王祖煜，郭 超，崔 文

心理健康問題在全球普遍引起關注，地震對個體的心理健康威脅也不容忽視。我國地處環(huán)太平洋地震帶和地中海-喜馬拉雅山地震帶，是地震多發(fā)的國家之一。近十年來，我們經歷了汶川地震、玉樹地震、雅安地震、九寨溝地震等。很多地震的幸存者雖然得以在災后存活，但是他們的短期和長期的心理創(chuàng)傷是難以估計的。

創(chuàng)傷后應激障礙（Post-traumatic Stress Disorder, PTSD）是最常見的由重大災難引發(fā)的焦慮障礙，地震暴露中個體經歷、目睹或遭受的關于自身或他人的生命威脅會導致或延遲或持續(xù)的PTSD癥狀。研究表明，1998年張北地震受災群體3個月和9個月內PTSD的發(fā)生率分別為18.8%和24.2%；唐山大地震PTSD發(fā)生率為18.48%，延遲性PTSD發(fā)生率為22.17%，地震所致孤兒中PTSD總發(fā)生率為23.0%[1]。2008年汶川地震，震后PTSD發(fā)生率為21.5%到40.1%[2]。2010年海地地震后PTSD發(fā)生率為36.8%[3]。地震發(fā)生后，青少年、婦女的PTSD發(fā)生率高于一般人[4]。

國際上對地震后的PTSD研究文獻很多，但是大多數是對PTSD發(fā)生率的計算及其性別差異，或側重對發(fā)生機理的研究。國內對地震后幸存者PTSD癥狀的研究較少，尤其是災后長期社會干預政策的研究。根據前人的文獻研究，地震后PTSD不是短期事件，大多數患者病情隨著時間愈演愈烈，且區(qū)分年齡、性別等人口學因素，發(fā)生率各有不同。因此，國內需要提高對災后PTSD的重視程度，鑒于地震是PTSD發(fā)生的一大主要原因，我們需要重點關注地震后幸存者的心理健康和對他們的社會工作干預與心理重建，將理論運用到實踐中。

本文綜合借鑒國際災后社會工作經驗，結合我國國情，針對性的提出系統(tǒng)化理論與地震后社會工作干預實踐建議，對我國應急和長期災后心理健康重建提供建議與參考。

1 地震后PTSD的成因

重大災難是應激障礙的一個主要病因，地震后PTSD則是最常見的心理障礙。在中國，地震導致的PTSD成因有很多種，有國際上普遍存在的，也有中國獨有的，為了使之后應對策略部分的討論更符合我國國情，本文在此重點討論幾大原因。

1.1財產損失與經濟壓力 地震導致很多家庭與個體私有財產損失嚴重。對于幸存者來說，在應急救援的物資援助停止供給后，很多家庭需要面臨短期或持續(xù)一段時間的較大的經濟壓力與住房問題。住房的損失坍塌是在災后7個月后的成年人PTSD的顯著原因之一[5]。

1.2健康損害與生存壓力 地震給個人帶來的健康風險，不止在心理健康，更表現在身體健康上。地震導致很多人肢體殘疾，損失了大量的個人財產又喪失了勞動力，甚至失去生活自理能力，慘淡的未來使很多幸存者即使留下了生命，卻也喪失了生存的活力與動力。基于我國殘疾人康復、就業(yè)、重新融入社會等等困境，我們需要額外關注新的弱勢人群，幫助他們融入社會。

1.3親屬傷亡與家庭失衡 災難中是否直面親屬死亡是引發(fā)PTSD的關鍵因素之一。直面親屬的死亡會對幸存者帶來巨大心理壓力，會使幸存者對自身的存活產生負罪感，并認為自己應當對家屬的死亡負責。有研究數據顯示，在地震中直面家庭成員死亡的幸存者PTSD發(fā)生指數明顯高于未直面親屬死亡的人群[6]。

地震中產生的人員傷亡嚴重破壞了中國家庭的平衡性。失去子女對于父母來說已經是重大的創(chuàng)傷，更何況當下的大多數家庭是符合中國獨生子女計劃生育政策的家庭，一個子女是大多數家庭的常態(tài)，地震的人員傷亡破壞了原有的小家庭的內部平衡，致使很多家庭成為“失獨家庭”。

