杜 巧，畢小剛，趙倩妮，方志強(qiáng)

山西省人民醫(yī)院,山西030012

腹部閉合傷導(dǎo)致十二指腸損傷約占腹腔臟器損傷的3%～5%[1],由于十二指腸生理性質(zhì)及解剖結(jié)構(gòu)較為獨(dú)特，受創(chuàng)后診治難度較大，且病人多伴有其他臟器損傷[2]，一旦處理不當(dāng)，將導(dǎo)致十二指腸瘺、腹腔感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，十二指腸戰(zhàn)傷的死亡率為40%左右，平時(shí)傷死亡率為12%～30%，若同時(shí)伴有胰腺、大血管等相鄰器官損傷，死亡率更高[3]。因此，對(duì)十二指腸損傷術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行積極預(yù)防顯得尤為重要。已有研究表明，在手術(shù)過程中安全、高效地進(jìn)行十二指腸減壓引流是減少并發(fā)癥的有效措施[4]。近年來，有學(xué)者將Hassan 三管減壓應(yīng)用于十二指腸損傷修補(bǔ)術(shù)中，可同時(shí)滿足減壓、引流和營(yíng)養(yǎng)支持的目的[5]，但三管法中鼻胃管長(zhǎng)期留置會(huì)引起呼吸道并發(fā)癥[6]。因此，我院胃腸胰腺外科嘗試將胃造瘺、經(jīng)胃十二指腸造瘺、營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺（簡(jiǎn)稱三造瘺術(shù)）應(yīng)用于十二指腸損傷修補(bǔ)術(shù)中，以期達(dá)到有效引流和減壓、提供充足營(yíng)養(yǎng)支持、避免長(zhǎng)期留置胃管引起并發(fā)癥的目的，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我科2018 年7 月—2019 年7 月收治的4 例十二指腸損傷病人作為研究對(duì)象，其中，男3 例，女1 例；年齡18～46 歲，平均32.8 歲；單杠運(yùn)動(dòng)中擠壓致中上腹部受傷1 例，與工友打鬧致右中腹部受到拳擊傷1 例，車禍致腹部外傷2 例；損傷后距離手術(shù)時(shí)間平均為21.5 h；平均住院日為25.5 d。4 例病人一般資料詳見表1，病例1 和病例3 為受傷24 h 后由外院轉(zhuǎn)入我院行手術(shù)治療者。

表1 4 例病人一般資料

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 手術(shù)方法 4 例病人均為急診入院，入院時(shí)伴發(fā)燒、惡心、右側(cè)/右中側(cè)腹部疼痛不適，病例1 和病例2 嘔吐物為胃內(nèi)容物，病例3 嘔吐物為新鮮血性液，病例4 無嘔吐。入院后急診給予重癥監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)測(cè)，聯(lián)合進(jìn)行抗感染、抑酸、抑酶、鎮(zhèn)痛、止血、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療，密切觀察生命體征變化，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。4 例病人均于急診下行剖腹探查、十二指腸破裂修補(bǔ)術(shù)、三造瘺術(shù)。三造瘺術(shù)導(dǎo)管選擇及制備：胃造瘺管選用F18 號(hào)T 管，剪去斷臂，做出3 個(gè)側(cè)孔，側(cè)孔不宜太大，直徑<5 mm，以防拔除時(shí)折斷；經(jīng)胃十二指腸造瘺管優(yōu)先選用F16 號(hào)紅導(dǎo)尿管，其次為F16 號(hào)T 管，制作方法與胃造瘺管相同；營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺管選用螺旋形鼻腸管（商品名：復(fù)爾凱），經(jīng)胃十二指腸造瘺管和胃造瘺管不宜選用同一型號(hào)，以防術(shù)后混淆。手術(shù)方法：以十二指腸降部損傷為例，胃造瘺管切口在上腹正中經(jīng)過白線入腹，在胃前壁中部作一漿肌層荷包縫合，暫不結(jié)扎，用紗布圍繞后于荷包縫線中央切開胃壁，放入胃造瘺管，結(jié)扎荷包縫線[7]。經(jīng)胃十二指腸造瘺管留置部位常選擇胃體大彎側(cè)靠近胃竇2～3 cm 處，將制作好的造瘺管置入胃腔后通過十二指腸放置于十二指腸修補(bǔ)處，留置十二指腸造瘺管的胃壁戳孔處全層包埋縫合并形成約3 cm 的隧道包埋，旨在利于拔管時(shí)隧道閉合，避免拔管后胃和腹壁形成久經(jīng)不愈的漏口。術(shù)中要求選用3-0 的可吸收縫線將胃造瘺管、十二指腸造瘺管縫合固定于胃壁上，以防導(dǎo)管脫出，最后在距Treize 韌帶遠(yuǎn)端40 cm 處行營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺。

