孫大林，許維娜，劉建國，金保方△

(1. 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，南京 210009； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023；3. 陜西省中醫(yī)醫(yī)院，西安 710003)

男性尿道炎后綜合征(male's post-urethritis syndrome, MPUS)是指淋病、非淋菌性或其他細(xì)菌感染的尿道炎經(jīng)多種抗菌藥物治療后已無尿道炎的臨床及實驗室客觀依據(jù)，但患者仍訴諸多種癥狀和不適的證候群，也稱“性病后綜合征”[1]。此類患者求治迫切，心理壓力大，臨床常繼續(xù)使用多種抗菌藥物治療，但療效不佳，頗為棘手。MPUS的臨床癥狀主要表現(xiàn)在三方面，慢性前列腺炎癥狀包括尿頻、尿急和慢性盆腔疼痛癥狀，下尿道癥狀包括尿道灼熱感、蟻行感、阻塞感和不適感等，精神心理癥狀包括心煩、失眠、抑郁、焦慮和恐懼感等[2]。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的病因病機(jī)主要為患者房事不潔，感受濕熱毒邪下注于尿道，或遷延日久或稟賦不足可損傷陰血，加之長期反復(fù)使用清熱燥濕之品，耗傷陰血、正氣受損則余邪難盡、纏綿難愈，也可致心情壓抑、焦慮恐慌出現(xiàn)肝氣不疏、心神不定等癥狀；或濕熱久留不去，影響厥陰疏泄、痰濕內(nèi)生或血脈瘀阻，因而呈現(xiàn)余毒未盡、氣陰兩傷、痰濕瘀阻、脾虛濕盛等病機(jī)，多表現(xiàn)為虛實夾雜特點。

2 治法

治療除化濕通淋之外，還要注意辨證鑒別，相應(yīng)給予補(bǔ)腎導(dǎo)濁、益氣養(yǎng)陰、化痰通竅、健脾益氣等治法。

2.1 補(bǔ)腎導(dǎo)濁法

性傳播疾病患者在經(jīng)過一定時間的治療后，如果急性尿道炎的癥狀已有緩解而仍有反復(fù)排尿不暢、會陰部墜脹、膀胱區(qū)不適等癥狀，應(yīng)高度懷疑患者慢性前列腺炎的可能。性病作為一種交叉感染性疾病，往往伴有多種病原體感染，治療不及時或不徹底易上行蔓延前列腺致慢性前列腺炎。大樣本的流行病學(xué)調(diào)查表明，腎虛濕熱夾瘀證型在臨床出現(xiàn)頻率較高[3]，因此補(bǔ)腎導(dǎo)濁法在治療慢性前列腺炎時最為常用。

補(bǔ)腎導(dǎo)濁顆粒是金保方根據(jù)著名中醫(yī)男科學(xué)家徐福松創(chuàng)立的萆菟湯加減而成，具有補(bǔ)腎祛濕、行氣化瘀的功效。大樣本多中心的前瞻性研究表明，補(bǔ)腎導(dǎo)濁顆?？梢燥@著改善慢性前列腺炎患者的排尿不適、疼痛癥狀和生活質(zhì)量評分[4]。因此，在臨床中對于MPUS主要表現(xiàn)為尿頻尿急、慢性盆腔疼痛癥狀的患者，用補(bǔ)腎導(dǎo)濁法多能取得較好療效。

2.2 滋陰利水法

MPUS患者在臨床多有失治誤治的經(jīng)歷，特別是大量苦寒抗生素或清熱祛濕藥物的使用容易導(dǎo)致陰液損傷，形成濕熱合并陰虛的慢性狀態(tài)，可表現(xiàn)為尿道澀痛難忍、五心煩熱、失眠盜汗等癥狀。臨床應(yīng)以滋陰利水為法，多可使用豬苓湯加減治療。

豬苓湯出自《傷寒論》，主治“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者”“少陰病，下利，六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠”?，F(xiàn)代經(jīng)方大家胡希恕把本方看作是治療尿路感染的專方，臨床使用頻率較高[5]。本方在清熱利濕中藥中選用滑石、茯苓、豬苓、澤瀉等輕清之品，利尿不傷陰，并加入養(yǎng)陰血之阿膠，共奏養(yǎng)陰利水的功效。

2.3 化痰開竅法

因不潔性生活感染急性尿道炎的患者經(jīng)過抗生素治療后，雖然大部分尿路刺激癥狀得以治愈，但輕度的尿道不適感，包括酸脹感、堵塞感、蟻行感、尿不盡感和難以描述的不適感等常經(jīng)久難愈。這些看似病理性很弱的癥狀，給很多患者帶來巨大的精神壓力，輕者數(shù)月、重者數(shù)十年且纏綿難愈。治療應(yīng)以化痰開竅、安神定志為法，方以半夏厚樸湯加減。