1.4因災難導致的額外傷害 災難后針對婦女兒童等弱勢群體的暴力行為對幸存者產生額外傷害。尼泊爾地震后，殘疾婦女的心理疾病、被施加肢體暴力與性暴力發(fā)生率顯著提升[7]。地震后各地社會秩序被暫時破壞，不僅需要重建基礎建設，更需要重建社會秩序。由于地震受災程度不同，震后重建的難度也不一。對于極重災區(qū)來說，面臨PTSD更重和重建更難的雙重壓力。有研究表明，震后8個月，極重災區(qū)的初中生心理健康差于重災區(qū)[8]。重災區(qū)的初中生在震后重建8個月后基本可以回復正常生活，但是極重災區(qū)的初中生生活不能完全恢復，所處生活環(huán)境對他們有很大的心理 影響。

2 地震后社會工作干預的國際經驗

2.1診斷和干預的重點方法創(chuàng)傷發(fā)生后，不同人群受到的影響與其表現方式各有不同，社會工作者提供的社會支持方式也有所區(qū)別。但是多種個性化的社會支持需要我們構建一個分層系統(tǒng)，去應對不同人群的需求。聯合國機構間常設委員會（Inter-Agency Standing Committee，IASC）于2007年提出，災后社會支持應當分為生存需求支持（Basic services and security）、社區(qū)與家庭支持（Community and family supports）、聚焦弱勢人群（Focused, non-specialised supports）和額外個性化社會支持（Specialised services）。

具體的干預措施應當以創(chuàng)傷為重點，根據國際指南顯示，災后數周使用以創(chuàng)傷為重點的療法可以用來減輕創(chuàng)傷后應激障礙反應[9]。研究表明有以控制為重點的行為治療（Control-focused Behavioral Treatment, CFBT）[10]和敘事暴露療法（Narrative Exposure Therapy, NET）[9]對地震后創(chuàng)傷應激障礙有治療效果。1999年土耳其地震后，基于CFBT的地震幸存者心理健康護理模型首次被提出，旨在通過恢復對焦慮、恐懼或痛苦的控制感來促進自然恢復過程。關于NET療法，其最初開發(fā)的目的是治療因多個創(chuàng)傷性應激源導致的PTSD。Zang等人研究了NET療法在2008汶川地震時的使用時，發(fā)現效果在統(tǒng)計學上顯著[11]。

此外，認知行為療法（Cognitive-Behavioral Treatment，CBT）也是常用的PTSD干預療法。該療法著重關注患者不合理的認知問題，通過改變患者對自身、對他人或對事件的看法與態(tài)度來治療患者的心理問題[12]，是一種廣泛適用于兒童與成年人的一種干預方法。在多次涉及339名地震后的成年幸存者的試驗中發(fā)現，CFBT兩個療程后（全程涉及4個療程），88%的病例得到改善[13]。

2.2震后社會工作干預的海外案例 不同國家有不一樣的地震災后社會重建措施，日本作為發(fā)達國家和地震常發(fā)國家，其經驗值得參考借鑒，其他國家雖然災后重建策略不夠成熟，但也值得我們做橫向比較，總結經驗。

（1）日本

從2011-03-11的里氏9.0級的東日本大地震，至2016-04-14在瓦努阿圖群島發(fā)生6.0級地震，到2018-09-06發(fā)生的6.9級北海道地震，還有其他多次普通規(guī)模地震。日本作為地震頻發(fā)國家之一，早已形成非常成熟的災害防治與應急管理體系，具有有力的防災、抗災、救災技術，但是日本政府回避責任、國民重建生活有巨大資金缺口的情況也時有 發(fā)生[14]。

“全社會參與，全方面覆蓋”是日本災后社會支援的特點。當災難發(fā)生后，日本政府聯合社會力量，其中包括地方社會機構、民間自發(fā)組織的救援團隊等，可能會臨時征用一些私人住宅，為受災群眾提供應急避難所。同時，為了改善災民生活環(huán)境，當地會盡快采取措施，處理災難廢棄物，恢復交通網，重建農地和漁港等基礎設施。日本作為少子高齡社會代表，災后的醫(yī)療服務、關懷與個人福利等均會加上對地域便利性的考慮，老人、小孩、女性和殘疾人等弱勢群體會被集中安排在一個安全的地方居住生活，得到社會工作者的特別關照。此外，東日本大地震復興對策部于2011頒布的《東日本大地震的復興政策的基本方針》在災后復興重建對策中，對醫(yī)療資源的合理配置（對患者的緊急情況分級）、子女保育保教支援政策（失親兒童與單親家庭等被特別關照）、老年人的尊嚴生活（事業(yè)與財產）、災后廢棄物處理、具體產業(yè)重建等均有詳細的支援政策規(guī)定。