1.2.2 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 遵醫(yī)囑給予胃腸減壓、抑酸、生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌、抗感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療，必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白糾正低蛋白血癥，密切觀察病人生命體征及腹腔引流情況。病例3 術(shù)后15 d 發(fā)生傷口感染，給予雙套管沖洗引流。

1.2.3 三造瘺管的術(shù)后護(hù)理 ①胃造瘺管：病人術(shù)后安返病房后接負(fù)壓盒持續(xù)減壓，保持引流通暢，每日更換負(fù)壓盒，準(zhǔn)確記錄引流量以及引流液顏色、性狀。②經(jīng)胃十二指腸造瘺管：連接抗反流引流袋自然引流，遵醫(yī)囑每日或隔日用5 mL 生理鹽水沖洗1 次經(jīng)胃十二指腸造瘺管，保持十二指腸有效減壓，準(zhǔn)確記錄引流量以及引流液顏色、性狀。③營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺管：于術(shù)后24 h 經(jīng)空腸造瘺管泵入0.9%氯化鈉注射液250 mL+5%葡萄糖注射液250 mL，起始速度為10 mL/h，2～3 d 后過渡為30 mL/h，術(shù)后4 d 左右開始泵入短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)散劑，之后逐漸過渡至流質(zhì)飲食。病例1 術(shù)后10 d 出現(xiàn)胃排空障礙，回輸胃造瘺管、經(jīng)胃十二指腸造瘺管引流出的消化液以及T 管引流出的膽汁，速度為100～150 mL/h，同時(shí)根據(jù)病人耐受情況調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液泵入速度。

2 結(jié)果

4 例病人術(shù)后2～5 d 排便，均未出現(xiàn)修補(bǔ)處破裂、十二指腸瘺、腹腔感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，平均住院時(shí)間為25.5 d。病例1 術(shù)后10 d 出現(xiàn)胃排空障礙，給予持續(xù)胃腸減壓及消化液回輸?shù)葘?duì)癥治療后恢復(fù)良好；病例3 術(shù)后15 d 天發(fā)生傷口感染，給予雙套管沖洗引流后恢復(fù)良好；病例2 和病例4 恢復(fù)順利。

3 討論

十二指腸有胃液、胰液、膽汁等多種消化液經(jīng)過，這些消化液均有較強(qiáng)腐蝕性，十二指腸損傷破裂后，具有較強(qiáng)腐蝕性的消化液可經(jīng)破口流入腹腔，病人早期即會(huì)出現(xiàn)腹膜炎癥狀[3]。十二指腸損傷修補(bǔ)術(shù)后修補(bǔ)處腸管水腫、污染，可導(dǎo)致腸蠕動(dòng)無力、排空延長(zhǎng)；加之十二指腸血管為終末血供，血運(yùn)較差，術(shù)后愈合困難，容易導(dǎo)致修補(bǔ)處破裂及腸瘺發(fā)生[8]。劉棟才等[9]研究顯示，十二指腸外傷術(shù)后腸瘺發(fā)生率與損傷后距手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)，十二指腸損傷后距手術(shù)時(shí)間<12 h，腸瘺機(jī)會(huì)顯著減少。本研究4 例病人十二指腸損傷后距手術(shù)時(shí)間平均為21.5 h，所有病人均未出現(xiàn)腸瘺、出血、梗阻等十二指腸外科術(shù)后常見并發(fā)癥，與有效的十二指腸減壓引流密不可分。

