一、癌癥相關性疼痛的背景

癌癥的發(fā)病率持續(xù)上升，2020 年全球新發(fā)癌癥人數約為1700 萬，5 年生存率大約66%，其中40%的病人可生存10 年以上。另外，每年約有850 萬人死于癌癥。疼痛是癌癥病人最常見的癥狀，貫穿癌癥治療全過程，并持續(xù)到癌癥治療結束之后。已經完成癌癥根治性治療的幸存者中33%～40%患有慢性疼痛。與之相比，在患有晚期癌癥、瀕臨死亡的病人中，有66%經歷疼痛，55%為中至重度疼痛。

過去對“癌性疼痛(cancer pain)”的定義很模糊，癌癥相關性疼痛不同于癌癥病人或癌癥幸存者已存在的疼痛。產生癌癥相關性疼痛的原因包括原發(fā)癌癥本身或腫瘤轉移導致的骨骼、內臟、神經受到侵犯，也包括癌癥治療（手術、化療和放療）所致的組織或神經損傷引起的疼痛。老年癌癥病人可能同時患有與癌癥無關的其他疾病，因此這些病人的疼痛可能由非腫瘤因素所致，如骨性關節(jié)炎、糖尿病神經病變或其他疾病。病人的疼痛原因常常不止一個，這導致了疼痛的復雜性和治療困難。一項系統綜述發(fā)現，平均每位癌癥病人合并有2 種以上不同性質的疼痛。

正確識別癌癥病人或癌癥幸存者的疼痛性質和原因，對實現最佳疼痛控制非常重要。準確的診斷和分類可能讓病人獲得更多的益處：①調整治療方案，將藥物鎮(zhèn)痛、抗腫瘤治療（如果已存在腫瘤治療所致的慢性疼痛綜合征，則需調整抗腫瘤治療方案）、手術和非藥物干預（如物理療法或認知行為療法）等相結合；②通過對病人健康教育、提供資源、幫助其改進應對策略等方式來促進病人自主管理癌癥及其疼痛的能力；③為需要鎮(zhèn)痛的病人提供更專業(yè)的專家會診和治療，例如多模式鎮(zhèn)痛、神經阻滯或椎管內鎮(zhèn)痛藥物治療等。

目前世界衛(wèi)生組織 (WHO) 和其他國家或國際組織制定的疼痛治療指南比較寬泛，沒有依據具體的疼痛分類而定。因此，即便有這些指南和鎮(zhèn)痛藥物，癌癥相關性疼痛治療效果不滿意的現象仍普遍存在。其部分原因歸結于阿片類藥物的獲取受限或不及時。

二、分類系統的必要性

埃德蒙頓癌性疼痛分期系統 (the Edmonton Staging System for Cancer Pain) 目前已經成為癌癥相關性疼痛評估和分類的重要工具。包括對疼痛特征（強度、時程和位置等）、病理過程和病理機制以及其他相關因素（心理社會因素和藥物依賴）等疼痛特性的標準化評估。疼痛的分類和評估相互關聯，但概念不盡相同。評估的目的通常是量化某些參數，而分類則力求提供一個獨特的、排他的詳盡診斷，評估和分類是互補的。

目前沒有國際公認的癌癥相關性疼痛的分類標準。歐洲姑息治療研究協作組 (the European Palliative Care Research Collaborative, EPCRC) 強調：癌性疼痛需要分類，且需要被一致認可的分類系統。盡管在ICD-10 中，編碼C00-D48 的這一章對各類癌癥進行了詳盡的分類， 但腫瘤相關性疼痛 (neoplasm-related pain) 僅給了一個代碼 (G89.3)，這一代碼沒有區(qū)分急性和慢性疼痛。ICD-10 中沒有詳細的代碼系統區(qū)分癌癥病人是否有不同類型的慢性癌癥相關性疼痛。這一分類上的缺陷阻礙了獲取慢性癌癥相關性疼痛的準確數據。由于ICD 編碼也用于報告臨床研究中的目標管控疾病和病人的共病，所以疼痛在此類代碼中的缺失阻礙了新治療的開展和實施，并且可能妨礙對與疼痛治療相關的醫(yī)保費用進行充分的計價。導致慢性癌癥相關性疼痛的統計學數據缺失，使得癌癥相關性疼痛的治療費用納入公共政策決策時缺乏有利證據。

三、IASP 特別工作組ICD 分類倡議

為了從整體上改進慢性疼痛、尤其是慢性癌性相關性疼痛缺乏準確分類的現狀，國際疼痛學會 (the International Association for the Study of Pain, IASP)

