黃蕊，張芳芳，張蕾

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，鄭州 450000

惡性黑色素瘤是由人體黑色素細(xì)胞發(fā)生變異和分化引起的一種惡性皮膚腫瘤，臨床通常采用手術(shù)切除進(jìn)行初步治療。因早期惡性黑色素瘤患者癥狀不明顯，難以察覺，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已處于中晚期，錯(cuò)過了最佳的手術(shù)治療時(shí)機(jī)，后續(xù)常配合放化療。相關(guān)研究顯示，惡性黑色素瘤患者術(shù)后使用干擾素有利于降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)改善預(yù)后。因此，為延長生存時(shí)間，多數(shù)惡性黑色素瘤患者治療過程中會(huì)配合干擾素，但干擾素的使用周期較長，至少1年。隨著干擾素使用次數(shù)增多和時(shí)間的推移，患者易出現(xiàn)發(fā)燒、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的心理健康和遵醫(yī)行為，影響術(shù)后生活質(zhì)量。因此，治療過程中采用相應(yīng)的干預(yù)方法對惡性黑色素瘤患者意義重大。目前，常用的干預(yù)方法主要包括心理支持療法、認(rèn)知行為及快速康復(fù)外科管理，形式包括個(gè)體干預(yù)、整體干預(yù)、言語干預(yù)及綜合干預(yù)。認(rèn)知行為綜合干預(yù)以心理學(xué)為基礎(chǔ)，采用認(rèn)知和行為等途徑改變患者不恰當(dāng)或錯(cuò)誤的信念和思維，最后達(dá)到改善患者心理狀態(tài)、促進(jìn)康復(fù)的目的，是一種與現(xiàn)代理念相結(jié)合的干預(yù)方法。目前，已應(yīng)用于臨床上各類疾病，但在惡性黑色素瘤患者中的應(yīng)用報(bào)道較少，因此，本研究探討認(rèn)知行為綜合干預(yù)對惡性黑色素瘤患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年5月至2020年5月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的160例惡性黑色素瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床關(guān)于惡性黑色素瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；③均接受手術(shù)治療；④此前未接受過其他治療或干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②合并心、肝、肺等器官疾??；③合并血液系統(tǒng)疾??；④依從性較差，配合度低；⑤合并認(rèn)知功能障礙。由1名心理咨詢師按照隨機(jī)數(shù)字表法、單盲原則將160例惡性黑色素瘤患者分為觀察組和對照組80例，對照組患者接受常規(guī)干預(yù)，觀察組患者接受認(rèn)知行為綜合干預(yù)。觀察組中男47例，女33例；年齡25～65歲，平均（46.52±7.28）歲；受教育程度：小學(xué)及以下21例，初中32例，高中及以上27例；TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期34例，Ⅲ期22例；腫瘤部位：頭面部35例，四肢25例，軀干20例。對照組中男46例，女34例；年齡25～65歲，平均（45.19±6.85）歲；受教育程度：小學(xué)及以下18例，初中36例，高中及以上26例；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期35例，Ⅲ期20例；腫瘤部位：頭面部33例，四肢27例，軀干20例。兩組患者性別、年齡和TNM分期等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者接受常規(guī)干預(yù)，包括告知疾病的相關(guān)知識(shí)及相應(yīng)的應(yīng)對方式；囑患者清淡飲食，多吃瓜果蔬菜；介紹各類藥物的用法及禁忌，說明藥物可能帶來的不良反應(yīng)；及時(shí)與患者交流溝通，緩解患者的情緒，減輕其心理負(fù)擔(dān)，每周1次，持續(xù)4周。

