趙冬冰 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 （遼寧 沈陽 110000）

內(nèi)容提要：目的：探析中孕期胎兒鼻骨回聲缺失及發(fā)育不良在染色體異常篩查方面的臨床效果及其價(jià)值。方法：回顧分析本院于2017年1月～2019年1月行超聲檢出的60例中孕期鼻骨回聲缺失及發(fā)育不良胎兒的臨床資料，分析胎兒鼻骨回聲缺失與發(fā)育不良的染色體異常檢出結(jié)果及其超聲圖像特征。結(jié)果：13例鼻骨發(fā)育異常合并結(jié)構(gòu)畸形，9例染色體異常；15例鼻骨發(fā)育異常合并其他超聲軟指標(biāo)陽性，5例染色體異常；32例單純鼻骨發(fā)育異常胎兒，1例21-三體染色體異常。10例21-三體胎兒中，3例發(fā)育不良，7例雙側(cè)鼻骨缺失。結(jié)論：中孕期胎兒鼻骨回聲缺失及發(fā)育異常是檢出染色體異常的重要參考依據(jù)，聯(lián)合檢測結(jié)構(gòu)畸形、超聲軟指標(biāo)等可進(jìn)一步提高產(chǎn)前胎兒染色體異常的篩查率，有助于避免21-三體綜合征或其他染色體異常胎兒出生。

胎兒鼻骨發(fā)育異常主要分為鼻骨回聲缺失、發(fā)育不良等，是孕婦產(chǎn)前診斷胎兒染色體異常的核心超聲軟指標(biāo)之一。臨床已有大量研究證實(shí)，胎兒鼻骨發(fā)育異常是篩查胎兒非整倍體，尤其是21-三體胎綜合征的關(guān)鍵評定依據(jù)[1]?，F(xiàn)階段遺傳超聲學(xué)的不斷發(fā)展，產(chǎn)前超聲作為篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形及染色體異常的不可或缺的工具，大幅度減少不必要的侵入性檢查診斷。一項(xiàng)薈萃分析指出，超聲檢查評估胎兒鼻骨發(fā)育狀況以診斷21-三體綜合征具有較高靈敏性，顯著降低假陽性率[2]。鑒于此，本研究為探析中孕期胎兒鼻骨回聲缺失及發(fā)育不良在染色體異常篩查方面的臨床效果及其價(jià)值，作報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院于2017年1月～2019年1月行超聲檢出的60例中孕期鼻骨回聲缺失及發(fā)育不良胎兒。孕婦年齡23～36歲，平均（29.5±6.5）歲。胎兒孕周16～35周，平均（25.5±9.5）周，60例孕婦及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

超聲檢查設(shè)備：Philips iU22、GE VolusonE8型彩色多普勒超聲診斷器，2D凸陣探頭，頻率設(shè)置為2～5MHz；3維凸陣探頭，頻率為4～8.5MHz。

觀察記錄胎兒大小、解剖結(jié)構(gòu)，廣泛掃查頭顱、顏面部、胸部、心臟、腹部、脊柱、四肢及機(jī)體附屬物，最后檢測是否合并超聲軟指標(biāo)。

胎兒鼻骨檢測：腹部常規(guī)掃查，以顯露胎兒頭部正中矢狀切面為準(zhǔn)，胎頭面朝向探頭，正向位無手、臍帶遮擋，聲束入射角與鼻骨長軸垂直位為宜，適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)、側(cè)擺探頭，以清晰辨別鼻骨邊界即可，當(dāng)顯露正常鼻骨及其水平上方皮膚為2條高回聲等號(hào)線，即為鼻骨正中矢狀切面。此刻注意，探頭不可隨意移動(dòng)或聲束傾斜入射而導(dǎo)致將上頜骨額突誤診為鼻骨。鼻骨橫切面即為眼球水平對等橫切面，聲束經(jīng)額前方位垂直入射，廣泛掃查，直至可充分顯露鼻尖前方位于上頜骨額突內(nèi)側(cè)位置的2塊鼻骨拱形結(jié)構(gòu)。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)與判定標(biāo)準(zhǔn)

鼻骨回聲缺失評判：鼻骨矢狀切面、橫切面、冠狀面均不見鼻骨成像；鼻骨發(fā)育不良，包括鼻骨短小（鼻骨長度<相同孕周正常值的2.5百分位）、一側(cè)及雙側(cè)鼻骨缺失或鼻骨未完全骨化、骨化狀況較差。

2.結(jié)果

2.1 鼻骨發(fā)育異常合并結(jié)構(gòu)畸形與鼻骨發(fā)育異常合并其他超聲軟指標(biāo)的檢出結(jié)果

檢查顯示，13例鼻骨發(fā)育異常合并結(jié)構(gòu)畸形，9例染色體異常，其中5例21-三體、2例18-三體、1例13-三體、1例衍生染色體；

15例鼻骨發(fā)育異常合并其他超聲軟指標(biāo)陽性，5例染色體異常，其中4例21-三體、1例47，XYY；

32例單純鼻骨發(fā)育異常胎兒，1例21-三體染色體異常。

2.2 鼻骨發(fā)育異常的21-三體胎兒超聲表現(xiàn)

