朱 亮,張建梅,蔣紅英,劉 紅 綜述,杜春萍△ 審校

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心,成都 610000；2.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院,成都 610000；3.康復(fù)醫(yī)學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,成都 610000)

脊髓損傷(SCI)是不可逆的高致殘性疾病，80%的SCI患者經(jīng)全面、延續(xù)性的職業(yè)康復(fù)治療，可達(dá)到逐步恢復(fù)工作，回歸家庭與社會(huì)的目的[1]。SCI患者康復(fù)周期漫長，住院時(shí)間相對較長，在縮短住院時(shí)間和加速康復(fù)背景下，SCI患者并不是在完全康復(fù)狀態(tài)下出院[2-3]，當(dāng)患者在院內(nèi)學(xué)會(huì)康復(fù)知識(shí)與技能后，即可出院進(jìn)入社區(qū)接受康復(fù)訓(xùn)練。有研究報(bào)道，出院準(zhǔn)備與疾病預(yù)后密切相關(guān)，良好的出院準(zhǔn)備可降低患者再入院率[4-5]。面對SCI康復(fù)患者再入院率、醫(yī)療護(hù)理需求較高等特點(diǎn)，出院時(shí)對其準(zhǔn)備度評估及出院時(shí)院外康復(fù)指導(dǎo)尤為重要。現(xiàn)階段，國內(nèi)對康復(fù)期的SCI患者出院準(zhǔn)備重視不足，研究缺乏，因此，本文通過綜述SCI患者康復(fù)期出院準(zhǔn)備的現(xiàn)狀及其影響因素，以期為患者更好地協(xié)調(diào)康復(fù)和出院計(jì)劃目標(biāo)，提升康復(fù)期SCI患者出院指導(dǎo)質(zhì)量及為出院準(zhǔn)備提供依據(jù)。

1 出院準(zhǔn)備概述

出院準(zhǔn)備由英國學(xué)者FENWICK[6]最先提出，是指醫(yī)務(wù)人員根據(jù)住院患者生物-心理-社會(huì)全方位健康狀況，判斷患者所具備離開醫(yī)院的能力，反映住院患者對出院準(zhǔn)備能力的感知。而在臨床實(shí)際中，出院準(zhǔn)備既有對具備離院能力的評估，又有對患者離院后康復(fù)、回歸社會(huì)能力的預(yù)估。出院準(zhǔn)備度可預(yù)測患者離院后的康復(fù)效果，正確評估住院患者出院準(zhǔn)備度可讓患者在合適的時(shí)機(jī)出院[7]，避免過早或延后出院，以降低再入院率及避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

2 出院準(zhǔn)備的評估工具

2.1 出院準(zhǔn)備度量表(RHDS)

RHDS由WEISS等[8]編制而成，是當(dāng)前使用最為廣泛的出院準(zhǔn)備度評估工具。該量表共23個(gè)條目池，主要從個(gè)人狀態(tài)、應(yīng)對能力、疾病知識(shí)及預(yù)期支持4個(gè)方面對住院患者評估。23個(gè)條目中有1條目為是非題，該條目不計(jì)分，其余22個(gè)條目采用0～10分計(jì)分方法，患者根據(jù)自己的真實(shí)感受選擇對應(yīng)的分值，量表得分越高，表明其出院準(zhǔn)備越好。量表總的Cronbach′s α=0.90，有良好的信效度。目前，國外已將RHDS廣泛應(yīng)用于先天性心臟病、產(chǎn)婦等患者出院準(zhǔn)備研究，有益于患者出院后的康復(fù)[9-10]。2014年，LIN等[11]根據(jù)文化差異對其進(jìn)行修訂，修訂后的量表由個(gè)人狀態(tài)、預(yù)期支持和適應(yīng)能力3個(gè)維度(12個(gè)條目)構(gòu)成，但該修訂版在國內(nèi)并未見大量應(yīng)用。2016年，國內(nèi)學(xué)者ZHAO等[12]對該量表進(jìn)行了漢化，漢化后的量表與原量表?xiàng)l目、維度一致，其Cronbach′s α=0.96，在我國不同類型患者中使用，是當(dāng)前國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的版本。

2.2 患者康復(fù)期出院準(zhǔn)備多學(xué)科評價(jià)工具(ITARD)

