天津市北辰醫(yī)院 （天津 300400）

內(nèi)容提要： 由于感染性休克患者外周循環(huán)出現(xiàn)障礙，且組織灌注不足，早期進(jìn)行液體復(fù)蘇可增加患者的心輸出量和心臟前負(fù)荷，改善機(jī)體組織灌注，增加機(jī)體氧供。監(jiān)測血流動力學(xué)有助于了解感染性休克患者的外周血管阻力、評估容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)測預(yù)后。脈搏指示連續(xù)性心排量監(jiān)測儀是一項綜合經(jīng)肺溫度熱稀釋與動脈脈搏輪廓分析的新技術(shù)，該監(jiān)測技術(shù)具有微創(chuàng)性、操作簡單及數(shù)據(jù)可靠等優(yōu)勢，其能夠準(zhǔn)確、可靠的反映出感染性休克患者的容量狀態(tài)，從而實施有效的液體管理，以改善感染性休克患者的氧合和縮短患者機(jī)械通氣時間，并降低患者的病死率。

感染性休克是一種常見的急危重綜合征，該病具有較高的發(fā)病率和病死率，且病情發(fā)展較迅速，患者一旦出現(xiàn)多器官功能衰竭，會增加疾病的治療難度。液體管理能夠改善患者的預(yù)后，但由于患者的血管通透性發(fā)生變化，很難確定液體復(fù)蘇的終點(diǎn)，因此監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)成為指導(dǎo)感染性休克患者容量復(fù)蘇的關(guān)鍵。連續(xù)性心排量監(jiān)測技術(shù)能夠監(jiān)測感染性休克患者的血流動力學(xué)，其具有微創(chuàng)性、低危險、操作簡單、測定準(zhǔn)確、損傷小及實時監(jiān)測等優(yōu)勢，目前廣泛用于臨床血流動力學(xué)的監(jiān)測中。與傳統(tǒng)的容量監(jiān)測指標(biāo)比較，連續(xù)性心排量監(jiān)測的容量性指標(biāo)能夠更準(zhǔn)確地反映出感染性休克患者的容量狀態(tài)[1]。鑒于此，本文對連續(xù)性心排血量監(jiān)測儀在感染性休克液體復(fù)蘇研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.連續(xù)性心排量監(jiān)測儀的概述

1.1 連續(xù)性心排量監(jiān)測儀的工作原理

脈搏指示連續(xù)性心排量監(jiān)測儀是新一代的容量監(jiān)測儀，該監(jiān)測技術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷小及準(zhǔn)確性高等特點(diǎn)，在感染性休克患者身上留置一根深靜脈置管與脈搏指示連續(xù)性心排量監(jiān)測儀導(dǎo)管后，即可連續(xù)、動態(tài)的監(jiān)測患者的血流動力學(xué)指標(biāo)。連續(xù)性心排量監(jiān)測儀將經(jīng)肺溫度稀釋心排出量監(jiān)測和脈波輪廓連續(xù)心排出量監(jiān)測進(jìn)行綜合，實時監(jiān)測患者的心排出量[2]。連續(xù)性心排量監(jiān)測能夠準(zhǔn)確獲取患者的每搏輸出量、每搏輸出量變異度和脈壓變異率等指標(biāo)，通過監(jiān)測每搏輸出量、每搏輸出量變異度和脈壓變異率指標(biāo)有助于判斷感染性休克患者的容量反應(yīng)性。

經(jīng)肺溫度稀釋心排出量監(jiān)測法利用脈搏輪廓分析法對連續(xù)性心輸出量值進(jìn)行測量，通過經(jīng)肺溫度熱稀釋法監(jiān)測法獲得患者的心排血量、全心舒張末期容積、胸腔內(nèi)血容積、心功能指數(shù)、全心射血分?jǐn)?shù)、血管外肺水和肺血管通透性指數(shù)等指標(biāo)。脈波輪廓連續(xù)心排出量監(jiān)測利用動脈壓力波形來計算受試者的心搏量，所獲的心搏量與主動脈壓力曲線的收縮面積呈正相關(guān)，對于壓力依賴于順應(yīng)性及系統(tǒng)阻力時，需對壓力、心率、年齡等因素進(jìn)行校正后應(yīng)用。采取連續(xù)心排量監(jiān)測對感染性休克患者的容量狀態(tài)、心肌收縮力、外周血管阻力、及血管外肺水等指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測，能夠更及時和準(zhǔn)確地指導(dǎo)患者進(jìn)行液體復(fù)蘇。