成立了專門工作組，與WHO 的代表緊密合作，以修改、構建一個新的更具有系統性的慢性疼痛分類。在這一分類中，慢性疼痛被定義為持續(xù)或反復發(fā)作超過3 個月的疼痛。之所以選擇這一定義是因為它的可操作性更強，與目前廣泛采用的標準相一致，且包括大多數相關情況。

IASP 工作組認識到，雖然3 個月的定義對于區(qū)分急性和慢性疼痛是重要的，但在區(qū)分進展期癌癥病人的疼痛時應用該標準可能有難度。首先，在癌癥所致的組織破壞持續(xù)加重的情況下，急性和慢性疼痛之間的區(qū)別是模糊的；其次，許多進展期癌癥病人從出現持續(xù)性疼痛到死亡可能不足3 個月。在一項隊列研究中，病人死亡前使用強阿片類藥物的中位治療時長為 9 周。因此，在疼痛不足3個月時，尤其是病人沒有后續(xù)抗腫瘤治療指征時，持續(xù)性腫瘤相關性疼痛也屬于慢性疼痛。

在建議的分類中，可考慮選擇記錄疼痛的時程、嚴重程度以及是否存在心理社會因素等內容作為分類指標。對疼痛嚴重程度的評估將考慮到疼痛強度、疼痛相關的痛苦和功能損害，這些評估借助于標準化的評定量表，包括數字評分法 (numerical rating scales, NRS) 或視覺模擬評分法 (visual analogue scales, VAS)等量表（詳見常用的配套文件和編碼分類指標的補充資料，http://links.lww.com/PAIN/A 658）。此外，功能狀態(tài)評估將依據有關的國際功能分類 (the International Classification of Functioning, ICF)?？梢姡┌Y相關性疼痛的測評是與上述分類指標緊密聯系在一起的。

四、慢性癌癥相關性疼痛的分類

與ICD-10 相同，癌癥本身的代碼將收集在ICD-11 的專屬章節(jié)中（基礎模塊：1630407678），如有需要則可在此基礎上補充慢性癌癥相關性疼痛的診斷和代碼（基礎模塊：785363034）。如需查閱加入ICD-11 中慢性癌癥相關性疼痛的全部代碼信息，可參閱有關的補充資料 (http://links.lww.com/PAIN/A658)。該網址提供的信息包含ICD-11 的全部內容，并不斷更新和擴大，其相關子集，稱為“線性化的子集”，是為WHO 的實際診斷編碼準備的。WHO 每隔一定的時間就準備所謂的“凍結版本”，它們是特定時間點線性化子集的“快照”，旨在編碼持續(xù)開發(fā)過程中提供公共參考版本，ICD-11 的凍結版本已經于2018 年6 月18 日開始實施。ICD-11的另一個新特性是所謂的“多母級”，即將一個相同的概念歸入多個根目錄（所謂的“母代”）之中。例如，將神經病理性癌性疼痛既列為癌性疼痛，也列為神經病理性疼痛，以提高這一疼痛的系統清晰度。

1. 慢性癌癥相關性疼痛分類的總體框架

與癌癥有關的慢性疼痛主要來源于癌癥本身和用于對抗癌癥的治療方法。新分類反映了這一結構特點：慢性癌癥相關性疼痛的頂層分類即描述了這兩種來源的疼痛，并在下一級分類中分別列出了由這兩種原因引起的各類疼痛（見圖1）。

2. 慢性癌癥相關性疼痛分類中的診斷代碼

圖 1 慢性癌癥相關性疼痛分類的總體框架

慢性癌癥相關性疼痛 (Chronic cancer-related pain, CCRP) 是指由原發(fā)癌癥本身或腫瘤轉移所致的疼痛（慢性癌性疼痛）或癌癥治療引起的疼痛（慢性癌癥治療后疼痛）。這類疼痛需要和共病引起的疼痛相鑒別，因此必須仔細監(jiān)測癌癥幸存者的疼痛，而疼痛性質或強度的變化可能表明初始惡性腫瘤的復發(fā)。需要仔細的評估來鑒別是癌癥或其治療引起的疼痛還是共同疾病所致，而這些疼痛常常是共存的。例如肺癌胸部手術可導致術后疼痛，該手術部位的腫瘤復發(fā)會加劇這種疼痛。這種情況下，臨床醫(yī)師要鑒別導致疼痛的主要原因并由此優(yōu)化疼痛治療方案。慢性癌癥相關性疼痛的擬議分類提供的具體代碼涵蓋了這些方面?？偟脑\斷代碼“癌癥相關性疼痛”僅指與癌癥有關的疼痛，不需明確其病因（癌癥本身或其治療），這就允許癌癥相關疼痛綜合征 (Cancer-related pain syndrome) 編入其中，這類疼痛由不可分割的多因素所致，這一診斷有助于將這些病人和沒有慢性疼痛的癌癥病人相區(qū)分。

