李 琨，劉佳妮，李南南，羅增剛

(1. 北京開放大學(xué)，北京 100081； 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；3.北京市中醫(yī)管理局，北京 100053)

甲亢即甲狀腺功能亢進癥，是由于甲狀腺功能亢進導(dǎo)致甲狀腺激素過多分泌，出現(xiàn)心悸、多汗、煩躁、食欲亢進、排便增多、消瘦等高代謝和交感神經(jīng)興奮癥狀為主要表現(xiàn)的疾病[1]。85%的甲亢由Graves’病引起[2]，西醫(yī)治療甲亢副作用較大，易反復(fù)，需長期服藥；中醫(yī)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療甲亢具有較好的臨床療效。羅增剛教授是中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，運用“調(diào)和陰陽”法治療甲亢取得了良好的臨床療效。筆者跟師學(xué)習并結(jié)合自己臨床感悟，總結(jié)其治療甲亢經(jīng)驗以供參考借鑒。

甲亢屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇。《圣濟總錄》《三因極一病證方論》等古籍，皆依據(jù)不同的分類標準對癭病進行了分類[3-4]。中醫(yī)所指癭病是指頸前腫大為主要特征的疾病，涵蓋了多種甲狀腺疾病，多數(shù)甲亢伴有甲狀腺腫大屬于“氣癭”，而少數(shù)甲亢不伴有甲狀腺腫大則屬于“汗證”“心悸”“顫證”等。

1 病因病機

甲亢主要病因為憂思郁怒，情志不遂，影響全身氣機，氣的升降出入失常、氣機失調(diào)導(dǎo)致臟腑氣血陰陽失調(diào)?！吨T病源候論》認為癭病 “由憂患氣結(jié)所生”[5]?！稘健芬嗾J為癭病“多由憂思過度……氣血凝滯”[6]。另外體質(zhì)因素也在甲亢的發(fā)生中起著不可忽視的作用。甲亢之人多屬氣郁質(zhì)，并常伴有素體陰虛、虛火上擾之體質(zhì)特征。如《圣濟總錄》就提及“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也”[3]。甲亢的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患甲亢之人多為氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)[7]。

1.1 氣機不暢

甲亢患者氣機失調(diào)多源于憂思、郁怒等情緒交織，怒則傷肝，思則傷脾。肝主疏泄，郁怒則肝的疏泄不及，全身氣機失于條暢。又肝膽為表里氣機出入之樞機，《靈樞·根結(jié)》言：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！备文懯栊故д{(diào)，氣機出入受阻；脾主升清，胃主降濁，脾胃為氣機升降之樞紐，思則氣結(jié)，氣機升降無權(quán)。憂思郁怒損傷肝脾，則一身之氣升降出入失常。

1.2 氣血失調(diào)

氣為血帥，氣能行津，氣機不暢則血液津液的運行亦受累，變生痰濕、瘀血，足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后，上入頏顙”，氣滯、瘀血、痰濁循肝經(jīng)搏結(jié)于頸前，則頸前腫大形成腫塊；《外科正宗》認為癭瘤為“五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”[8]。肝郁氣滯，郁而化火，火熱傷陰，再加之甲亢患者多思慮過度、耗傷陰血，素體又多陰虛，故形成陰虛火旺之證，可見煩躁、身熱、汗出、消瘦等熱象。肝體陰而用陽，肝藏血，為血之庫府，可儲藏血液，調(diào)節(jié)血量，防止血溢脈外，此為“體陰”；肝主疏泄，主升主散，可調(diào)暢氣機、調(diào)節(jié)情志等，此為“用陽”。甲亢時肝氣郁而化火，肝血不足則肝木失于條達，肝體失于柔和、陰不斂陽則出現(xiàn)手顫，肝火循經(jīng)上擾目系故突眼。

1.3 臟腑陰陽失調(diào)

