邢曉莉 天津市第五中心醫(yī)院呼吸科 （天津 300450）

內容提要：重癥肺炎是嚴重危害人類健康的疾病之一，該病不僅表現(xiàn)為呼吸道癥狀，還會累及人體多個系統(tǒng)，病情發(fā)展快、病死率高。目前，隨著人口老齡化加劇，高齡重癥肺炎患者越來越多，由于老年人免疫功能下降、基礎疾病多，加大了重癥肺炎的臨床治療難度，為此及時實施有效治療方法是搶救老年人生命的關鍵。筆者通過閱讀大量文獻報道和臨床經(jīng)驗總結發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)呼吸機在搶救高齡重癥肺炎患者中發(fā)揮著重要作用，其臨床療效已受到廣泛認可。因此，本文主要對無創(chuàng)呼吸機治療高齡重癥肺炎患者的臨床研究進展進行闡述。

重癥肺炎是對人體身心健康危害極大的一類疾病，具有病情發(fā)展快、病死率高的特點，若未及時予以有效治療，可因低氧血癥、呼吸衰竭造成多臟器功能衰竭、甚至死亡。臨床上機械通氣分為有創(chuàng)、無創(chuàng)兩種，有創(chuàng)呼吸機可為患者建立人工氣道以改善患者氧合、利于氣道引流，但對機體有一定的創(chuàng)傷，并發(fā)癥多[1]。對于重癥肺炎患者可采用無創(chuàng)呼吸機治療，可迅速改善患者的氧合，減少氣管插管幾率，效果確切。本文主要對無創(chuàng)呼吸機治療高齡重癥肺炎患者的應用進展予以闡述，旨在為臨床決策提供參考依據(jù)。

1.無創(chuàng)呼吸機的工作原理與優(yōu)點

1.1 工作原理

無創(chuàng)呼吸機是指不經(jīng)氣管插管、氣管切開等建立人工氣道的方式進行機械通氣，無創(chuàng)呼吸機實際上是借助控制性、輔助性，將空氣、氧氣、空氣與氧氣的混合體壓進患者的肺部，以達到幫助患者呼吸、改善呼吸功能的醫(yī)療設備。無創(chuàng)機械通氣主要分為無創(chuàng)負壓通氣、無創(chuàng)正壓通氣兩種，前者的通氣弊端頗多，已被淘汰應用，故臨床上通常應用無創(chuàng)正壓通氣。無創(chuàng)正壓通氣模式分為持續(xù)氣道正壓、雙水平氣道正壓，需結合患者的實際情況以選擇合適的通氣模式。

1.2 應用優(yōu)點

目前，無創(chuàng)呼吸機已被廣泛應用至臨床呼吸疾病治療中，具有無明顯創(chuàng)傷、不影響患者呼吸道、減少并發(fā)癥的優(yōu)點。無創(chuàng)呼吸機連接治療期間，患者可正常與人交流、進食，患者的自主活動性強，加上操作簡單方便，大大提高了患者的治療依從性。無創(chuàng)呼吸機不僅可以幫助患者完成呼吸，還能為其增濕肺部，促進肺部功能更快更好地恢復，大大提高了患者的接受度。

2.無創(chuàng)呼吸機治療高齡重癥肺炎患者面臨的挑戰(zhàn)

對于重癥肺炎患者來說，無創(chuàng)呼吸機是挽救其生命的關鍵，不僅可以幫助患者維持呼吸功能，又能預防呼吸暫停、呼吸窘迫、呼吸急促等不良情況，但對伴有呼吸衰竭患者的治療欠佳，還需結合患者的實際情況調整臨床治療方案，如合理的藥物治療、科學的營養(yǎng)支持、優(yōu)質的護理服務等。世界衛(wèi)生組織相關調查報道顯示，2016年世界死亡人口的5690萬例中就有300萬人死于下呼吸道感染，下呼吸道感染死亡總人數(shù)位居世界死亡排位第四位。而重癥肺炎是最為常見的一類下呼吸道感染，是導致成人死亡的一大因素[2]。近年來，人口老齡化問題日趨加劇，其發(fā)病率也呈隨年齡增長而升高之勢。Jain S等國外學者表示[3]，75歲以上的高齡人群的重癥肺炎發(fā)病率與病死率均高于其他年齡段的人群，其原因在于高齡重癥肺炎患者的機體功能隨著年齡的不斷增長而退化，包括呼吸道結構、生理功能、免疫功能、營養(yǎng)狀況等均不如其他年齡段的人群，加上合并多種慢性疾病，導致病情加劇，進而加大臨床治療難度。Restrepo M I等學者的研究資料[4]與Monreal M F等學者的研究資料均顯示[5]，在重癥監(jiān)護室中重癥肺炎患者的病死率達18%～50%，需引起高度重視。

3.無創(chuàng)呼吸機治療高齡重癥肺炎患者的應用發(fā)展

重癥肺炎的發(fā)病機制為肺泡中的毛細血管受損，可明顯增強其通透性，進而引發(fā)肺水腫，導致呼吸功能障礙發(fā)生。若人體肺功能順應性呈明顯下降狀態(tài)，其通氣、血流比例均呈失衡狀態(tài)，進而引發(fā)低氧血癥。此外，由于多數(shù)高齡患者均合并多種基礎疾病，機體的免疫功能低下，導致其咳痰能力與氣體交換能力均不足，需借助呼吸機呼吸。最早由蘇格蘭人Driker-Shaw在1832年研發(fā)了第一臺呼吸機“鐵肺”，于20世紀被推廣至臨床，有效控制了重癥肺炎的病死率，開創(chuàng)了機械通氣治療新時代[6]。王何剛等學者的研究表示[7]，“鐵肺”應用后迎來了機械通氣時代，呼吸機的應用至今已有90多年，隨著科技的日益進步機械通氣模式也逐漸多樣化。按照連接方式可將機械通氣模式分為有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)正壓通氣，近年來又陸續(xù)出現(xiàn)了有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣、體外膜氧合、高頻震蕩通氣等。近年來，無創(chuàng)正壓機械通氣被廣泛應用至高齡重癥肺炎臨床治療中，其療效受到了醫(yī)學界的一致認可。

