèn)可為肝臟炎性假瘤：多發(fā)于男性中老年；常伴有肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、消瘦、疲乏現(xiàn)象；外周血白細(xì)胞有增高，血沉加快和C蛋白增加；肝右葉有腫塊且短期內(nèi)變?。换颊邿o肝病和肝硬化史；AFP、CEA腫瘤指標(biāo)正常無變化；腫塊行B超呈低回聲，行CT平掃呈低密度，無增強(qiáng)，延遲期呈周邊增強(qiáng)。

肝臟炎性假瘤CT平掃的表現(xiàn)為各種形態(tài)的等或低密度病灶，其動(dòng)脈增強(qiáng)掃描分為以下幾種情況：（1）無強(qiáng)化。動(dòng)脈期、門脈期及延遲期都無明顯強(qiáng)化，周圍肝實(shí)質(zhì)亦未見異常強(qiáng)化區(qū)；（2）輕、中度強(qiáng)化。病灶強(qiáng)化程度不及周圍肝實(shí)質(zhì)，但病灶邊緣強(qiáng)化較明顯，說明病灶內(nèi)出現(xiàn)壞死組織和炎性細(xì)胞浸潤；（3）強(qiáng)化成等密度。病灶周圍動(dòng)脈期便出現(xiàn)強(qiáng)化表現(xiàn)，說明病灶內(nèi)有大量纖維組織，周圍肝組織充血并炎癥反應(yīng)；（4）邊緣環(huán)形強(qiáng)化。病灶周邊出現(xiàn)環(huán)狀、厚薄不一的強(qiáng)化區(qū)，邊緣清晰，說明病灶中浸潤有大量炎性細(xì)胞，周邊肝血管、炎癥細(xì)胞和纖維組織增加；（5）中心結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。病灶中央或邊緣現(xiàn)出核心強(qiáng)化，周緣有環(huán)狀低密度影，延遲期周圍出現(xiàn)片狀密度增高區(qū)域，說明病灶內(nèi)可見纖維組織增生及纖維化結(jié)節(jié)。

MRI比CT能夠更好地反映出肝臟炎性假瘤的病理學(xué)特征。究其原因，是因?yàn)镸RI有著相對較高的軟組織分辨率，可以多序列成像，使用MRI平掃也能夠反映出炎性假瘤的部分病理變化。有相關(guān)報(bào)告曾指出[5]，在CT中呈等密度且少血供的病灶，在T1WI同時(shí)顯示等信號與假包膜是炎性假瘤特征性表現(xiàn)的一種。本組18個(gè)病灶中，T1WI上表現(xiàn)為不均勻等、低信號的，T2WI信號較為復(fù)雜。結(jié)合病理發(fā)現(xiàn)病灶所處病理階段是信號變化的關(guān)鍵。當(dāng)病變處于活動(dòng)期，在T1WI上顯示較T2WI清晰，說明病灶內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤且伴有毛細(xì)血管增生，纖維組織成分相對少；而當(dāng)T2WI上顯示出斑點(diǎn)狀、小片樣高信號，則說明病灶內(nèi)存在液化壞死區(qū)。MRI增強(qiáng)掃描時(shí)，多數(shù)動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化，門脈及延遲期出現(xiàn)不同程度的強(qiáng)化，說明肝臟炎性假瘤內(nèi)血供不良；當(dāng)病灶呈現(xiàn)邊緣強(qiáng)化，中部有低信號，說明病灶內(nèi)有凝固性壞死區(qū)；當(dāng)增強(qiáng)后出現(xiàn)不均勻的低信號，則說明壞死灶中夾雜有一定量的細(xì)胞成分。

4.結(jié)論

綜上所述，肝臟炎性假瘤作為臨床較為少見疾病，由于在診斷方面缺乏特異性，因此有著較高的誤診率。多層螺旋CT及高場強(qiáng)MRI增強(qiáng)動(dòng)態(tài)掃描均可反映病灶的血供特點(diǎn)及病理特點(diǎn)，肝臟炎性假瘤根據(jù)其不同病理學(xué)，其增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化表現(xiàn)各異，其產(chǎn)生強(qiáng)化的根源是肝臟炎性假瘤的內(nèi)部和周圍的纖維組織。CT及MRI檢查均對其有著一定診斷價(jià)值，都能夠作為無創(chuàng)檢查的首選，但更應(yīng)該結(jié)合患者臨床癥狀及手術(shù)病理進(jìn)行確切診斷。