航空發(fā)動機裝配過程數據能夠映射為任務、物料、工藝、質量4個視圖上的對應信息，分別回答了“由誰在何時來執(zhí)行哪個任務”、“對哪些物料進行裝配”、“如何裝配”和“記錄哪些質量信息”的問題，4個視圖之間存在的邏輯關聯關系如圖2所示。

（1）慢性癌性疼痛 (Chronic cancer pain, CCP)：慢性癌性疼痛是指由原發(fā)癌癥本身或腫瘤轉移引起的疼痛。慢性癌性疼痛包括炎癥和神經病理性兩種機制，是組織對原發(fā)腫瘤或腫瘤轉移做出反應的一種直接效果，由腫瘤的擴張所引起的組織損傷和炎癥因子釋放所致。此外，癌癥還可以壓迫和破壞感覺神經，使組織失去神經支配，導致神經病變。癌性疼痛可被認為是一種傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛相混合的疼痛，但越來越多的證據表明：它還具有獨特的特征，應該被視為一種單獨的疼痛狀態(tài)。

癌性疼痛的時程特征可描述為持續(xù)性（背景性疼痛background pain）或間斷性（間歇性疼痛opisodic pain）。間歇性疼痛包括可預測（活動相關性疼痛）和不可預測的疼痛（自發(fā)疼痛）。間歇性疼痛可以是可預見的（突發(fā)性疼痛），例如因負重或活動（包括吞咽、排便、咳嗽或反復換藥）引起的疼痛加重，間歇性疼痛也可以是與運動或活動無關的不可預測的（自發(fā)性疼痛），例如與神經損傷有關的絞痛、刺痛。間歇性疼痛如與單次臨床操作相關（注射或活檢）則被視為急性疼痛，不包括在慢性癌性疼痛分類中。慢性癌痛分為4 類（包括3 種不同的病因）：內臟、骨骼、神經病理性源性癌性疼痛和其他慢性癌性疼痛。

慢性內臟癌性疼痛 (Chronic visceral cancer pain, CVCP)：慢性內臟癌性疼痛是指原發(fā)腫瘤和腫瘤轉移損傷了頭頸部或胸腹盆腔內的內臟器官所引起的慢性疼痛。例如肝轉移灶、胰腺腫瘤侵犯腹腔神經叢所致的疼痛，食管或肺腫瘤局部進展所致的胸骨后疼痛。慢性內臟性癌性疼痛通常定位不佳，可能出現牽涉痛（如肝轉移引起的肩峰疼痛被編碼為慢性內臟癌性疼痛）；疼痛的形成機制包括局部壓迫、擴張、炎癥和缺血等。疼痛可以是持續(xù)性的，也可以是間歇性的，特別是與器官擴張有關的疼痛。這類疼痛也同時列在慢性繼發(fā)性內臟痛這一根目錄之下。

慢性骨性癌性疼痛 (Chronic bone cancer pain, CBCP)：慢性骨性癌性疼痛是指由原發(fā)腫瘤和腫瘤轉移破壞或損傷骨骼引起的慢性疼痛，是最常見的慢性癌性疼痛類型。由于原發(fā)性骨腫瘤比較罕見，所以其他部位腫瘤轉移到骨骼所致的疼痛是最常見的慢性骨性癌性疼痛類型。例如結腸癌至股骨干的孤立性轉移灶、乳腺癌或前列腺癌的多發(fā)骨轉移灶、多發(fā)性骨髓瘤等。最常見的骨轉移部位是椎骨、骨盆、長骨和肋骨。癌癥骨轉移可顯著削弱骨骼的承受力，以至于不經意的移動、撞擊或跌倒都可能導致病理性骨折。

慢性神經病理性癌性疼痛 (Chronic neuropathic cancer pain, CNCP)：慢性神經病理性癌性疼痛是指由原發(fā)腫瘤和腫瘤轉移破壞或損傷外周或中樞神經系統引起的慢性疼痛。慢性外周性神經病理性癌性疼痛包括胸部原發(fā)或轉移性腫瘤破壞臂叢神經，或腹盆腔腫瘤損傷腰骶神經叢等。脊髓壓迫（癌癥骨轉移導致的椎體塌陷）可導致慢性中樞性神經病理性癌性疼痛。慢性神經病理性癌性疼痛的癥狀不同，疼痛通常與受累的神經分布范圍有關，其神經病理性機制與癌性疼痛的不良預后相關。正確識別神經病理性疼痛的機制很重要，是應用輔助鎮(zhèn)痛藥物的依據。