甲亢患者素體陰虛，腎為水火之宅，內(nèi)寄元陰元陽，因此腎陰精虧虛是甲亢發(fā)病的先天因素。同時腎為肝之母臟，肝血不足，肝火亢盛，子盜母氣，腎陰精虧耗更甚，腎精虧虛則出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、性功能障礙等生殖系統(tǒng)疾??；心為肝之子，母病及子則心血不足，血不養(yǎng)神或熱擾心神則出現(xiàn)心悸、心煩、失眠；肝郁乘脾則脾失健運易出現(xiàn)腹瀉，氣血生化乏源則有乏力等氣虛表現(xiàn)。

綜上所述，甲亢病位在肝腎累及心脾，腎陰不足為其先天因素，情志不遂導(dǎo)致肝郁為后天因素，二者共同作用導(dǎo)致氣機失調(diào)、氣血失和，肝、脾、腎、心等臟腑陰陽失調(diào)為甲亢發(fā)生的基本病機。

2 中醫(yī)診治

陰陽學(xué)說是中醫(yī)重要的哲學(xué)基礎(chǔ)之一，中醫(yī)以陰陽的關(guān)系解釋人體的健康與疾病。《素問·生氣通天論篇》曰:“陰平陽秘，精神乃治,陰陽離決, 精氣乃絕。[9]”因此陰陽失調(diào)是疾病發(fā)生的根本原因?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》言：“血氣不和，百病乃變化而生。[9]”因此，調(diào)和陰陽以恢復(fù)陰陽平衡為中醫(yī)治病之本?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩? “謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期。[9]”羅增剛認為氣機運行調(diào)暢、升降出入正常、氣血調(diào)和是維持臟腑陰陽平衡的前提。因此，應(yīng)用調(diào)和陰陽法治療甲亢主要包括調(diào)暢氣機、調(diào)整氣血、滋陰清熱以調(diào)整臟腑陰陽等方法，同時又將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系納入陰陽理論，中西藥物配合調(diào)和體內(nèi)陰陽。

2.1 調(diào)暢氣機

甲亢之氣機失調(diào)與情志密切相關(guān)，郁怒則氣滯，憂思則氣結(jié)，影響全身氣機，因此調(diào)暢氣機為治本之法。羅增剛在臨床中多用調(diào)肝運脾之法，方多用小柴胡湯加減。以柴胡配黃芩，柴胡疏肝解郁、調(diào)暢氣機，黃芩清郁結(jié)之內(nèi)熱，一散一瀉，恢復(fù)少陽樞機；脾氣主升，胃主通降，脾胃為氣升降之樞機，土郁木壅則中焦升降失職，以半夏辛開苦降，以開中焦氣結(jié)，與柴胡配伍一升一降使氣機升降相因。另以黨參、大棗、甘草健運中焦，穩(wěn)定中州，增強土運之力。全方通過調(diào)肝運脾以恢復(fù)全身氣機的升降出入，達到調(diào)氣的目的。另外靈活加減枳殼、郁金等藥物，以增強疏肝理氣之功。

2.2 調(diào)和氣血

調(diào)肝運脾除恢復(fù)全身氣機之外，還有調(diào)和氣血的作用，使氣行則血與津液皆行。羅增剛常取逍遙散以調(diào)和氣血。以柴胡舒調(diào)肝氣，以歸芍充養(yǎng)肝之陰血，補肝體而助肝用。以苓術(shù)實脾而使氣血化生有源。在遣方時常赤白芍同用，白芍斂陰，赤芍增強活血之功，或用川芎以行氣活血。

2.3 滋陰清熱并用

甲亢多有陰虛火旺的表現(xiàn)，在治療甲亢時羅增剛注重養(yǎng)陰與清熱并用，以恢復(fù)臟腑陰陽平衡。甲亢之陰虛不拘于一臟一腑，涉及心、肝、腎等多個臟腑，因此在滋陰時以滋腎陰為要。蓋腎陰為一身陰液之根本，五臟之陰非腎陰不能滋，常用知柏地黃丸加減化裁。方中地黃以生地易熟地，加強清熱涼血之效；或以天王補心丹加減以滋心腎之陰；在清熱方面，甲亢患者以郁火、虛火居多，日久深入血分，故在清熱時更偏重于涼血藥物的應(yīng)用，如玄參、生地、丹皮、郁金、梔子等。組方中滋陰與清熱兼顧，根據(jù)患者陰虛或火旺孰輕孰重靈活加減。