1979年，F(xiàn)ENWICK[6]設(shè)計(jì)了康復(fù)患者ITARD，主要適用對象為康復(fù)患者。ITARD主要從患者功能、醫(yī)療資源、交流溝通能力、患者及家屬社會(huì)-心理準(zhǔn)備和未來生活準(zhǔn)備5個(gè)角度評估康復(fù)患者即將出院的準(zhǔn)備情況。患者康復(fù)是一個(gè)相對緩慢的過程，因此，需每月使用該量表對康復(fù)患者進(jìn)行1次評估，從未準(zhǔn)備好到準(zhǔn)備好5個(gè)等級進(jìn)行評估與預(yù)測，進(jìn)而確定康復(fù)患者出院的時(shí)間。雖然該量表在其他病情好轉(zhuǎn)的患者中有應(yīng)用[6]，但因該評估工具的設(shè)計(jì)者未提及該工具的信效度，其臨床應(yīng)用較少，臨床價(jià)值有待確定。

2.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(QDTS)

2007年，WEISS等[8]從患者在院時(shí)準(zhǔn)備出院、疾病常見問題應(yīng)對方式2個(gè)維度編制了出院指導(dǎo)質(zhì)量量表，該量表可用于評估住院患者出院時(shí)接受的出院指導(dǎo)與教育質(zhì)量，間接反映患者的出院準(zhǔn)備狀況。2016年，王冰花等[13]結(jié)合我國文化背景對原量表的條目進(jìn)行漢化與修訂，形成了理論知識(shí)與操作技巧兩個(gè)分量表，即出院指導(dǎo)內(nèi)容(12個(gè)條目)、指導(dǎo)技巧(12個(gè)條目)兩個(gè)維度，出院指導(dǎo)內(nèi)容維度又分為出院前需要的指導(dǎo)內(nèi)容、實(shí)際得到的指導(dǎo)內(nèi)容2部分，量表使用0～10分的計(jì)分方式，總分0～240分，總得分越高，患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量越好，即患者的出院準(zhǔn)備狀況越好。中文版量表Cronbach′s α=0.924，與原量表Cronbach′s α=0.920具有同樣的信效度。中文版量表在心血管、內(nèi)分泌、精神領(lǐng)域等患者中廣泛應(yīng)用。

3 SCI患者康復(fù)期出院準(zhǔn)備現(xiàn)狀

PLESSIS等[14]研究結(jié)果顯示，SCI康復(fù)期出院準(zhǔn)備度居于中等偏上水平，而金佳佳等[15]在脊柱骨折合并SCI患者出院準(zhǔn)備的研究中指出，患者出院準(zhǔn)備度居于中等偏下水平，正確的出院指導(dǎo)與教育可幫助醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別患者心理安全感的影響因素，更好地協(xié)調(diào)患者康復(fù)和出院計(jì)劃的目標(biāo)，提高患者對出院計(jì)劃的接受度和滿意度。王艷瓊等[16]指出，有28.7%的患者未做好出院準(zhǔn)備，而自我護(hù)理能力、院外醫(yī)療資源獲取是患者出院準(zhǔn)備的薄弱環(huán)節(jié)。相比國外，國內(nèi)SCI患者康復(fù)期出院準(zhǔn)備有待進(jìn)一步提升。WEISS等[17]的研究顯示，醫(yī)務(wù)人員對患者出院準(zhǔn)備的評估比患者自評結(jié)果(患者院外康復(fù)和轉(zhuǎn)歸)更為密切。同時(shí)，PLESSIS等[14]在研究中指出，SCI患者康復(fù)期出院準(zhǔn)備度感知與治療師對患者出院準(zhǔn)備度感知是一致的，表明康復(fù)期的SCI患者在院達(dá)到康復(fù)目標(biāo)后即可出院與醫(yī)務(wù)人員的康復(fù)觀念不謀而合。因此，在臨床中更多的關(guān)注醫(yī)務(wù)人員對患者出院準(zhǔn)備的評估，忽略了患者自身對出院的準(zhǔn)備情況。