其他慢性癌性疼痛：此代碼適用于除內臟、神經病理性或骨骼起源以外的原發(fā)癌癥或腫瘤轉移引起的慢性疼痛，并且病因已知。例如，此代碼可用于由腫瘤浸潤軟組織引起的疼痛、T 細胞淋巴瘤引起的皮膚疼痛或癌癥淋巴結轉移引起的疼痛。如果病因不明，或疼痛是由原發(fā)癌癥或腫瘤轉移帶來的已知病因共同引起，則將適用根代碼“慢性癌性疼痛”。

（2）慢性癌癥治療后疼痛 (Chronic postcancer treatment pain, CPCTP)

癌癥藥物治療后的慢性疼痛 (Chronic postcancer medicine pain, CPCMP)：癌癥藥物治療后的慢性疼痛是指由任何抗癌藥物引起的慢性疼痛，包括全身化療、激素治療和生物治療等使用的藥物。最常見的抗癌藥物為全身化療藥物，給藥方式包括口服或靜脈注射。然而，經常使用的激素治療，例如抗雌激素（他莫昔芬 tamoxifen），抗雄激素（比卡魯胺 bicalutamide 和阿比特龍 abiraterone），芳香酶抑制劑（阿那曲唑 arimidex 和來曲唑 letrozole）和促黃體激素抑制劑（戈舍瑞林 goserelin），它們與各種不同的慢性疼痛綜合征相關。新的生物療法（如單克隆抗體和蛋白激酶抑制劑等）作為靶向治療的手段正越來越多地被應用。其他包括用于治療癌癥骨轉移的雙膦酸鹽，可能導致下頜骨壞死和疼痛，糖皮質激素導致股骨頭壞死和疼痛等。

慢性痛性化療后多發(fā)神經病變 (Chronic painful Chemotherapy-induced polyneuropathy, CIPN) 作為ICD-11的一個診斷類別。在接受激素治療的女性乳腺癌病人中，45%伴有慢性關節(jié)痛，表現為對稱性的關節(jié)疼痛，最常見的部位是手腕、雙手和膝蓋。這也是病人放棄治療的最常見原因。敘事性的病例報告提示一些新的生物療法可能與慢性疼痛綜合征（如慢性腹痛和肌肉骨骼痛）相關，但臨床經驗尚未充分確定其因果關系。

慢性痛性化療后神經病變（Chronic painful chemotherapy-induced neuropathy, CPCIN)：CPCIN 是指由于治療原發(fā)腫瘤或腫瘤轉移采用了口服或靜脈化療而引起的慢性周圍性神經病理性疼痛。引起周圍神經病變的常用化療藥物包括紫杉類（紫杉醇 paclitaxel 和多西紫杉醇 docetaxel）、鉑類（順鉑 cisplatin 和奧沙利鉑 oxaliplatin）、生物堿類（長春新堿 vincristine）、沙利度胺和蛋白酶體抑制劑（硼替佐米 bortezomib）。CPCIN 可以在第一次化療后就出現，但通常是劑量累積性的，60%的病人在化療或一些蛋白激酶抑制劑治療3 個月后出現，30%的病人在治療6 個月后甚至更長時間后出現。治療前就存在的神經病變是慢性痛性化療后神經病變發(fā)生的危險因素?？杀憩F在手和腳部，有時影響面部，還可從手腳延伸到手臂和小腿，病變區(qū)呈手套和襪套樣分布。疼痛通常為刺痛或燒灼樣，也可被描述為一種“放電樣感覺”。慢性痛性化療后神經病變也列在慢性痛性多發(fā)神經病變 (Chronic painful polyneuropathy) 的子目錄里。