日本的災后心理支援最大的特點是注重相互援助。鄰里間的互相幫助與鼓勵，還有社會各界的支持，還有在日本盛行的“治愈系”等等，社會支持與心理健康援助在日本不局限專業(yè)領域人士，各界人士都會積極地加入其中，彼此慰藉。還有對在日本的外國人（如：留學生）的社會支援，首先要理解對象的文化背景與生活習慣，在心理治療過程中使用一些對方文化中的圖像，如熊貓等，有助于災后心理健康地重建工作[15]。

心理鍛煉是日本心理援助有別于其他國家的一項重要工作。從救助活動派遣前的準備，到派遣中的危機處理和支援后的日常生活重建與回歸的方法，日本的社會工作者已經形成自己的體系與標準，具有“保密”、“共有體驗”、“教育”為主要特征的援助行為，不僅幫助幸存者舒緩心理壓力、解決心理危機，更注重災前心理健康的教育，加強今后應對災難時的心理抗壓力[16]。日本法律規(guī)定，從幼兒園時期開始要對日本兒童提供災害對策教育，從孩童時期培養(yǎng)應對災難的實際技能，同時提高他們對地震災害的思想免疫力和受 挫力[17]。

（2）尼泊爾

2015-04-25，尼泊爾發(fā)生了災難性的大地震，震后，尼泊爾政府、軍隊與社會機構迅速反應，社會工作者積極參與其中，他們不僅擔任著常見的心理健康教育教育者與志愿者的角色，危機期間，他們組成團隊，嚴密觀察各自負責的社區(qū)行為并評估需求，建議和提供需要的幫助，使用社會工作網絡協(xié)助解決所需要的確切幫助。社會工作者起到鏈接資源的作用，將貧困社區(qū)與包括國際組織在內地的金融和公共機構聯系起來，幫助災后的重建與恢復。

災后可能會爆發(fā)大規(guī)模的流行病，尼泊爾的社會工作者使用多種宣傳形式，例如木偶戲、街頭戲劇和展板等向公共宣傳防疫知識，預防公共衛(wèi)生危機。

創(chuàng)傷后一年，尼泊爾地震幸存者仍然有28.5%可能患有PTSD[18]。PTSD治療是一項長期的過程，需要社會工作者與心理健康服務者長期關注預后，并幫助幸存者重新建立家園，融入新社會與新生活。有學者統(tǒng)計尼泊爾政府發(fā)布的CFBT自助手冊有效使用率，發(fā)現有50%的人可能會閱讀并使用該手冊，而其中大概會有超過80%的人可能會通過自助手冊的指導自愈[18]。社會工作者在創(chuàng)傷后需要長期與社區(qū)建立友好聯絡，融入團體，決定做需要的事。尤其是在災后危機時期，人群間發(fā)生沖突的概率高于平常。

（3）海地

海地的社會狀況與自然環(huán)境的美麗完全相反，當地的居民常年生活在不穩(wěn)定的政局中，并經歷了幾十年的獨裁統(tǒng)治，人民生活貧困并自然災害多發(fā)。2010年的海地地震發(fā)生后，社會系統(tǒng)迅速崩潰，死亡人數高達22.25萬人，受傷人數達19.6萬人，社會服務機構、學校、醫(yī)院陷入混亂，國際社會決定對其提供人道主義救援。

根據當時前往海地地震支援的社會工作者Lassiter和Toliver回憶，海地的糟糕情況或許是社會變革的關鍵時期，社會工作者奮戰(zhàn)在社會正義重建的第一線，他們將家庭與資源聯合起來，建立社會工作基礎，與非政府組織建立合作關系，探訪孤兒院，將醫(yī)療資源與弱勢群體鏈接[19]。

