麥靜雯，王堃成，蔡怡娟，張燁梓

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院檢驗科，廣東廣州510370 2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院，廣東佛山528200）

隨著時代的發(fā)展， 腫瘤的發(fā)生不但呈增長趨勢，而且也呈年輕化，尤其是惡性腫瘤難治療、預(yù)后差，對人民生命健康的危害極大。 惡性腫瘤發(fā)生后會逐漸侵蝕人體的免疫、凝血等功能，呈現(xiàn)為免疫力逐漸下降、血栓形成或異常出血等惡病質(zhì)[1-2]。因此， 惡性腫瘤患者凝血功能的評估和變化是臨床評估的重點內(nèi)容之一。 反映凝血功能的直接指標主要有凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間 （Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝 血 酶 時 間（Thrombin time，TT）。 纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）、D 二聚體（Ddimer，D-D）等通過反映纖溶系統(tǒng)情況也可以側(cè)面反映患者凝血功能情況， 但反映不全面是其局限性。血栓彈力圖（Thrombelastogram, TEG）是可以全程反映凝血至纖溶的動態(tài)指標。 探索惡性腫瘤患者這些指標的作用，可更好地評估患者凝血功能，特別是經(jīng)過化療、放療后，機體的各種功能更是被進一步打擊，更加容易導(dǎo)致出血或血栓形成[3]，因此在腫瘤的診治中患者凝血功能的變化是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點之一， 也是當前腫瘤治療研究關(guān)注的熱點[4-5]。 本研究探討TEG、FIB)及D-D 在評估惡性腫瘤患者凝血功能的價值分析， 為腫瘤的臨床診治療提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月至2019 年12 月我院收治并手術(shù)后經(jīng)病理初次確診惡性腫瘤患者； 納入標準：(1)一般情況良好，智力正常的；(2)知情同意相關(guān)獲益及風險，并簽字；（3）非急危重癥患者。 排除標準：(1)有血液相關(guān)系統(tǒng)疾病的；(2)有服用阿司匹林或利伐沙班等影響凝血功能等藥物的患者；(3)患者依從性不佳者。 最終有174 例患者符合標準，作為研究組，其中男78 例，女96 例；年齡36～70歲，平均(61.31±6.77)歲；肺癌67 例，腸癌59 例，胃癌48 例。 在同期本院進行體檢的人員中，選擇性別、年齡類似的174 例健康人員作為對照組，其中男78 例，女96 例；年齡38～82 歲，平均(61.92±5.34)歲。 兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具備可比性。

1.2 研究方法

凝血相關(guān)指標檢測： 將納入研究的患者于空腹下采集適當靜脈血， 于3 小時內(nèi)采用同一型號的全自動凝血分析儀進行檢測，規(guī)范操作，檢驗患者凝血功系統(tǒng)相關(guān)指標如APTT、PT、TT、FIB、及D二聚體的具體數(shù)值， 本儀器的相關(guān)指標參考值：APTT：20.1 ～36.7s；PT:10.0 ～16.0s；TT：14.3 ～20.3s；FIB：2.1～6.3 g／L；D-D：＜0.3 mg／L；其中PT、TT＞正常值3s 即為異常，APTT＞正常值10s 即為異常。

血栓彈力圖檢測： 空腹取靜脈血2ml 于抗凝試管中，應(yīng)用全自動血栓彈力圖儀（樂普西芬斯公司），使用公司配套試劑；運用同一標準流程的方法進行檢測，于采血后3 小時內(nèi)檢測完畢。 檢測值類型：反應(yīng)時間R（凝血活酶生成時間）、凝固時間K（凝血酶形成時間）、血栓最大幅度Ma 值（血栓形成的最大幅度）和血栓彈力度Mε 值（血栓的彈性大小）。

1.3 研究對比

統(tǒng)計兩組TEG 的R 值、K 值、Ma 值、Mε 值，以及凝血系統(tǒng)相關(guān)指標APTT、PT、TT、FIB、D-D，并比較兩組中各個數(shù)值的差異性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 TEG 及各凝血指標

兩組TEG 相關(guān)數(shù)值及一般凝血相關(guān)指標的統(tǒng)計分析結(jié)果如表1 所示，并予t 檢驗分析。 在R值、K 值、Ma 值、Mε 值上兩組有明顯差異，一般凝血相關(guān)指標總體上處于輕度偏低的臨界處， 提示研究組均呈高凝狀態(tài)變化；研究組的R 值、K 值有所減小， 而Ma 值、Mε 值有所增高，APTT、TT 及FIB 輕度偏低，但均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 研究組的PT、D-D 輕度偏高，但離臨界處較近，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 TEG 與一般凝血相關(guān)指標

不同類型惡性腫瘤TEG 的R 值、K 值、Ma值、Mε 值以及凝血系統(tǒng)相關(guān)指標，經(jīng)t 檢驗均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。 見表2 及表3。