4 SCI患者康復(fù)期出院準(zhǔn)備度的影響因素

4.1 患者方面

康復(fù)期的SCI患者對康復(fù)知識(shí)與技能的需求心理較強(qiáng)，擔(dān)心錯(cuò)誤的康復(fù)訓(xùn)練影響疾病的康復(fù)效果與轉(zhuǎn)歸。研究顯示，SCI患者的年齡、文化水平、自我照護(hù)能力、身體狀況等差異是患者出院準(zhǔn)備的主要影響因素[15-18]，年老且文化水平較低的患者捕獲疾病康復(fù)相關(guān)信息的能力不足，主動(dòng)獲取院外康復(fù)知識(shí)的觀念較差，由于不了解疾病院外康復(fù)的自我照護(hù)知識(shí)，產(chǎn)生對SCI康復(fù)預(yù)后的不確定感，因而對出院準(zhǔn)備不足，不愿出院。

4.2 疾病方面

我國SCI多是創(chuàng)傷所致，創(chuàng)傷性SCI患者除脊髓受損外，還伴有腦或胸等部位損傷，主要表現(xiàn)為受損脊髓水平以下不同程度的運(yùn)動(dòng)與感覺功能障礙及自主神經(jīng)功能受損，多為四肢癱或截癱、機(jī)體痙攣[19-20]，上述癥狀阻礙了SCI患者的運(yùn)動(dòng)能力及范圍，影響日?；顒?dòng)能力，加重照顧負(fù)擔(dān)。80%的SCI患者表示經(jīng)職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練后，可逐漸恢復(fù)工作，回歸家庭與社會(huì)[1]。但目前SCI是不可治愈的，僅能通過康復(fù)訓(xùn)練最大限度地發(fā)揮與改善殘存功能，部分期望較高的SCI患者無法接受此結(jié)果，易觸發(fā)患者負(fù)性情緒，影響后期康復(fù)進(jìn)程，進(jìn)而降低SCI患者出院準(zhǔn)備度。

4.3 家庭及社會(huì)方面

家庭收入、社會(huì)支持是SCI患者康復(fù)期出院準(zhǔn)備的重要因素[21]。疾病康復(fù)是一個(gè)長期過程，對于SCI患者而言，康復(fù)過程更漫長、康復(fù)花費(fèi)更多?；颊邚募彝?nèi)或外部得到的支持越高，其康復(fù)信心更強(qiáng)，進(jìn)而利于SCI患者生存質(zhì)量提升。同時(shí)，SCI患者無論在院內(nèi)還是院外，家庭照顧負(fù)擔(dān)都相對較重，因此住院期間的康復(fù)指導(dǎo)就顯得尤為重要，對于即將出院的患者在出院指導(dǎo)時(shí)，可讓患者及家屬共同參與出院指導(dǎo)計(jì)劃的制訂，讓患者及家庭照顧者結(jié)合自身實(shí)情，了解院外的居家康復(fù)照護(hù)技能，進(jìn)而提升其照護(hù)技巧，幫助患者及照顧者做好出院有關(guān)知識(shí)與技能儲(chǔ)備，為出院做好準(zhǔn)備。

4.4 醫(yī)療方面

醫(yī)務(wù)人員對SCI患者出院指導(dǎo)的重視度與出院準(zhǔn)備是有關(guān)聯(lián)的[17]。醫(yī)務(wù)人員對患者出院評估是基于患者出院準(zhǔn)備而進(jìn)行的，目的在于提高醫(yī)務(wù)人員對患者出院指導(dǎo)的重視，確保醫(yī)務(wù)人員出院指導(dǎo)內(nèi)容與患者需求保持一致，為患者提供切實(shí)可用的出院指導(dǎo)內(nèi)容與技巧，提升患者出院滿意度。在臨床實(shí)際工作中，醫(yī)療工作的繁重，致使醫(yī)務(wù)人員對出院指導(dǎo)不重視，導(dǎo)致健康宣教缺乏，出院指導(dǎo)簡單。同時(shí)，院外醫(yī)療資源可得性與便捷性可影響患者出院準(zhǔn)備度[22]，SCI患者的康復(fù)周期較長，不同階段的康復(fù)目標(biāo)不同，在院外可獲得便捷的康復(fù)醫(yī)療資源，有益于增強(qiáng)患者康復(fù)依從性，也降低并發(fā)癥及再入院率。因此，在住院期間，醫(yī)務(wù)人員需告知患者康復(fù)資源的獲取方式，重視出院指導(dǎo)質(zhì)量。