對海地地震的國際救援行動突顯了社會工作的彈性與價值。在貧困且政局動蕩的海地，社會工作是一個全新的概念。普通公民從未聽說過CBT、PTSD以及其他概念，并且海地的學校從未設立社會工作專業(yè)，海地的社會工作救援者需要協(xié)助當地初步建立救援培訓站，并幫助其課程改革，規(guī)范社會工作教育的制度[19]。

對于個體社會工作者而言，在落后地區(qū)實施救援時需要注意自我保護。海地地震時的情況非常惡劣，面對可以預見的混亂情況，社會工作者需要時刻意識到理想與現實的差距，盡己所能，并在救援后調整自身的心理健康狀況。

3 震后心理健康重建的綜合應對策略

創(chuàng)傷后應激障礙發(fā)生率會隨著災后社會干預與心理重建程度變化。因此，地震心理健康的重建在援助體系中占據重要地位。有學者研究表明PTSD傾向于在事件發(fā)生長時間后出現，而不是在應激反應源后的短時間內出現[20]。很多前人研究的結論表明發(fā)生率會隨時間變化[21，22]。玉樹地震發(fā)生后三年，PTSD發(fā)生率為17.8%[23]，發(fā)生后第四年，測量的發(fā)生率為19.3%[24]。同時，在2016年的一項關于汶川地震的研究結果顯示，PTSD發(fā)生率在震后6個月和震后18個月分別是38.9%和16.8%[25]。發(fā)生率的統(tǒng)計數據變化可能與研究方法，以及該時期的統(tǒng)計技術局限性有關。不同人研究的發(fā)生率有升有降，而我國災后心理重建工作經驗日趨豐富，社會機構日益完善，發(fā)生率的變動可能與社會關注度、社會干預程度和災后長期社工介入程度有關。汶川地震發(fā)生后，我國迅速地成立了以中央政府、地方政府或者個人自發(fā)組織形成的具有專業(yè)知識的災后心理救援小組，對幸存者進行心理疏通與輔導，卓有成效。

災后心理健康重建的干預治療應當具有科學性，主要包括災后基于創(chuàng)傷的治療、生存技能培訓、基于生命歷程的個體發(fā)展及綜合干預等多方面。本文根據三級干預機制，結合前人的理論研究與實踐中總結的經驗，從“個體-社會”聯動、社工鏈接資源的視角，提出以下方面的建議，見圖1。

3.1著力關注重點人群 災難發(fā)生后，可以根據年齡特征對幸存者進行初步分類，按照年齡階段分為兒童與青少年、成年人以及老年人三個群體，根據中國災后社會工作干預經驗和國際經驗，分人群開展心理健康重建工作。

（1）喪親兒童與青少年：其中喪親兒童與青少年需要作為重點群體進行心理輔導與梳理。喪親帶來的心理創(chuàng)傷不亞于地震，兩類重大創(chuàng)傷類事件會造成更多的心理創(chuàng)傷，并且可能會導致長期的負面影響[26]。災后兒童的社會工作干預可以借鑒日本的經驗，建立兒童援助中心，提供“火山房”（供兒童發(fā)泄情緒）和“回憶房”（與逝去的父母說悄悄話）。

圖1 “個體-社會”聯動，社工鏈接資源三層圈圖

（2）失獨成人：對于成年人群，災害的發(fā)生破壞了原有的家庭平衡，因災害發(fā)生而失去子女的成年人心理健康危機較大，尤其是“失獨家庭”。中年人在災害前已有一定的社會經濟地位，因此災害給他們帶來的損失更大，由于他們在家庭中需要承擔更多責任，所以精神壓力高于其他家庭成員。

（3）空巢老人：老年人在災難前的健康狀態(tài)、社會功能、經濟地位處于較弱地位，抗逆性較差，尤其是獨居老人和空巢老人，因此在災難后發(fā)生心理危機的可能性大。在災難預警方面，老年人接受災難預警的可能性更低。災難發(fā)生后，由于自身年齡較大，所以老年人更容易感到沒有時間和精力去重建新生活。日本學者研究發(fā)現，2011-03-11東日本大地震后老年海歸群體干預中身體活動的效果十分顯著[27]。

災后干預應當從心理健康與軀體健康兩個方面共同努力。在以年齡為標準劃分重點人群時，應當針對不同人群心理危機出現的原因而提出針對性的干預治療方案。災后的長期健康負擔會給幸存者重建新生活造成負面影響。

