李會(huì)亞，李輕霞

(郟縣婦幼保健院 婦科，河南 平頂山 467100)

異位妊娠是臨床較為常見(jiàn)的婦科疾病，發(fā)病率高，約占妊娠患者的1.4%，且發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，可引起停經(jīng)、陰道流血、腹痛等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1]。手術(shù)是臨床治療異位妊娠的主要方式，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，近年來(lái)在臨床得到廣泛應(yīng)用。腹腔鏡輸卵管切除術(shù)創(chuàng)傷小，近年來(lái)在臨床得到廣泛應(yīng)用。本研究選取86例異位妊娠患者作為研究對(duì)象，比較腹腔鏡輸卵管切除術(shù)與輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2018年4月郟縣婦幼保健院收治的86例異位妊娠患者作為研究對(duì)象，依據(jù)手術(shù)方案分為觀察組與對(duì)照組，各43例。觀察組年齡21～42歲，平均(32.28±4.74)歲；停經(jīng)時(shí)間37～45 d，平均(41.07±1.28)d；妊娠部位傘部5例，峽部6例，壺腹部32例。對(duì)照組年齡22～43歲，平均(32.59±4.61)歲；停經(jīng)時(shí)間37～46 d，平均(41.19±1.06)d；妊娠部位傘部6例，峽部7例，壺腹部30例。兩組年齡、停經(jīng)時(shí)間、妊娠部位相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)郟縣婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診為輸卵管異位妊娠；②首次出現(xiàn)宮外孕情況；③無(wú)手術(shù)禁忌證；④患者知情且簽署同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有輸卵管或卵巢等婦科手術(shù)史者；②配偶精液異常者；③嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；④凝血功能障礙者；⑤精神疾病史者；⑥免疫功能障礙者；⑦惡性腫瘤患者；⑧合并卵巢囊腫等疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1觀察組 行腹腔鏡輸卵管切除術(shù)：實(shí)施氣管插管全身麻醉，置鏡探查盆腔情況；充分暴露手術(shù)部位，將系膜、輸卵管、輸卵管傘至宮角部使用雙極鉗電凝離斷，再次檢查腹腔，處理妊娠物及輸卵管，并送至檢驗(yàn)科；反復(fù)用生理鹽水沖洗宮腔，電凝止血，縫合腹壁切口。

1.3.2對(duì)照組 行腹腔鏡輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)：實(shí)施氣管插管全身麻醉，采用腹腔鏡觀察妊娠位置及情況；利用無(wú)損傷鉗將輸卵管提起，在膨大部位用單極電鉤做縱向切口，長(zhǎng)約輸卵管增粗長(zhǎng)度；使管內(nèi)妊娠部位充分暴露；使用大勺鉗將妊娠物完整取出，送至檢驗(yàn)科；反復(fù)用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，電凝止血，用可吸收線(xiàn)縫合創(chuàng)傷部位。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組手術(shù)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率、住院時(shí)間。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：孕囊清除，異位妊娠終止，子宮術(shù)后恢復(fù)正常生理功能。(2)術(shù)后1、4、7 d兩組血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)水平。(3)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹脹、皮下氣腫等。(4)兩組隨訪(fǎng)1 a后再次異位妊娠發(fā)生率及自然宮內(nèi)妊娠率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量、手術(shù)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 血β-hCG水平術(shù)后1 d，兩組血β-hCG水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4、7 d，觀察組血β-hCG水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血β-hCG水平比較

2.3 并發(fā)癥觀察組發(fā)生腹脹1例，皮下氣腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%(2/43)；對(duì)照組發(fā)生腹脹2例，皮下氣腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%(3/43)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2<0.001，P>0.999)。

2.4 預(yù)后隨訪(fǎng)1 a，觀察組失訪(fǎng)2例，對(duì)照組失訪(fǎng)3例。觀察組再次異位妊娠1例，再次異位妊娠發(fā)生率為2.44%(1/41)；對(duì)照組再次異位妊娠4例，再次異位妊娠發(fā)生率為10.00%(4/40)。組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.906，P=0.341)。觀察組自然宮內(nèi)妊娠34例，對(duì)照組自然宮內(nèi)妊娠25例，觀察組自然宮內(nèi)妊娠率[82.93%(34/41)]高于對(duì)照組[62.50%(25/40)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.270，P=0.039)。

3 討論

輸卵管不通暢及輸卵管與周?chē)M織粘連是導(dǎo)致異位妊娠的重要原因。異位妊娠多由于輸卵管腔、周?chē)装Y，引起管腔不暢，使孕卵在輸卵管內(nèi)停留、著床、發(fā)育，且患者早期無(wú)明顯不適，若未及時(shí)治療，易引起輸卵管破裂及流產(chǎn)，嚴(yán)重時(shí)甚至因大出血而導(dǎo)致休克死亡，嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]。

隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展，開(kāi)腹手術(shù)已逐漸被替代，應(yīng)用于異位妊娠治療中。輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)是臨床治療異位妊娠的常用術(shù)式，能保留輸卵管，且不影響卵巢、輸卵管血液供應(yīng)，但其可能存在清除不徹底的現(xiàn)象，導(dǎo)致妊娠殘留，從而增加二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加患者痛苦[3]。腹腔鏡輸卵管切除術(shù)能徹底清除輸卵管妊娠組織，減少絨毛、滋養(yǎng)細(xì)胞殘留或種植的機(jī)會(huì)，遠(yuǎn)期效果好，同時(shí)手術(shù)切口瘢痕隱藏于臍部，不影響美觀，患者易于接受[4-5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后4、7 d血β-hCG水平低于對(duì)照組，隨訪(fǎng)1 a自然宮內(nèi)妊娠率高于對(duì)照組，表明采用腹腔鏡輸卵管切除術(shù)治療異位妊娠，能縮短康復(fù)時(shí)間，提高自然宮內(nèi)妊娠率。

既往研究發(fā)現(xiàn)，異位妊娠患者經(jīng)腹腔鏡輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)后，術(shù)側(cè)卵細(xì)胞活性、卵泡數(shù)量與健側(cè)相比會(huì)下降，從而影響生殖功能[6]。亦有研究指出，被保留輸卵管再次發(fā)生異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)較健側(cè)高[7]。自然受孕婦女有再次發(fā)生異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，且滋養(yǎng)細(xì)胞殘留可導(dǎo)致β-hCG水平升高，本研究中兩組再次異位妊娠發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與周凡等[8]研究不一致，可能與本研究隨訪(fǎng)時(shí)間較短、選取樣本量較少等有關(guān)。本研究顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明腹腔鏡輸卵管切除術(shù)治療異位妊娠安全性高。

腹腔鏡輸卵管切除術(shù)還需注意：子宮結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)者實(shí)施操作應(yīng)動(dòng)作輕緩，避免傷及其他組織結(jié)構(gòu)；術(shù)中應(yīng)盡量保持標(biāo)本完整性，切除標(biāo)本應(yīng)裝于標(biāo)本袋取出，并采用大量生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，以徹底清除妊娠殘留物，避免繼發(fā)腹腔妊娠；在進(jìn)行止血操作時(shí)，應(yīng)貼近系膜止血；術(shù)后應(yīng)重視對(duì)患者血β-hCG的監(jiān)測(cè)，隨時(shí)了解患者恢復(fù)情況。

綜上，采用腹腔鏡輸卵管切除術(shù)治療異位妊娠，能有效加快術(shù)后康復(fù)，提高術(shù)后自然宮內(nèi)妊娠率，且安全性高。