慢性放射治療后疼痛 (Chronic postradiotherapy pain)：慢性放療后疼痛是指對原發(fā)腫瘤或腫瘤轉移進行放射治療時，照射野內神經、骨骼或軟組織的延遲性損害所致的慢性疼痛。慢性放療后疼痛很少見，但隨著癌癥長期生存率的提高，人們對該疼痛有了更多的認識。這類疼痛的發(fā)生可始于放療結束后幾個月內或數年后，發(fā)生的危險因素包括總治療劑量過大、每次放療劑量大以及聯合使用手術或化療治療。盡管總體發(fā)病率正在下降，但是依然有約 2% 的乳腺癌幸存者和高達 15% 的頭頸部癌癥幸存者經歷這種疼痛，診斷時須先排除癌癥復發(fā)引起的疼痛。慢性放療后疼痛最常見的形式是輻射引起的慢性神經病變，ICD-11 診斷分類中對此單獨進行了描述。這類疼痛的其他形式包括慢性骨盆疼痛 (chronic pelvic pain) 和慢性頭頸疼痛 (chronic head and neck pain)。慢性骨盆疼痛和腰部疼痛也可能是由不全骨折引起的。

輻射引起的慢性痛性神經病變 (Chronic painful radiation-induced neuropathy, CPRIN)：輻射引起的慢性痛性神經病變是指對原發(fā)腫瘤或腫瘤轉移進行放射治療時，照射野內神經系統的延遲性損害所致的慢性疼痛。它可能是由輻射引起的纖維化導致的神經壓迫引起的，但也可能由微血管缺血后的神經和血管直接損傷引起。通常在放療數年后發(fā)生，并通常是進行性且不可逆的。最常見的輻射引起的神經病變是臂叢神經病變，可能在乳腺癌或肺尖部癌的放射治療之后發(fā)生。然而，盆腔放療后的腰神經叢病變和頸椎放療后的脊髓軸向神經病變也有報道。慢性痛性多發(fā)神經病變分類下也包含了該類診斷。

慢性癌癥術后疼痛 (Chronic postcancer surgery pain, CPCSP)：許多癌癥的一線治療方法是手術切除腫瘤或腫瘤轉移灶。手術相關的慢性疼痛都是相同的，無論手術是與癌癥有關還是與某些其他情況有關。因此，慢性癌癥術后疼痛將與其他術后慢性疼痛一起編碼，其編碼的位置取決于手術后疼痛的類型。這類疼痛還包括活檢或胸腹腔置管引流術后的慢性疼痛。

慢性癌癥術后疼痛在乳腺癌術后（乳房切除術后疼痛）或肺癌術后（開胸后疼痛）尤為常見，但不僅限于此，可繼發(fā)于任何癌癥手術或有創(chuàng)操作（如組織活檢或胸引流管插入）。據報道在切除乳房的女性中，術后9 個月出現持續(xù)性疼痛為63%，其中有25%為中到重度疼痛。肺癌開胸術后3 年內有33%的病人發(fā)生疼痛，其中中到重度疼痛占11%～18%。術后疼痛的主要機制可能是神經受損，但并不僅限于此。

其他慢性癌癥治療后疼痛：此編碼適于因癌癥治療而引起的慢性疼痛，這些疼痛與癌癥的藥物治療、放療或外科手術無關，且病因不明。目前，僅有很少的癌癥治療能滿足這一標準，例如食道或直腸支架置入后的疼痛。如果疼痛的病因不明，或為已知的多種癌癥治療共同參與所致，則這類疼痛就應該分在根目錄“慢性癌癥治療后疼痛”之下。

五、討論

將慢性癌癥相關性疼痛作為慢性繼發(fā)性疼痛綜合征 (Chronic secondary pain syndromes) 進行編碼，目的是為潛在的腫瘤性疾病所致的疼痛提供另一共同診斷。盡管這類疼痛被認為是一種癥狀，但其本身就需要治療。對于即將結束生命的晚期癌癥病人，需由姑息治療專家指導疼痛治療。對于罹患癌癥的病人和癌癥幸存者來說，其慢性疼痛的治療需由疼痛專家指導，鑒于這些病人鎮(zhèn)痛治療的持續(xù)時間可能會超過腫瘤原發(fā)病的治療時間，因此，慢性癌癥治療后疼痛的代碼有可能成為這些病人的主導代碼。在試驗性的分類測試中，慢性癌癥相關性疼痛代碼的加入受到了非常強烈的歡迎。

六、總結和結論

ICD-11 版本中增加了癌癥相關性疼痛，這一獨特的分類將帶來很多好處，將會激發(fā)針對這一疼痛綜合征的預防、研究和治療，包括多模式鎮(zhèn)痛和行為干預等，并進一步促進癌癥相關性疼痛的標準化評估。對病人而言，將有助于他們獲得更好的鎮(zhèn)痛治療機會。分類的改進工作將依據后續(xù)流行病學、轉化醫(yī)學和臨床研究的新數據進行。