彭川等的研究中[8]，對比了無創(chuàng)呼吸機與有創(chuàng)呼吸機分別治療高齡重癥肺炎患者的臨床效果，發(fā)現(xiàn)兩種呼吸機均對高齡重癥肺炎患者有著一定的療效，但有創(chuàng)呼吸機對呼吸道有一定的損傷，可給患者帶來一定的痛苦，舒適度和接受度均不高；而無創(chuàng)呼吸機具備創(chuàng)傷小、操作簡便的優(yōu)勢，不僅快速有效地改善了患者的呼吸功能，又及時糾正了患者的高碳酸血癥和低氧血癥，大大減小了患者的生理病痛，提高了患者的治療舒適感，在臨床上受到了臨床醫(yī)師和患者的一致認可。區(qū)思毅的研究中[9]，通過回顧分析100例老年重癥肺炎患者的病例資料，發(fā)現(xiàn)常規(guī)吸氧治療的效果遠不及行無創(chuàng)呼吸機通氣治療的效果，行無創(chuàng)呼吸機通氣治療患者的血氣指標、肺功能、心率、呼吸頻率等情況均明顯優(yōu)于行常規(guī)吸氧治療的患者，總結出采用無創(chuàng)呼吸機治療重癥肺炎患者既可幫助患者改善其血氣指標和肺功能，還能提升總療效的結論，突出了無創(chuàng)呼吸機的應用價值。柳湘潔等學者的研究也證實[10]，傳統(tǒng)機械通氣（氣管插管、氣管切開）存在諸多應用弊端，如易造成病情反復、上機時間延長、撤機困難、舒適感差等，以上弊端均限制了有創(chuàng)呼吸機的應用。相比之下，無創(chuàng)呼吸的臨床應用優(yōu)勢突出，尤其用于治療高齡重癥肺炎患者，既可保證長期有效通氣，又可避免二重感染、氣管食管瘺等并發(fā)癥發(fā)生，其臨床安全性更高，更易讓患者接受。張振濤研究發(fā)現(xiàn)[11]，機械通氣治療高齡重癥肺炎患者，不僅可以有效增強其呼吸功能，促進肺部氣體交換，還可改善低氧血癥，幫助患者糾正高碳酸血癥，利于病情盡快康復。郭亮等學者的研究表示[12]，有創(chuàng)機械通氣對患者的呼吸道有創(chuàng)傷，可破壞其防御能力，易受細菌、真菌感染，導致二次感染發(fā)生；而無創(chuàng)機械通氣則不必建立人工氣道，通過鼻罩、面罩等機械通氣技術幫助患者維持呼吸功能，既不會對患者的生理性咳嗽、正常飲食和交流造成影響，還會減少鎮(zhèn)靜劑使用劑量和二次感染風險，其舒適感和安全性相對較高。

近年來，隨著國內外對機械通氣技術的不斷研究和改進，無創(chuàng)正壓通氣在呼吸衰竭等重癥疾病的臨床治療中獲得了顯著成效。李菁等學者的研究表示[13]，無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的效果顯著，改善通氣功能的效果突出，且安全性較高。鄧睿等學者的研究發(fā)現(xiàn)[14]，早期應用無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者，既可糾正患者缺氧狀態(tài)和高碳酸血癥，又可幫助患者緩解其呼吸肌肉疲勞狀態(tài)，縮短無創(chuàng)通氣時間。可見，無創(chuàng)正壓通氣治療呼吸衰竭患者的效果是值得肯定的。但Aytekin F等學者的文獻表示[15]，無創(chuàng)正壓通氣治療呼吸衰竭患者受諸多因素（血管活性藥物使用不當、免疫抑制、營養(yǎng)不良等）影響導致治療失敗，提示臨床治療需結合臨床實際情況不斷優(yōu)化治療方案，尤其是治療高齡重癥肺炎患者及其他病情比較危急的患者，都需要更加小心謹慎。

4.結束語

無創(chuàng)呼吸機已發(fā)展為一種輔助通氣法，是當前治療重癥肺炎的一種創(chuàng)傷性較少的有效治療法，其操作相對簡單，該方法通過模擬人體的生理呼吸功能通過正壓技術促進患者肺部換氣和加大肺泡通氣量，可在改善患者呼吸狀況的同時保留患者的鼻腔生理功能，可避免因建立人工氣道而增加患者的痛苦和發(fā)生呼吸道感染，從該方面看無創(chuàng)呼吸機的臨床應用價值是值得肯定的。但基于高齡重癥肺炎患者的特殊性，高齡、病情嚴重、合并癥多、免疫功能低下、機體恢復慢、營養(yǎng)不良等因素均為無創(chuàng)呼吸機的臨床應用帶來了極大的挑戰(zhàn)。因此，臨床上不僅要高度重視高齡患者的病情治療，還應加大無創(chuàng)呼吸機的研發(fā)力度，進一步提升技術，讓無創(chuàng)呼吸機的作用在高齡重癥肺炎臨床治療中發(fā)揮至最大化。