3.2建立長期社會支持系統(tǒng)

（1）建立基層的醫(yī)療單元：在我國，災后心理健康重建社會支持系統(tǒng)處于起步階段，各地的支援系統(tǒng)與社會支持水平參差不齊，部分地區(qū)的技術與服務提供方面仍處于摸索階段。國際上對災后，尤其是地震后的創(chuàng)傷應激反應的預防研究也較少涉及，特別是基層的醫(yī)療單元中尚未存在成體系的心理健康重建社會支持系統(tǒng)，但是這部分卻比軀體健康醫(yī)療對幸存者的健康產生的影響更為深遠。

（2）災后醫(yī)療救助政策：主要包括通過政府撥款和社會籌資實現。災后，幸存者PTSD的應激源更多來源于生活的壓力，政府部門專項撥款提供救助金和對社會機構的補貼金，也可以在地震發(fā)生地成立專門的社會機構，提供個人心理輔導和團體心理輔導。

（3）出臺災害相關的具體法案：美國“9·11”事件后一直致力于心理健康的研究，在《美國國家應急反應框架》中明確了政府部門、非政府部門以及社會各界的職責。日本作為地震多發(fā)國家，出臺了各種法律法規(guī)，構成了完整的防災減災法律體系。比如，1959年伊勢灣臺風后，日本政府于1961年頒布了《災害對策基本法》。1978-12，日本政府國土廳制定了《大規(guī)模地震對策特別措施法》。1995-01阪神大地震后，日本政府制定了《地震防災對策特別措施法》[28]。

（4）全社會參與：借鑒日本的經驗，中國也可以充分發(fā)動公眾的力量，注重地域性力量的運用，強化鄰里間的心理支持，成立災后幸存者互助會，幸存者之間有相似的痛苦經歷可以更有針對性的給彼此心理支持。

3.3做好全方位防災準備 地震的發(fā)生往往是迅速的，但是給人類社會帶來的毀滅與破壞是長期的。因此，雖然震后措施做好能挽回很多損失，但是若能培養(yǎng)“居安思?！钡囊庾R，在災難發(fā)生前就早做防災投資，會取得更好的效果。

（1）災后心理干預系統(tǒng)：現有的災后心理干預系統(tǒng)不完善，部分干預手段缺乏針對性。PTSD是源于內心的恐懼，而現在被廣泛使用的創(chuàng)傷幸存者治療手段并沒有將因應激源引起的焦慮與恐懼作為主要因果過程來處理，比如心理匯報、咨詢與其他的心理健康社會支持策略，都缺少對PTSD的針對性。

（2）制作災后自助手冊：在災難發(fā)生前，政府衛(wèi)生部門應當將包括PTSD在內的系列心理健康問題的長期管理計劃，可以與專業(yè)機構合作，發(fā)布適用于中國國情的PTSD自助治療手冊。但是在對2015年尼泊爾地震災后心理健康重建的研究中發(fā)現，雖然CFBT有專業(yè)的自助手冊，基層的精神健康工作者可以在短期內接受應激創(chuàng)傷治療培訓，自助手冊在受教育程度較低的農村地區(qū)更適用[29]。

（3）基層人員培訓：基層的醫(yī)療機構中心理健康人員可以進行相應的針對性培訓。潛在的心理健康工作者中，心理學專業(yè)與社會工作專業(yè)的畢業(yè)生是生力軍，經過專業(yè)的崗位培訓后他們可以對災后幸存者提供心理診斷和基于團體的應激創(chuàng)傷治療。

4 結 論

地震后PTSD的發(fā)生率較高，且大多數是長期的，在災后重建工作中災難幸存者無法面對失去親人的哀痛與重建新生活的悲痛，往往會導致PTSD的延后發(fā)生。本文結合國際經驗，總結了幾種典型的PTSD成因與較為成熟且有效的災后干預療法。在社會干預中，災后幸存者之間的互助與他人的幫助促使幸存者重新融入社會，會有利于心理創(chuàng)傷的恢復。社會的支持不僅是經濟與醫(yī)療的幫助，在社會干預活動中的交流可以幫助幸存者重新建立社會關系，人與人之間的互助與溫暖是治愈心理疾病最好的解藥，融入社會團體的治療方式更有溫度。