1.2 連續(xù)性心排量監(jiān)測儀的容量指標(biāo)的優(yōu)越性

目前，連續(xù)性心排量監(jiān)測技術(shù)廣泛應(yīng)用在重癥患者的血流動力學(xué)監(jiān)測中，其中容量性指標(biāo)包括肺血管容量、血管外肺水和全心舒張末期容積，與心臟充盈量具有一定的關(guān)系，不會受到呼吸運(yùn)動和心肌順應(yīng)性的影響，與中心靜脈壓和肺動脈嵌頓壓比較，能夠更好地監(jiān)測患者的心臟前負(fù)荷指標(biāo)，更加準(zhǔn)確、動態(tài)、及時地反映出患者的前負(fù)荷狀態(tài)，且滿足目標(biāo)導(dǎo)向治療的快速達(dá)標(biāo)要求，有助于感染性休克患者的液體復(fù)蘇治療。將全心舒張末期容積指數(shù)＜680mL/m2、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)＜850mL/m2、每搏量變異＞10%和血乳酸＞4mmol/L時作為感染性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療的指征。

2.感染性休克液體復(fù)蘇

感染性休克是一種常見的急危重綜合征，一旦發(fā)病后患者會出現(xiàn)外周循環(huán)障礙及組織灌注不足，早期進(jìn)行液體復(fù)蘇治療尤為重要。液體復(fù)蘇治療能夠增加感染性休克患者的心輸出量和心臟前負(fù)荷，有效改善患者的組織灌注情況，并增加氧供。目前，早期集束化治療和早期目標(biāo)性液體復(fù)蘇治療能夠有效地提高了感染性休克患者的液體復(fù)蘇成功率，降低其死亡率。但由于感染性休克患者的血管通透性出現(xiàn)變化，無法準(zhǔn)確預(yù)測液體復(fù)蘇的終點(diǎn)[3]。當(dāng)感染性休克患者的機(jī)體容量充足時，能夠改善患者的休克狀態(tài)，使機(jī)體第三間隙和組織中的水向血管內(nèi)進(jìn)行滲透，大量的液體復(fù)蘇易增加急性心衰、急性肺水腫的發(fā)生率，因此準(zhǔn)確監(jiān)測患者的血流動力學(xué)指標(biāo)有助于正確指導(dǎo)感染性休克患者進(jìn)行容量復(fù)蘇。

3.連續(xù)性心排血量監(jiān)測儀在感染性休克液體復(fù)蘇治療中的研究進(jìn)展

早期液體復(fù)蘇是感染性休克患者治療成功的關(guān)鍵步驟，隨著脈搏指數(shù)連續(xù)性心輸出量監(jiān)測手段的廣泛應(yīng)用，監(jiān)測胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVI）、每搏輸出量變異率（SVV）和血管外肺水指數(shù)（EVLW）有助于指導(dǎo)感染性休克患者液體復(fù)蘇治療。連續(xù)性排血量監(jiān)測技術(shù)綜合了經(jīng)肺熱稀釋法與脈搏波型輪廓分析法，無需在患者體內(nèi)置入動脈導(dǎo)管就能進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)監(jiān)測，還可對早期目標(biāo)導(dǎo)向治療所需的血流動力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測與管理。

3.1 連續(xù)性心排血量監(jiān)測儀對容量反應(yīng)性的判斷

在感染性休克患者液體復(fù)蘇治療中，判斷其容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性是必須步驟。容量反應(yīng)性能夠反映出前負(fù)荷儲備和擴(kuò)容后的效果，反映出患者的前負(fù)荷和心功能，在進(jìn)行擴(kuò)容治療后，患者的心排出量及每搏輸出量與擴(kuò)容前比較增加了10%～15%時，可提示患者的容量反應(yīng)性較好。容量反應(yīng)性的判斷指標(biāo)主要有：心排出量、每搏輸出量、心臟指數(shù)等，以上指標(biāo)均能夠通過連續(xù)性心排血量監(jiān)測儀獲得。研究中發(fā)現(xiàn)，采用連續(xù)性心排血量監(jiān)測儀監(jiān)測感染性休克患者的血流動力學(xué)，并監(jiān)測患者的呼氣末二氧化碳分壓，能夠預(yù)測感染性體克機(jī)械通氣患者的容量反應(yīng)性。以上實驗數(shù)據(jù)說明，被動抬腿試驗后的呼氣末二氧化碳分壓變化情況能夠?qū)Ω腥拘菘藱C(jī)械通氣患者的容量反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測。

3.2 連續(xù)性心排血量監(jiān)測儀對液體復(fù)蘇的指導(dǎo)