表1 兩組的TEG 及各凝血指標數(shù)值檢驗結(jié)果對比表

表2 不同惡性腫瘤類型的TEG 各數(shù)值統(tǒng)計對比

表3 不同惡性腫瘤類型的一般凝血相關(guān)指標各數(shù)值統(tǒng)計對比

3 討論

當前經(jīng)濟社會高速發(fā)展， 而人們健康的生活習慣卻未跟上經(jīng)濟發(fā)展的相關(guān)步伐， 因而當下惡性腫瘤頻發(fā)且有年輕化的趨勢。 如何治療惡性腫瘤是當代醫(yī)學(xué)研究的熱點問題， 因為惡性腫瘤會引起人體各個系統(tǒng)的變化， 所以患者身體狀態(tài)的變化也是臨床評估的重點，尤其是凝血功能方面，惡性腫瘤會導(dǎo)致血栓形成或異常出血， 對患者預(yù)后危害極大，早期評估患者的凝血功能狀態(tài)，可指導(dǎo)患者的評估和治療，對患者預(yù)后意義較大[6]。

血栓彈力圖是標記血液凝固過程中各項反應(yīng)指標形成的圖[7]，其中R 值可以反映凝血因子的強弱，是提示高凝狀態(tài)的主要指標；K 值表示網(wǎng)織速度， 一般與FIB 正相關(guān)；Ma 值主要與血小板的功能正相關(guān)；Mε 值則反映血栓的彈力粘度； 總之這些指標可以全面反映血液的凝血功能情況。APTT、PT、TT 是直接反映凝血功能的主要指標[8-9]，F(xiàn)IB、D-D 是反映凝血纖溶系統(tǒng)的指標。 APTT、PT 分別反映凝血功能中內(nèi)、 外源性凝血功能情況，TT 則能反映血液凝固的主要過程， 即纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。FIB 是形成血栓主要物質(zhì)之一，同時也是機體應(yīng)激反應(yīng)所產(chǎn)生的蛋白，可以反映凝血功能的激活情況及機體應(yīng)激情況， 而且有研究發(fā)現(xiàn)形成纖維蛋白后可為腫瘤細胞的浸潤和轉(zhuǎn)移提供橋梁， 可能是提示腫瘤通過血液擴散侵襲的指標之一。D-D 是纖維蛋白溶解產(chǎn)物，預(yù)示血栓形成和纖溶系統(tǒng)激活， 是臨床評估血栓風險的指標之一。 這些指標升高或降低，可能提示惡性腫瘤在進展惡化，是引起凝血功能或纖溶系統(tǒng)異常。也就是說通過凝血功能或纖溶系統(tǒng)的變化， 可以反映惡性腫瘤的狀態(tài)及變化。

本次研究分析發(fā)現(xiàn)研究組的R 值、K 值縮短，而Ma 值、Mε 值升高，提示凝血功能偏向活躍。 目前業(yè)界相關(guān)研究普遍認為血栓彈力圖各項數(shù)值在反映血液高凝狀態(tài)上的靈敏度要好于一般的凝血功能指標如PT、APTT、TT 等[10-11]，因為這些一般指標只是反映復(fù)雜的凝血反應(yīng)中的某一部分， 并非像血栓彈力圖那樣動態(tài)、完整地顯示凝血過程。 在不同類型的惡性腫瘤中， 血栓彈力圖的各項指標數(shù)值和一般的凝血相關(guān)指標對比顯示均無明顯差異， 提示血液的高凝狀態(tài)在各種惡性腫瘤患者普遍發(fā)生，可能是惡性腫瘤進展中共同的病理過程。

在一般的凝血相關(guān)指標上發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤所在的研究組的平均APTT、PT、TT 較對照組均降低，提示惡性腫瘤多已引起機體反應(yīng)等致凝血因子變化，存在凝血活躍狀態(tài)， 但是總體上處于臨界狀態(tài)，可能是由于惡性腫瘤均為初次被發(fā)現(xiàn)，未明顯進展的原因。根據(jù)相關(guān)基礎(chǔ)病理生理研究發(fā)現(xiàn)[10-12]，引起機體凝血系統(tǒng)變化主要機制有：一是癌細胞會分泌組織因子等有促凝作用的因子， 激活凝血溶血的發(fā)生；二是癌細胞可分泌異常因子，或引起炎癥發(fā)生，直接損傷血管壁細胞，引起凝血功能異常；三是機體本身產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使自身炎癥反應(yīng)綜合征過度活動，造成自身損傷。 因此本次研究分析得到的結(jié)果基本與此吻合。但更準確具體的機制仍有待進一步研究分析來明確。

綜上所述， 腫瘤的進展可能會伴有凝血功能及纖溶系統(tǒng)功能異常，通過早期檢測TEG、FIB 及D-D，可以更好地評估患者凝血狀態(tài)，為惡性腫瘤的評估提供參考證據(jù)。