10例21-三體胎兒中，3例發(fā)育不良，7例雙側(cè)鼻骨缺失，均至少存在一項(xiàng)超聲軟指標(biāo)異常，超聲表現(xiàn)為面部正中矢狀面及橫切面檢測，均不見鼻梁表皮下端鼻骨強(qiáng)回聲。其中4例胎兒合并多發(fā)畸形（3例心臟畸形、1例房室間隔缺損），3例十二指腸梗阻；合并各項(xiàng)微小異常包括：3例股骨及肱骨短，2例腸管回聲增強(qiáng)，1例迷走右鎖骨下動(dòng)脈，1例單側(cè)側(cè)腦室臨界增寬、1例雙腎盂輕度增寬、1例吐舌征、1例雙手姿勢形態(tài)異常。

3.討論

現(xiàn)代組織學(xué)研究表明，胎兒頭臀徑長度一旦生長至4～4.3cm，即妊娠11周左右時(shí)可清晰觀察其鼻骨結(jié)構(gòu)，長度增加與孕周推進(jìn)呈正相關(guān)連帶性[3]。胎兒鼻骨于胚胎6周時(shí)開始生長發(fā)育，第9～11周時(shí)骨化生長，早孕期的11～13周+時(shí)胎兒鼻骨顯示長度更為清晰。但該階段并非所有胎兒骨化發(fā)育良好，檢出難度較高，原因在于：首先，部分胎兒的鼻骨骨化時(shí)間具有差異、兩側(cè)鼻骨骨化不對等，直接提升判讀難度；其次，影像學(xué)醫(yī)師主觀診斷對成像分析結(jié)果產(chǎn)生較大影響，例如部分中孕晚期胎兒的鼻前方皮膚增厚回聲明顯增強(qiáng)，難以直接鑒別區(qū)分鼻骨間，而此時(shí)區(qū)分是否存在鼻骨即大多借助于影像學(xué)醫(yī)師判定；第三，由于傳統(tǒng)超聲矢狀切面技術(shù)的局限性，易提高早孕期胎兒鼻骨缺失的假陽性率。因而可見，選擇最佳檢測時(shí)機(jī)是關(guān)鍵。

有研究表明，中孕期檢測評估鼻骨狀況與早孕期差異甚小，而顯著優(yōu)勢在于鼻骨成像效果提升，且技術(shù)難度降低[4]。因而現(xiàn)階段多于中孕期檢測評估胎兒鼻骨發(fā)育狀況。吳斯瑤等人[5]在232例中晚孕胎兒鼻骨發(fā)育不良中21-三體綜合征檢出率為14.66%（34/232），本研究60例胎兒中21-三體綜合征檢出率為16.67%（10/60），相對高于吳斯瑤等人研究。分析其原因推斷可能與研究中大部分孕婦早孕期并未開展系統(tǒng)化、規(guī)范化的早孕篩查具有正相關(guān)連帶性，正常情況下早孕期即可發(fā)尋獲染色體異常線索的胎兒。因早孕期未能或獲取鼻骨發(fā)育不良、異常以及頸后透明性增厚等指標(biāo)，致使必須待至中孕期方可診斷染色體異常，進(jìn)而造成不同中心的中孕期鼻骨發(fā)育異常的染色體異常篩查率不穩(wěn)定，甚至差異過大。

由于21-三體胎兒缺尚不具明顯可視化的形態(tài)性質(zhì)異常，相較于18-三體、13-三體等綜合征的篩查難度更高，需結(jié)合鼻骨發(fā)育異常、染色體核型分析以及檢測超聲軟指標(biāo)等進(jìn)予以綜合評估。

本研究中所檢21-三體胎兒均合并高發(fā)結(jié)構(gòu)異常，其中大部分可同時(shí)檢出結(jié)構(gòu)畸形、超聲軟指標(biāo)等，其至少合并一項(xiàng)超聲軟指標(biāo)，而不合并結(jié)構(gòu)畸形的胎兒大部分也合并超聲軟指標(biāo)>2項(xiàng)，可提示一旦胎兒鼻骨發(fā)育異常，結(jié)構(gòu)聯(lián)合檢測結(jié)構(gòu)畸形、多個(gè)超聲軟指標(biāo)等有助于篩查胎兒三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)。一旦胎兒鼻骨發(fā)育異常合并結(jié)構(gòu)畸形或（和）各項(xiàng)超聲軟指標(biāo)，產(chǎn)前檢查必須對其持以高度重視。開展安全、系統(tǒng)化的超聲檢查，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化評估胎兒狀況，有助于及早檢出具有染色體異常風(fēng)險(xiǎn)的胎兒。

綜合所述，中孕期胎兒鼻骨回聲缺失及發(fā)育異常是檢出染色體異常的重要參考依據(jù)，聯(lián)合檢測結(jié)構(gòu)畸形、超聲軟指標(biāo)等可進(jìn)一步提高產(chǎn)前胎兒染色體異常的篩查率，有助于避免21-三體綜合征或其他染色體異常胎兒出生，提高優(yōu)生優(yōu)育率。