3.1 胃造瘺術(shù)在十二指腸損傷修補(bǔ)術(shù)中的作用 胃排空障礙又稱胃癱綜合征，是胰十二指腸術(shù)后主要并發(fā)癥，大部分胃排空障礙能夠通過非手術(shù)治療得以康復(fù)，不會(huì)威脅病人生命，但會(huì)使病人住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，病人心理及生理痛苦加重[10]。病例1 在術(shù)后10 d 出現(xiàn)胃排空障礙，胃造瘺管代替鼻胃管行胃腸減壓，引流更充分，有利于減輕病人長(zhǎng)期留置鼻胃管的痛苦，避免呼吸道并發(fā)癥發(fā)生，且可降低十二指腸張力。

3.2 經(jīng)胃十二指腸造瘺術(shù)在十二指腸損傷修補(bǔ)術(shù)中的作用 十二指腸為胃液、胰液、膽汁3 種消化液的匯合處，正常情況下每天約有7 000 mL 消化液流過[11]，它起始于幽門，可防止十二指腸液反流入胃，終止于十二指腸空腸曲，形成了相對(duì)密閉的空間。為使食物與消化液充分混合，十二指腸有逆蠕動(dòng)功能，使得其腸腔內(nèi)壓力較高，因此，手術(shù)時(shí)廣泛游離十二指腸易造成十二指腸蠕動(dòng)功能障礙，出現(xiàn)“十二指腸癱”，導(dǎo)致大量胰液與膽汁瘀沚，最終導(dǎo)致十二指腸腔內(nèi)壓力進(jìn)一步升高，縫合部位破裂。十二指腸修補(bǔ)處破裂及十二指腸瘺是十二指腸術(shù)后最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起全身及局部生理紊亂，臨床治療困難，致死率高達(dá)25%[12-13]。如何在十二指腸術(shù)后有效減壓引流，減輕損傷及腸管張力是臨床治療的關(guān)鍵，也是手術(shù)引流的基本原則[11]。與胃相比，十二指腸直徑較小，因此在其部位造瘺、置入直徑略大的引流管后不易嚴(yán)密縫合等，容易引起造瘺口質(zhì)量不高，術(shù)后可能出現(xiàn)造瘺口漏或者十二指腸狹窄。而經(jīng)胃十二指腸造瘺有利于彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)，既不易引起滲漏和梗阻，又可以保證有效減壓。

3.3 營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺術(shù)在十二指腸損傷修補(bǔ)術(shù)中的作用 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)即通過胃腸道途徑為病人提供營(yíng)養(yǎng)支持，具有符合生理、有利于術(shù)后恢復(fù)、避免各種胃腸道黏膜并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)。臨床常采用鼻空腸營(yíng)養(yǎng)或空腸造瘺營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[14]。賴銀清[15]研究顯示，與鼻空腸營(yíng)養(yǎng)組營(yíng)養(yǎng)方式相比，空腸造瘺營(yíng)養(yǎng)組肺部感染發(fā)病率低、首次排便時(shí)間短、營(yíng)養(yǎng)管留置時(shí)間長(zhǎng)；且空腸造瘺營(yíng)養(yǎng)組在依從性、舒適性、滿意度評(píng)價(jià)方面得分均高于鼻空腸營(yíng)養(yǎng)組。本研究中4 例病人均于術(shù)后48 h 內(nèi)經(jīng)空腸造瘺管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，早期有效地糾正了由胃十二指腸排空障礙導(dǎo)致不能經(jīng)口進(jìn)食引起的營(yíng)養(yǎng)不良。

總之，應(yīng)用三造瘺術(shù)可降低十二指腸損傷修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生腸瘺的可能性，解決病人長(zhǎng)期不能進(jìn)食的營(yíng)養(yǎng)問題，降低十二指腸手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)與死亡率。