3 治療特色

3.1 依據(jù)陰陽消長分階段確定治則

在就診之初，患者陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)較突出，有發(fā)熱、汗出、心煩、失眠、食欲旺盛、舌紅等熱象，病情較急，此階段多以養(yǎng)陰清熱為主要原則，佐以疏肝、化痰、活血等法，方多用丹梔逍遙丸、天王補心丹、竹葉石膏湯、知柏地黃湯等靈活使用。在經(jīng)過幾次調(diào)理之后，患者陰虛內(nèi)熱的情況有明顯緩解，病情相對穩(wěn)定，則以調(diào)理全身氣機、微調(diào)陰陽為主，方多用柴胡龍骨牡蠣湯加減，久病陰損及陽，則可加入一些溫熱藥物如淫羊藿、蛇床子、桂枝等以調(diào)整陰陽。需要說明的是，各個階段不是截然分開的，治療過程中患者由于情志、飲食、氣候等方面的變化，陰陽處于動態(tài)改變，因此各個階段的治療沒有明確界限，需根據(jù)辨證圓機活法。

3.2 將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論納入調(diào)和體系

羅增剛將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)甲狀腺的生理納入陰陽體系，甲狀腺功能正常則陰陽平衡，甲亢時甲狀腺激素分泌過多，機體處于高代謝及交感神經(jīng)興奮的狀態(tài)，一派“陽熱之象”屬陽證，反之甲減則屬陰證。而T3、T4與TSH之間的正反饋與負反饋，體現(xiàn)了陰陽對立制約及消長關(guān)系。甲狀腺激素對心臟有正性肌力作用，興奮神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)，屬中醫(yī)陽熱物質(zhì)；而甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶等抗甲狀腺藥物可抑制體內(nèi)過亢之陽，將抗甲狀腺藥物納入中藥藥性體系，則屬于清利藥物。

很多甲亢患者采取中西醫(yī)結(jié)合治療，取得了較好的效果，在病情趨于穩(wěn)定時就可以考慮西藥撤減的問題。為保持患者撤減西藥期間病情平穩(wěn)，需要調(diào)整方藥以維持體內(nèi)陰陽平衡。羅增剛認為抗甲狀腺藥物治療符合中醫(yī)“損其有余”的原則，如撤減抗甲狀腺激素藥物，則抑制作用減弱，要適當增加清利藥物的應(yīng)用，防止病情反復(fù)。同樣，在治療甲狀腺功能低下時患者多使用甲狀腺激素替代療法，治則與中醫(yī)“補其不足”的思想相類，且因此甲減患者再撤減甲狀腺素藥物用量時，中藥要適當增加溫補藥物，以維持體內(nèi)陰陽平衡。