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上予以認(rèn)知行為綜合干預(yù)。采用培訓(xùn)或?qū)W習(xí)的方式，使觀察組患者對認(rèn)知行為干預(yù)的定義、方法和結(jié)果評估有一定程度的了解。干預(yù)過程具體分為以下三個(gè)時(shí)間段：①第一個(gè)時(shí)間段（第1周），干預(yù)人員與患者和諧相處，對其認(rèn)知行為進(jìn)行評價(jià)。初步了解患者的病史和日常生活習(xí)慣，與患者溝通時(shí)多傾聽、鼓勵(lì)并給予肯定，耐心解答患者的疑惑并予以心理輔導(dǎo)，使患者建立積極戰(zhàn)勝疾病的信心；干預(yù)人員間相互討論，發(fā)現(xiàn)患者對疾病不恰當(dāng)或錯(cuò)誤的認(rèn)知和行為，使患者明白心理健康對疾病治療效果的重要性。②第二個(gè)時(shí)間段（第2～3周），根據(jù)患者的實(shí)際情況和掌握認(rèn)知的程度制訂相應(yīng)的干預(yù)方案。根據(jù)疾病的禁忌和患者的飲食習(xí)慣，確定飲食方案；根據(jù)患者的愛好，利用電影、看書、運(yùn)動(dòng)等方式轉(zhuǎn)移注意力及豐富自己的內(nèi)心世界；遇到困難或挫折的患者，引導(dǎo)其向親人、朋友和干預(yù)人員尋求幫助；根據(jù)患者的狀態(tài)，選擇合適音樂，使其放松；制訂簡易藥盒、設(shè)定服藥時(shí)間防止患者忘記；利用行為訓(xùn)練，讓患者對疾病的認(rèn)知和行為逐步轉(zhuǎn)為正確，逐漸杜絕不健康的生活習(xí)慣、心理及用藥方式。③第三個(gè)時(shí)間段（第4周），強(qiáng)化認(rèn)知，增強(qiáng)信心。加強(qiáng)與患者的交流溝通，增強(qiáng)其面對疾病的信心。每周1次，持續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

選擇1名心理咨詢師對兩組患者干預(yù)前后的心理健康、遵醫(yī)行為、生活質(zhì)量和不良反應(yīng)進(jìn)行評估，且該評估者對被評患者的分組情況不知情。①采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評估兩組患者的心理健康狀態(tài)，SAS量表總分為80分，50～59分為輕度焦慮，60～70分為中度焦慮，＞70分為重度焦慮；SDS共20個(gè)維度，總分80分，粗分為每個(gè)維度得分相加，50～59分為輕度抑郁，60～70分為中度抑郁，＞70分為重度抑郁。②采用遵醫(yī)行為量表評估兩組患者的遵醫(yī)行為，主要包括飲食、活動(dòng)、服藥、檢查和情緒5個(gè)維度，5個(gè)維度均滿足，則表示完全遵醫(yī)；2～4個(gè)維度達(dá)到要求，則表示部分遵醫(yī)；1個(gè)維度或均不滿足則表示不遵醫(yī)。③采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74（generic quality of life inventory-74，GQOL-74）評估兩組患者的生活質(zhì)量，包括軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活、心理功能4個(gè)維度，每個(gè)維度總分100分，評分與生活質(zhì)量呈正比。④比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括發(fā)熱、疲乏、惡心嘔吐、皮疹和骨髓抑制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心理健康狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評分均明顯低于本組干預(yù)前，且觀察組患者SAS、SDS評分均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者干預(yù)前后心理健康狀態(tài)的比較

2.2 遵醫(yī)行為的比較

干預(yù)前，兩組患者遵醫(yī)行為比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.084，P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者遵醫(yī)行為均優(yōu)于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.234、2.052，P＜0.05），且觀察組患者的遵醫(yī)行為優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=9.327，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者干預(yù)前后的遵醫(yī)行為[n（%）]

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者GQOL-74量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者社會(huì)功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活評分均明顯高于本組干預(yù)前，且觀察組患者社會(huì)功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活評分均明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者干預(yù)前后GQOL-74量表評分的比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.50%（6/80），低于對照組患者的21.25%（17/80），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=6.143，P=0.013）。（表4）