5 SCI患者康復(fù)期出院準(zhǔn)備方案的改進(jìn)

5.1 以需求為導(dǎo)向，形成個(gè)性化指導(dǎo)方案

SCI患者康復(fù)期以功能鍛煉為主要需求[23]。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者年齡與文化程度，了解SCI患者在康復(fù)期的需求，間歇性給患者講解疾病康復(fù)知識(shí)與技能?？蓱{借提問等方式，了解患者對相關(guān)知識(shí)的掌握度及理解率。對其遺忘或混淆的知識(shí)再次給予講解，并在出院指導(dǎo)前再次宣講。在患者出院前1 d評估患者出院準(zhǔn)備情況，根據(jù)患者出院準(zhǔn)備中的問題，給予相應(yīng)的出院指導(dǎo)，完善以患者需求為導(dǎo)向的個(gè)性化出院指導(dǎo)計(jì)劃，進(jìn)而達(dá)到最好的出院指導(dǎo)質(zhì)量與效果。

5.2 借力智慧醫(yī)療，豐富院外延續(xù)服務(wù)

在國內(nèi)，大部分醫(yī)院延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)是通過電話隨訪進(jìn)行，國外普遍借助互聯(lián)網(wǎng)智慧系統(tǒng)提供延續(xù)醫(yī)療與護(hù)理[24]。在“互聯(lián)網(wǎng)+”的智能化大背景下，智慧醫(yī)療與康復(fù)系統(tǒng)是必然趨勢，憑借智慧系統(tǒng)，可幫助患者根據(jù)自己的意愿選擇康復(fù)項(xiàng)目與康復(fù)時(shí)間，制訂精準(zhǔn)性的計(jì)劃，以數(shù)據(jù)形式反饋患者康復(fù)訓(xùn)練情況，利于醫(yī)務(wù)人員動(dòng)態(tài)了解患者在院外的康復(fù)情況。ANTN等[24]對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者運(yùn)用智能康復(fù)系統(tǒng)進(jìn)行院外康復(fù)指導(dǎo)，該平臺(tái)系統(tǒng)可讓患者與醫(yī)務(wù)人員自由交流，得到患者較好的反饋。借助互聯(lián)網(wǎng)、創(chuàng)新服務(wù)模式、有效連接途徑，給予患者更優(yōu)質(zhì)的院外康復(fù)指導(dǎo)。

5.3 重視院外隨訪，改進(jìn)指導(dǎo)計(jì)劃

院外隨訪作為檢驗(yàn)醫(yī)務(wù)人員出院指導(dǎo)服務(wù)有效性指標(biāo)之一，通常院外隨訪主要以1、3、6個(gè)月效果為佳[25]，SCI患者隨訪方式以門診為主，可直接與患者溝通，直觀地了解患者在隨訪階段出現(xiàn)的問題，并能及時(shí)給予指導(dǎo)。有效的院外指導(dǎo)有益于患者康復(fù)及生存質(zhì)量的提升，因此，醫(yī)護(hù)人員需針對性的給予患者院外支持，進(jìn)而促使患者更好地適應(yīng)院外生活。

6 小 結(jié)

我國出院準(zhǔn)備度評估已逐漸在冠心病、外科手術(shù)等患者中開展，國內(nèi)學(xué)者對其關(guān)注度增加，開發(fā)了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后及兒童患者出院準(zhǔn)備度的專科性評價(jià)工具，但現(xiàn)階段，國內(nèi)外對SCI患者康復(fù)期出院準(zhǔn)備的重視不足，研究缺乏，同時(shí)，SCI患者出院準(zhǔn)備專業(yè)性評估工具不足，且評估工具的臨床價(jià)值有待驗(yàn)證。建議開發(fā)適用于臨床特定疾病的評估工具。良好的SCI患者康復(fù)期出院準(zhǔn)備需提高醫(yī)務(wù)人員對患者出院指導(dǎo)的重視，提升患者出院時(shí)的心理安全感。完善的出院準(zhǔn)備需要醫(yī)務(wù)人員、患者及家庭照顧者共同努力。