4 典型病案

曾某，女，2018年3月14日首診：甲亢病史3年余，曾服西藥治療因過敏后停用，現(xiàn)自覺心率加快，汗出身熱，大便每日1-2行，突眼征(+)，頸部腫大，查舌質(zhì)紅、體瘦小，苔薄白，脈弦細數(shù)。實驗室檢查B超示甲狀腺彌漫性病變、甲狀腺左葉囊性結(jié)節(jié)，F(xiàn)T3:41.76 pmol/L，F(xiàn)T4>100 pmmol/L，TSH<0.005 uIU/ml。處方：太子參30 g，天麥冬各15 g，五味子10 g，炒棗仁30 g，生地15 g，當歸12 g，玄參15 g，桔梗12 g，丹參15 g，生龍牡各30 g，夏枯草15 g，丹皮12 g，郁金10 g。2018年4月4日復(fù)診：自述服上藥后汗出、身熱好轉(zhuǎn)，但仍有心率快、血壓偏高，睡眠尚少，二便正常。癥見舌邊尖紅，苔薄白，左脈細數(shù)，右脈弦數(shù)。處方：淡竹葉6 g，生石膏30 g，太子參30 g，清半夏6 g，生甘草10 g，麥冬15 g，玄參15 g，浙貝12 g，茯苓15 g，生龍牡各30 g，丹皮10 g，生地12 g，夏枯草20 g，鉤藤30 g，茺蔚子6 g。2018年5月5日三診：自述身熱、汗出同前，仍有心率快、血壓偏高，睡眠改善，二便調(diào)。癥見舌尖紅，苔薄白，脈弦細數(shù)。處方：柴胡12 g，黃芩10 g，清半夏6 g，生甘草10 g，生龍牡各30 g，浮小麥30 g，太子參6 g，生地12 g，玄參12 g，茯苓15 g，代赭石30 g，夏枯草20 g，丹皮15 g，黃連10 g，苦參12 g。2018年5月19日四診：訴服藥后癥狀較前減輕，血壓131/79 mmHg，心慌、汗多較前減輕，納眠可，癥見舌瘦尖紅，苔白膩，脈細數(shù)。處方：知母12 g，黃柏12 g，生地12 g，丹皮12 g，澤瀉10 g，山藥12 g，黃精12 g，山萸肉10 g，柴胡12 g，當歸12 g，玄參15 g，麥冬12 g，茯苓15 g，生龍牡各30 g，黃連12 g，炒梔子12 g。2018年7月14日五診：自述病情較前明顯好轉(zhuǎn)，心慌較前減輕，易汗出，無口干口苦，睡眠好，大便調(diào)，癥見舌質(zhì)紅、瘦小、苔白有裂紋，脈弦細數(shù)，月經(jīng)不規(guī)律1-2月一行。處方：柴胡12 g，黃芩12 g，清半夏6 g，生甘草10 g，煅龍牡各30 g，浮小麥30 g，黨參20 g，玄參15 g，當歸12 g，茯苓15 g，赤白芍各12 g，夏枯草15 g，郁金12 g，枳殼12 g。復(fù)查甲狀腺功能各項指標均有明顯好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，定期隨診鞏固療效。

按：患者初診時甲亢表現(xiàn)較重，如頸前腫大、突眼、身熱、汗出、心慌等高代謝表現(xiàn)。故在初診時針對陰虛火旺的病機組方，應(yīng)用天王補心丹加減養(yǎng)陰清熱，加生龍牡一鎮(zhèn)一斂，一則鎮(zhèn)心安神、平肝潛陽，一則有斂汗之功；加夏枯草、丹皮、郁金以加強清熱涼血疏肝之功。二診患者陰虛火旺有所減輕，故身熱、汗出好轉(zhuǎn)，但仍有心悸、血壓偏高，仍以養(yǎng)陰清熱為主要原則，選用竹葉石膏湯加玄參、生地、丹皮以滋陰清熱，浙貝、茯苓化痰散結(jié)，生龍牡、夏枯草、鉤藤、茺蔚子清肝平肝以降壓。三診時以疏肝理氣、調(diào)理全身氣機為主要治則，方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減。柴胡與黃芩、龍骨、牡蠣相配，升降相伍，散斂相因，茯苓、太子參、生甘草健運中州，半夏辛開苦降解中焦郁結(jié)。配伍后則可疏郁結(jié)之肝氣，恢復(fù)脾胃升降之樞機，使全身氣機條暢，一氣周流。再佐以滋陰清熱涼血之藥物，鞏固前方之效。通過本方的調(diào)理，患者諸證皆大為緩解。四診選用知柏地黃丸清熱養(yǎng)陰，五診則繼續(xù)選用柴胡加龍骨牡蠣湯調(diào)節(jié)全身氣機。本案充分體現(xiàn)了羅增剛在治療甲亢根據(jù)病程變化分期治療的原則，前兩診以滋陰清熱為主，后三診則以調(diào)理氣機、疏肝解郁為主要原則，佐以養(yǎng)陰清熱。