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

惡性黑色素瘤是皮膚腫瘤中發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，占皮膚腫瘤的20%，臨床治療以手術(shù)切除為主，術(shù)后通常需結(jié)合輔助放化療，但放化療會(huì)給惡性黑色素瘤患者帶來一系列的不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的生理和心理健康。隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，免疫療法作為一種新趨勢在抗腫瘤治療中的作用越來越明顯。目前，手術(shù)切除后結(jié)合干擾素治療已成為惡性黑色素瘤患者應(yīng)用最為廣泛的治療手段。在干擾素的使用過程中采取合適的干預(yù)方法對改善惡性黑色素瘤患者的生活質(zhì)量和預(yù)后意義重大。認(rèn)知行為綜合干預(yù)的核心思想是以患者為中心，達(dá)到以情感人、以理服人、促進(jìn)患者康復(fù)的目的，實(shí)際應(yīng)用中，采用有效方法提高患者的依從性和遵醫(yī)行為，從多方面給予患者鼓勵(lì)，可增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

腫瘤患者由于生理的缺陷或疾病影響，易誘發(fā)不良的心理情緒，可明顯影響治療效果并對患者的術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生較大影響，因此，心理輔導(dǎo)也是腫瘤患者干預(yù)的重點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評分均明顯低于本組干預(yù)前，且觀察組患者SAS、SDS評分均明顯低于對照組患者，表明認(rèn)知行為綜合干預(yù)有利于改善惡性黑色素瘤患者的心理健康狀態(tài)，這與楊凌舸的研究結(jié)果有一定的相似性，這可能是因?yàn)椋孩僬J(rèn)知行綜合為干預(yù)的目的是糾正患者不正確的認(rèn)知和行為，同時(shí)采取多種方式讓患者的情緒得到傾訴，堅(jiān)持以患者為中心。②利用相互討論找出問題，隨后循序漸進(jìn)地轉(zhuǎn)變患者的認(rèn)知和行為。③個(gè)性化的干預(yù)方案與患者的自身情況更貼合，患者能感受到較強(qiáng)的自主感。

遵醫(yī)行為是評估患者的治療配合度及心理狀態(tài)的重要指標(biāo)，較好的遵醫(yī)行為會(huì)帶來積極的影響，與患者的治療效果和預(yù)后密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的遵醫(yī)行為明顯優(yōu)于對照組患者，表明認(rèn)知行為綜合干預(yù)有利于提高惡性黑色素瘤患者的遵醫(yī)行為，可能是因?yàn)檎J(rèn)知行為綜合干預(yù)制訂了特色化的干預(yù)方案，通過改善患者對疾病及藥物的錯(cuò)誤認(rèn)知，利用親切溫和的言語對患者進(jìn)行指導(dǎo)，可改善患者的自卑心理并重新建立的正確的認(rèn)知，提高了患者的遵醫(yī)行為，這與吉佳等的研究結(jié)果類似。此外，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者GQOL-74量表各維度評分均高于對照組患者，表明認(rèn)知行為綜合干預(yù)有利于提高惡性黑色素瘤患者的生活質(zhì)量，可能是認(rèn)知行為綜合干預(yù)通過不同時(shí)間段的干預(yù)，使患者的藥物使用更規(guī)范，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的恢復(fù)訓(xùn)練，可通過心理輔導(dǎo)、親人支持等方式緩解了患者的負(fù)性情緒，提高了患者的遵醫(yī)行為和生活質(zhì)量，這與曾靜等的研究結(jié)果基本一致。此外，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組患者，表明認(rèn)知行為綜合干預(yù)有利于降低惡性黑色素瘤患者治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，認(rèn)知行為綜合干預(yù)有利于改善惡性黑色素瘤患者的心理健康狀態(tài)，提高遵醫(yī)行為和生活質(zhì)量，同時(shí)降低用藥帶來的不良反應(yīng)的發(fā)生率。但認(rèn)知行為干預(yù)也存在一定的局限性，如對醫(yī)院的醫(yī)療水平和護(hù)理人員的專業(yè)性要求較高，后續(xù)應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)理人員的培訓(xùn)，以提高干預(yù)效果和整體的醫(yī)療水平。