早期良好的液體復(fù)蘇有助于改善感染性休克所致的組織低灌注，監(jiān)測容量性指標(biāo)有助于進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，其中全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）等容量指標(biāo)在指導(dǎo)感染性休克患者容量管理中具有優(yōu)勢。全心舒張末期容積指數(shù)在進(jìn)行容量判斷中不會受到患者呼吸及心臟功能的影響。研究表明，全心舒張末期容積指數(shù)能夠全面、精確的指導(dǎo)感染性休克患者進(jìn)行容量管理，避免出現(xiàn)盲目復(fù)蘇現(xiàn)象，以縮短患者的機(jī)械通氣持續(xù)時間及住院時間[4]。胸腔內(nèi)血容量指數(shù)與中心靜脈壓比較更能反映出感染性休克患者的容量狀態(tài)。高洪媛等[5]對感染性休克患者進(jìn)行連續(xù)性心排血量監(jiān)測，與全心舒張末期容積指數(shù)指導(dǎo)的液體復(fù)蘇和中心靜脈壓指導(dǎo)的液體復(fù)蘇進(jìn)行比較，結(jié)果表明采用全心舒張末期容積指數(shù)指導(dǎo)患者進(jìn)行液體復(fù)蘇的輸注采用更少的液體就能夠達(dá)到較好的氧合，并降低心力衰竭的發(fā)生率，縮短患者機(jī)械通氣時間與住院時間。

3.3 連續(xù)性心排血量監(jiān)測儀對限制性液體管理的指導(dǎo)

在感染性休克患者的液體管理中，以胸腔內(nèi)血容量指數(shù)作為心臟前負(fù)荷的容量指標(biāo)與以血管外肺水指數(shù)作為肺水指標(biāo)對液體復(fù)蘇指導(dǎo)具有重要的意義。在感染性休克的早期監(jiān)測胸腔內(nèi)血容量指數(shù)和血管外肺水指數(shù)，有助于及時了解感染性休克患者的血容量和血管外肺水狀況，采取恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液速度和補(bǔ)液量能夠保證給予患者充足的血容量，還能夠避免由于補(bǔ)液過多或過快導(dǎo)致的急性肺水腫或充血性的心力衰竭等。在液體復(fù)蘇治療的后期，實施限制性液體管理能夠保持感染性休克患者的液體負(fù)平衡，有利于減輕患者的肺水腫狀態(tài)，改善機(jī)體氧合，改善患者預(yù)后。童洪杰等研究發(fā)現(xiàn)[6]，在感染性休克患者撤離呼吸機(jī)的過程中，監(jiān)測其胸腔內(nèi)血容量指數(shù)和血管外肺水指數(shù)，并采取限制性液體管理能夠明顯增加感染性休克患者呼吸機(jī)的脫機(jī)成功率。因此，通過連續(xù)性心排量監(jiān)測儀監(jiān)測感染性休克患者的容量性指標(biāo)有助于實施限制性液體管理，使感染性休克患者從中獲益。

4.小結(jié)

感染性休克是一種微循環(huán)障礙類疾病，該病的病死率極高，一旦發(fā)病后會導(dǎo)致機(jī)體組織出現(xiàn)缺氧、代謝紊亂等，嚴(yán)重時還會并發(fā)多器官功能衰竭，在患者急性期進(jìn)行液體復(fù)蘇治療有助于改善缺血缺氧狀態(tài)，進(jìn)入高動力狀態(tài)，促使低排高阻向高排低阻進(jìn)行轉(zhuǎn)換，因此液體復(fù)蘇在感染性休克患者的治療中具有重要意義。監(jiān)測感染性休克患者的血流動力學(xué)有助于判斷患者的容量反應(yīng)性，以指導(dǎo)患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療。目前，脈搏指示持續(xù)性心排出量監(jiān)測技術(shù)在參與評估感染性休克患者的容量反應(yīng)性和液體復(fù)蘇指導(dǎo)中具有重要的作用。

連續(xù)性心排量監(jiān)測技術(shù)能夠準(zhǔn)確、全面、及時的監(jiān)測感染性休克患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，與傳統(tǒng)容量監(jiān)測指標(biāo)比較，連續(xù)性心排量監(jiān)測技術(shù)中的胸腔內(nèi)血容量指數(shù)和血管外肺水指數(shù)等容量性指標(biāo)能夠更加準(zhǔn)確和可靠的反映感染性休克患者的容量狀態(tài)，有助于實施精確的液體管理，改善患者氧合，降低患者病死率，在感染性休克患者的液體復(fù)蘇治療具有臨床指導(dǎo)意義。