半夏厚樸湯出自《金匱要略》：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！敝伺L即為“咽中貼貼如有炙肉，吞不下咳不出是也”，也就是所謂的“梅核氣”。咽部被認(rèn)為是人體神經(jīng)最敏感的部位之一，分布著舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)在內(nèi)的多條植物神經(jīng)，易發(fā)生神經(jīng)官能癥。在臨床中，半夏厚樸湯也被廣泛應(yīng)用于以咽部異物感為突出表現(xiàn)的多種神經(jīng)官能癥，包括胃神經(jīng)官能癥、心胃神經(jīng)官能癥、神經(jīng)性嘔吐、神經(jīng)性尿頻、神經(jīng)性皮炎、腸易激綜合征、心理性勃起功能障礙等[6]。半夏厚樸湯可以通過理氣化痰雙向調(diào)控情志，使焦慮煩躁者轉(zhuǎn)為安靜怡然，抑郁低沉者變?yōu)榛顫婇_朗。除治療咽部不適外，還可以通利大小便。胡希恕[7]認(rèn)為，“此證不限婦人，男人亦多有，但本方的應(yīng)用并不限于此證。若以咽中不利和胸悶滿為目的，可活用于不定的神經(jīng)癥均有良效?！?/p>

2.4 健脾祛濕法

抗生素屬于中醫(yī)“寒性藥”范疇，脾胃素虛的MPUS患者長期濫用抗生素，可使脾胃受損、脾氣下陷、夾雜濕熱邪氣、下注溺道，導(dǎo)致或加重MPUS的癥狀，形成寒熱錯雜之證。治療當(dāng)以溫中健脾、清熱除濕為法，方以甘草瀉心湯加減。

甘草瀉心湯見于《傷寒論》與《金匱要略》條文“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之”[8]，“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安。蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之”[9]。甘草瀉心湯證為屢次誤下之后，邪氣內(nèi)陷，寒飲與邪熱之氣互結(jié)，與MPUS患者的病理狀態(tài)相似?，F(xiàn)代的藥理研究表明，甘草瀉心湯具有修復(fù)人體黏膜損傷的功能，被廣泛應(yīng)用于治療白塞氏病、口腔潰瘍、胃潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎等[10-11]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載，甘草能“長肌肉”，主治羸瘦，兼治咽痛、口舌糜碎、咳嗽、心悸以及躁、急、痛、逆諸癥。MPUS長期的慢性炎癥可以導(dǎo)致尿道黏膜的損傷，表現(xiàn)為尿道刺痛、潰瘍等。因此，甘草瀉心湯不僅可以通過提升脾氣，清熱利濕來清除MPUS患者溺道的濕熱穢濁，還可以修復(fù)局部的溺道黏膜損傷，迅速改善其癥狀。

3 典型病案

李某，男，30歲，因“尿道不適反復(fù)發(fā)作半年”為主訴就診。患者半年前因不潔性生活出現(xiàn)尿痛，伴尿道分泌物，在當(dāng)?shù)匚礄z查，給予“頭孢”、阿奇霉素口服治療后，尿痛及尿道分泌物消失，但出現(xiàn)尿道不適和蟻行感。反復(fù)檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)和前列腺液均未發(fā)現(xiàn)異常，屢次使用抗生素及其他藥物治療亦無效?；颊唧w態(tài)中等偏胖、雙眼皮、焦慮貌，平素有咽炎、咽部不適有痰，小腹易脹，大便偏干，解之不暢，舌淡紅苔薄白有瘀斑，脈滑。給予中藥理氣化痰、利尿通竅，半夏厚樸湯加減：姜半夏15 g，厚樸10 g，蘇葉10 g，茯苓15 g，生姜10 g，石菖蒲6 g，桔梗10 g，赤芍10 g，豬苓10 g，并囑其放松心情，增加治療信心。1周后尿道不適感減輕，咽部亦暢快，小腹脹緩解，大便調(diào)。后原方加減微調(diào)1月余，諸癥皆除。

按：患者素體痰濕體質(zhì)，長期使用抗生素及清熱利濕中藥損傷脾胃的運化功能，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，加之情緒不暢、肝氣郁結(jié)、樞機(jī)不利、三焦氣化失職，痰濁更盛。在上阻塞咽竅為梅核氣，在下則阻塞尿竅為MPUS，可表現(xiàn)為尿道的蟻行感等難以描述的奇怪感覺，與“怪病多痰”的認(rèn)識亦相符合，治以半夏厚樸湯加味化痰理氣。其中半夏化痰開結(jié)、降逆和胃，重在降逆；厚樸下氣除滿，以散胸中滯氣，重在行氣，二者相伍一化痰結(jié)，一行氣滯，痰氣并治，使痰降則氣行，郁開則痰降。茯苓合豬苓健脾益氣、利水滲濕；蘇葉芳香宣肺，順氣寬胸，宣通胸中之郁結(jié)之氣；石菖蒲開竅豁痰，善通竅道；桔梗宣竅利咽，行氣排膿；赤芍清熱涼血、散瘀止痛，可祛肝經(jīng)之瘀滯；生姜降逆止嘔、化痰開結(jié)，全方共奏化痰通竅、行氣化瘀之功，方證對應(yīng)，故能祛除頑疾。

總的來說，MPUS目前仍缺乏特異性的治療方案，臨床癥狀各異，中醫(yī)藥治療本病優(yōu)勢明顯，但需注意整體觀念與辨證論治，結(jié)合現(xiàn)代的病因?qū)W與藥理學(xué)研究，可起到事半功倍之效。